BEVUE MÉDICALE DE L'EST

ne laisse pas s’écouler le contenu gastrique par la fistule créée, car il en résulte une irritation^ même une auto-digestion des bords de la plaie, par le liquide gastrique plus ou moins altéré, et une alimentation insuffisante du malade. Pour éviter ce grave inconvénient, véritable complication de la gastrostomie, il n’est pas de procédé qui n’ait été inventé. Je ne veux pas les discuter ici, d’autant plus que beaucoup d’entre eux ne sont pas entrés dans la pratique courante, je ne pourrais d’ailleurs qu’en copier la description dans le magistral traité que MM. Terrier et Hartmann ont publié tout récemment (1); e veux seulement, à propos de deux malades, opérés dans le service de M. le professeur Gross, l’un par le procédé classique, l’autre par le procédé de Fontan, insister sur les propositions suivantes :

1° Qu’aucun procédé n’est infaillible; 2° Que la continence ne dépend pas seulement du procédé employé; 3° Que les procédés les plus simples sont souvent ceux qui donnent les meilleurs résultats; 4° Qu’il faut opérer en un seul temps; 5° Qu’il est important de faire, après l’opération, l’antisepsie de la cavité buccale.

1° Aucun procédé n'est infaillible . — Témoin les récentes discussions de la Société de Chirurgie (séance du 26 avril 1899), les discussions déjà plus anciennes de la même Société (2) où chaque opérateur cite des malades à estomac continent opérés par les procédés les plus divers.

Depuis la première gastrostomie faite sur l’homme, par Sédillot, à Strasbourg, le 13 novembre 1849, jusqu’à l’ère chirurgicale moderne, les procédés ont varié à l’infini : parmi ces procédés, lesquels convient-il d’adopter.

M. le Professeur Berger, puis M. le professeur Terrier et surtout ses élèves Delagenière et Hartmann, ont décrit un procédé devenu vite classique, datant de 1890-91, et employé avec de légères modifications parla majorité des chirurgiens. Dans ce procédé, nommé procédé Terrier (3), la

(1) Terrier et Hartmann. — Chirurgie de l’estomac. 1899.

(2) Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie. 4898. — Séance du 27 avril.

(3) F. Terrier et Delagenière. — Revue de Chirurgie. 1890, p. 198 et F. Terrier et Louis. Revue de Chirurgie. 1891. p. 308.

suture de la muqueuse gastrique à la peau évite la formation d’un orifice rétractile. L’ouverture doit être aussi petite que possible, faite avec la pointe du bistouri ou du thermocautère, juste suffisante pour admettre une sonde Nélaton, numéro 20 ou 22. Au début M. Terrier mettait une petite sonde à demeure dans la plaie, mais l’ouverture s’agrandissait, et l’on avait tous les inconvénients résultant de l’écoulement du suc gastrique sur la peau. En partant du principe que la sonde ne pouvait qu’amener la dilatation progressive de la fistule, M. Hartmann eut l’idée de supprimer toute sonde à demeure, tout obturateur, et de n’introduire la sonde qu’au moment des repas. Le résultat fut excellent (1).

La formation d’un canal muqueux dont les plis sont adossés, suffit donc pour assurer la continence du contenu gastrique. Ce procédé, classique aujourd’hui, est parfois simplifié par la suppression de la suture de la muqueuse stomacale à la peau.

Parfois cependant, la continence n était pas parfaite dans le procédé de MM. Terrier et Hartmann.

Aussi a-Lon cherché d’autres moyens pour assurer cette continence ; une série des procédés ont été décrits, tous ingénieux, mais plus longs et plus difficiles, et qui n’ont pas donné mieux que le procédé Terrier et que le procédé simple. Dans ces divers procédés, on cherche, ou à former un sphincter autour de la fistule, ou à la transformer en un véritable canal pseudo-œsophagien, ou à créer une valvule obturatrice naturelle.

Les essais de formation de sphincter ont presque toujours consisté à attirer l’estomac à travers le muscle grand droit (Yon Hacker, Girard, Hartmann.) ou encore à tordre l’estomac attiré en dehors (Ullmann). - — La formation d’un canal intermédiaire, entre l’estomac et l’extérieur, se fait aux dépens de l’estomac. Grâce à une disposition spéciale des bords de l’orifice on a réussi à créer une sorte de valvule saillante dans l’estomac, et devant empêcher tout liquide de sortir.

A cette dernière classe, appartient un des procédés les

(1) Hartmann. — Bulletin de la Société anatomique. 1891, p. H7.