SUR

Dès les premières applications de la lithotritie , « dont la découverte suffirait pour illustrer un siècle (1) » , le plus grand nombre des chirurgiens regarda cette opération , sinon comme impossible dans la suite , du moins comme très-difficile chez l’enfant : tel fut aussi le sens dans lequel fut rédigé le rapport fait à l’Institut en 1824. Aussi aucune tentative ne fut d’abord faite dans ce but. Mais il était réservé aux inventeurs de cette méthode d’en étendre les limites. Déjà, en 1827, M. Civiale avait pratiqué à l’hôpital de perfectionnement , avec beaucoup de bonheur , la lithotritie chez un enfant de sept ans, porteur d’une grosse pierre. Quelques années plus tard , de nouvelles observations furent communiquées à l’Académie de médecine par M. Ségalas. En 1835, M. Leroy envoya à cette même Société une note dans laquelle étaient relatées cinq observations de litho-

(i) M. Estor. — Ouverture du cours de médecine opératoire, 46 nov. 1849.

tritie chez des enfants. Le rapport de M. Velpeau donna lieu à une discussion assez vive , qui prouva que les enfants pouvaient profiter des avantages de la lithotritie. Depuis lors , des opérations ont été faites dans les principaux hôpitaux de la capitale et des provinces , et des chirurgiens (Amussat, Delmas, etc.), qui d’abord avaient rejeté le broiement, ont obtenu des succès qui ont dépassé leurs espérances. Enfin , en 1847, un nouveau rapport de M. Roux renouvela la discussion , dont le résultat a été la démonstration des avantages de la nouvelle méthode chez les enfants.

Sans chercher à déterminer les cas où la lithotritie est applicable, d’après tous les chirurgiens , mais que l’on verra plus loin être nettement précisés par M. Guersant, nous tâcherons de découvrir les principales indications et contre-indications de la nouvelle méthode, les limites de son application, d’apprécier la valeur des obstacles , des accidents, etc., qui peuvent en faire craindre l’emploi , et de voir si plus souvent elle ne devrait pas être préférée à la taille. — * Pour atteindre ce but , une exposition rapide des différences anatomiques que présentent les organes génito-urinaires dans l’enfance, nous paraît d’abord nécessaire; car, dit M. Baudens (1), « il est évident que le chirurgien qui n’a pas fait une étude approfondie des organes génito-urinaires considérés aux points de vue anatomique , physiologique et chirurgical , ne saurait sans témérité armer sa main d’un litholabe. » Puis , nous examinerons avec quelques détails les difficultés apportées à la nouvelle méthode par certaines dispositions physiologiques (diamètre du canal, etc. ), certains états pathologiques (irritabilité et sensibilité excessives de l’urètre, catarrhe de la vessie , etc.) des organes génito-urinaires, l’état des calculs , l’âge des malades. Enfin, nous analyserons avec soin les résultats comparatifs des deux méthodes.

Ce travail est difficile et bien au-dessus de nos forces. Aussi devronsnous mettre à profit les notes que nous avons recueillies aux leçons de feu le professeur Serre et de M. le professeur Bouisson , et tâcher de tirer parti des quelques cas afférents à notre sujet , que nous avons observés pendant

(1) Gaz. des hôpit., 6 août 1840, pag. 366.

le temps que nous avons suivi la visite des hôpitaux. Nous emprunterons aux idées émises à ce sujet par MM. Amussat, Lisfranc, Ségalas, Leroy, Civiale , Roux, etc. — Nous prions nos Juges de nous tenir compte de nos efforts, et de nous permettre de compter sur leur bienveillance.

Quoique à la naissance toutes les parties constituantes de l’appareil urinaire existent et diffèrent généralement peu de ce qu’elles sont à une époque beaucoup plus reculée, on y remarque cependant certaines métamorphoses anatomiques qui méritent d’être signalées. Leur étude est très-importante dans le sujet qui fait l’objet de notre Travail ; les déductions que nous pourrons tirer de cet examen nous serviront à appuyer et même à motiver la conduite du praticien dans certaines circonstances.

Dans les premiers temps de la vie , la vessie est cylindroïde , allongée de bas en haut , presque à l’instar d’un intestin , et se continue avec le canal de l’urètre sans ligne de démarcation ; cet allongement constitue une espèce de réminiscence de sa continuité par une gradation insensible avec le canal de l’ouraque (1). A mesure que l’enfant approche de la naissance , la forme de la vessie se modifie ; elle se rapproche de plus en plus de la forme arrondie qu’elle a chez l’adulte.

Chez l’enfant, la cavité pelvienne étant proportionnellement plus petite et la vessie plus volumineuse , celle-ci n’aurait pu y être logée sans gêner le développement des organes voisins. Aussi est-elle située à deux pouces environ plus haut; elle s’élève au-dessus de la symphyse pubienne, de sorte qu’elle se trouve en grande partie hors de la cavité pelvienne. A trois ans, elle est encore à deux pouces, et à douze ans à un pouce et demi au-dessus de la symphyse; à seize ans, elle la dépasse même encore un peu. Plus tard , elle descend de plus en plus dans le bassin , à tel point que chez le vieillard elle ne s’élève pas beaucoup au-dessus de la symphyse dans l’état de replétion.

(I) Encyclopédie anatomique, vol. VI, pag. 523.

La position élevée de la vessie, sa plus grande capacité , nous font comprendre comment, dans l’état de réplétion , elle vient faire une saillie très-apparente à la région hypogastrique. Portai a attiré l’attention des chirurgiens sur cette particularité, et il a cherché à démontrer que la taille hypogastrique mériterait la préférence chez les sujets jeunes. La vessie, en effet, se trouve plus directement en rapport avec les parois abdominales; le péritoine est refoulé beaucoup plus haut, et sa lésion en est moins à redouter. Il fait observer encore , à l’appui de sa manière de voir, que chez eux la vessie se trouve proportionnellement plus éloignée du périnée (1).

Chez l’adulte, le trigône vésical et le bas-fond de la vessie sont ordinairement sur un plan inférieur à celui qu’occupe le commencement du canal urétral. Chez les enfants, le bas-fond, qui du reste disparaît aussi par l’accumulation des matières fécales (2), n’existe pas; mais, lorsque la vessie commence à descendre dans le petit bassin , il devient plus large et descend davantage : le col se trouve , non au-devant , mais au-dessous.

Le péritoine recouvre chez l’enfant la vessie dans une moins grande étendue en avant et dans une plus grande étendue en arrière. — En avant, le réservoir urinaire s’étendant beaucoup plus haut et le péritoine ne recouvrant que la face postérieure , sa partie antérieure se trouve en dehors de la membrane péritonéale, qui ne forme pas, comme chez l’adulte , ce cul-de-sac qui descend assez bas , alors même que la vessie est distendue. Par contre, à la partie postérieure, elle descend quelquefois jusques au-dessous de la prostate (M. Malgaignejet de l’urètre (M. Blandin). Il n’y aurait donc pas de cloison recto-vésicale? — Cette double disposition , qui persiste jusqu’à la puberté à un degré plus ou moins élevé , quelquefois au-delà, est une circonstance défavorable à la taille périnéale.

Chez l’enfant, la vessie est plus contractile et beaucoup plus irritable.

(1) Blandin, Anatomie chirurgicale.

(2) Velpeau, Anatomie chirurgicale, vol. II, pag. 316. — Bourgery, Médecine opératoire, pag. 491.

De là, la difficulté défaire retenir les injections émollientes pour pratiquer la lithotritie , la nécessité où se sont trouvés quelques chirurgiens de manœuvrer presque à sec; par là, sont expliqués cette susceptibilité, ces douleurs fréquentes, ces accidents inflammatoires, nerveux, qu’on a à redouter. — Mais ces inconvénients seront généralement prévenus en manœuvrant et en agissant avec beaucoup de délicatesse.

La prostate est plus arrondie , et proportion gardée , plus petite que chez l’adulte, et surtout chez le vieillard. — Elle a une position verticale (1), elle est élevée; tandis que chez le vieillard elle est horizontale et n’est jamais recouverte par le péritoine, comme il lui arrive de l’être chez l’enfant, ce qui entraîne l’absence de la cloison recto-vésicale, comme nous l’avons dit. — On a prétendu qu’elle est beaucoup plus dilatable que chez l’adulte : il ne faut pas croire cependant , dit M. Blandin, que cette différence soit très-grande. En effet, Deschamps, cité par M. Malgaigne, a essayé de la dilater sans incision préalable avec le gorgeret et le petit doigt, puis avec le doigt indicateur et une petite tenette. Quoiqu’il eût pris toutes les précautions imaginables , le col de la vessie était déchiré de la largeur de trois à quatre lignes , et la pointe de la prostate également déchirée.

La portion prostatique du canal de l’urètre, comme le col vésical, est plus élevée que chez l’adulte, attendu que la vessie , plus rapprochée de l’ombilic , tend à l’entraîner derrière les pubis.

Le sphyncter de la vessie est plus faible , le col est beaucoup plus extensible, üomme la portion membraneuse du canal. Pour s’en assurer, dit M. Baudens (2), il suffit d’y engager l’extrémité du doigt. — De là, l’engagement des calculs en très-grand nombre , inconvénient assez commun chez les enfants, puisque M. Leroy l’a rencontré une fois sur quatre (3).

Le bulbe de l’urètre , formé par une masse de tissu spongieux et érectile qui est continue avec la partie antérieure de ce canal , manque presque

(t) Encyclopédie anatomique. — Velpeau, Anatomie chirurgicale.

(2) Gazette des hôpit , 1840, pag. 42.

(5) Bourgery, Médecine opératoire.

complètement chez l’enfant, ou il n’est que rudimentaire; il est situé beaucoup plus en avant de l’anus , puisqu’il est à une distance de 8 à 10 lignes.

La vessie étant donc plus élevée, ainsi que la racine de l’urètre, la courbure du canal sera plus prononcée que chez l’adulte; il en résulte qu’une sonde à courbure plus marquée et plus courte que dans les cas ordinaires, rendra le cathétérisme plus facile.

La portion spongieuse de l’urètre, quoique moins extensible que les portions prostatique et membraneuse, l’est encore beaucoup plus qu’on ne le croyait d’abord. — En effet, on a pu introduire avec facilité des instruments qu’on dirait beaucoup trop volumineux, et des fragments assez volumineux ont pu être expulsés sans trop de difficultés. — Nous noterons la particularité suivante , qui nous en rendra raison en partie. — Chez l’enfant qui a en premier lieu la verge moins relevée , le tissu spongieux étant peu développé et n’ayant jamais été gorgé de sang , comme chez l’adulte, par des érections plus ou moins répétées, ne se laisse pas aussi facilement déprimer vers le bulbe; la muqueuse du canal n’a pas non plus été soumise à un allongement qui, dans l’état de flaccidité , est suivi de la formation de rides transversales: d’où la formation de lacunes, qui peuvent arrêter le bec de la sonde. — Le canal n’a pas été encore exposé à une série d’actes pathologiques qu’on remarque chez l’adulte. Chez lui, au contraire , la paroi inférieure du canal est tellement lisse, que jusqu’à l’âge de douze à quinze ans on ne sent pas, pour ainsi dire, d’arrêt dans toute sa longueur (1); ce qui fera que l’introduction des instruments sera plus facile, comme l’expulsion des fragments.

Mais le point le plus rétréci du canal est l’ouverture extérieure ; celte étroitesse s’oppose souvent à l’introduction des sondes, et nécessite quelquefois une petite opération , qui ne présente pas le moindre inconvénient.

Avant la puberté, le prépuce recouvre généralement le gland; il est étroit et très-long. Son ouverture est alors quelquefois si petite , qu’elle permet à peine la sortie des urines ; d’où il arrive que le prépuce finit,

(t) Bourgery, Médecine opératoire , pag. 192.

chez certains enfants, par se transformer en une petite poche, dans laquelle ce liquide s’accumule (i).

Si cet état se présentait chez un enfant que l’on ne voudrait même que sonder, l’opération du phymosis naturel serait d’abord nécessaire; celle opération est très-simple, et nous verrons qu’un cas de cette nature s’est présenté à M. le professeur Dubrueil.

§ I. — Diamètre du canal de V urètre.

«Parmi les obstacles réels ou supposés, celui qui frappa le plus les esprits fut la disproportion qu’on croyait remarquer entre le volume des instruments et le diamètre normal de l’urètre. J’ai vu une foule de chirurgiens éclairés et consciencieux me soutenir avec un sérieux remarquable , qu’un instrument de trois lignes de diamètre (volume ordinaire de ceux dont je me sers) ne pourrait pas pénétrer dans l’urètre de la plupart des

hommes; . mais je leur faisais voir le volume des sondes dont je me

sers habituellement (2). »

Il était tout naturel, qu’après avoir conçu de pareilles idées sur la lithotritie en général, la plus grande partie des chirurgiens considérât la nouvelle méthode comme tout-à-fait impossible chez l’enfant , dont le canal de l’urètre est beaucoup plus étroit. Mais les déductions de la théorie, non confirmées par l’expérience, ne peuvent diriger le praticien et doivent être rejetées au lit du malade ; c’est ce qui est arrivé pour la disposition dont nous parlons. M. Civiale, après avoir pratiqué cette opération chez des adultes qui se trouvaient dans des conditions très-défavorables, à cause de l’étroitesse du canal (3), reconnut bientôt que cet inconvénient ne saurait avoir toute la portée qu’on lui avait attribuée. La tentative heu-

(1) Velpeau, Anatomie chirurgicale, vol. II.

(2) M. Civiale, Traité pratique et historique.

(5) M. Civiale, Parallèle entre la taille et la lithotritie.

creuse faite par lui en 1827, à l’hôpital de perfectionnement, vint à l’appui de cette manière de voir; les succès obtenus plus tard par MM. Ségalas , Leroy , Amussat , prouvèrent combien on pouvait espérer des progrès de l’art.

En examinant la question avec soin, nous voyons que , par suite de cette disposition anatomique, l’application de la lithotritie pourra présenter des difficultés dans le premier temps de l’opération , des inconvénients dans le second et des accidents possibles dans le résultat. Les difficultés du premier temps existent dans l’introduction des instruments, à cause du diamètre du canal et de sa plus grande courbure ; les inconvénients dans le second temps tiennent à la nécessité où l’on sera , dit-on , d’employer des instruments trop faibles; enfin, les accidents possibles dans le résultat de l’opération seront occasionnés par le passage difficile de fragments à travers le canal. — Mais entrons dans quelques détails .

Nous avons dit que l’ouverture extérieure de l’urètre était plus petite que les autres parties de ce canal : et c’est précisément lorsque l’on essaie d’introduire l’instrument que l’on éprouve de la difficulté ; mais dès que cette partie est franchie, on ne trouve plus d’obstacle, et l’instrument s’avauce de lui-même. Or, il est très-aisé de faciliter l’introduction de l’instrument, par un léger débridement , au moyen d’un bistouri boulonné. Cette petite opération, qui est très-simple , ne fait courir aucun danger au malade. Nous avous vu M. Bouisson y avoir recours chez un enfant de trois ans et demi, en mai 1849: ce moven a rendu la lithotritie trèsfacile; nous verrons encore plus loin l’utilité de ce débridement.

La plus grande courbure du canal a été regardée par M. Leroy comme une circonstance si défavorable , qu’il l’a signalée comme une contre-indication. Mais nous ferons observer : 1° que les obstacles qu’on rencontre chez l’adulte ou le vieillard , dans la cas de barrière urétro-vésicale , d’engorgement de la prostate , entraînent des difficultés bien plus grandes , et cependant ces complications ne sont pas toujours des contre-indications ; 2« qu’il sera facile d’y remédier, en se servant d’un instrument à courbure plus marquée. Nons conviendrons qu’avec l’instrument droit de M. Civiale ( et c’est celui dont on se servait lorsque M. Leroy a signalé ce fait), l’intro-

duction exige beaucoup de soins, et présente quelques difficultés, quoique M. Civiale dise l'introduire facilement (1). Mais nous ne pouvons raccorder, si on se sert de celui de M. Heurteloup ; car, si la courbure du canal est plus grande, elle est aussi plus brusque et n’a pas une grande étendue: or, dans ce dernier instrument, la courbure est un peu brusque, peu étendue et parfaitement en rapport avec la nature des difficultés à vaincre.

L’étroitesse du canal ne s’opposera pas à la progression de l’instrument , puisque nous avons dit qu’elle avait lieu facilement dès qu’il avait franchi le méat urinaire ; mais elle nécessitera l’emploi d’instruments d’un trop petit diamètre , qui n’auront pas assez de force et de résistance pour vaincre la dureté du calcul (2). D’abord, cette objection ne saurait avoir la même portée pour tous les instruments. — Veut-on parler de l’instrument droit à trois branches de M. Civiale? Si l’on avait affaire à un calcul un peu dur et volumineux , il aura en effet peu de force, et il pourra facilement se briser : il en existe plusieurs exemples dans la science, entre autres celui qui fait le sujet de la quatrième observation de M. Leroy (3). — L’instrument à deux branches ne présente pas les mêmes dangers; sa résistance est bien supérieure, à cause de la réduction à deux du nombre des branches et de son mode d’action. Nous savons bien qu’il a cédé , même entre les mains de M. Heurteloup (4); mais il opérait un adulte avec un instrument tout-à-fait imparfait à cette époque , et nous ignorons s’il existe dans la science quelques cas de celte nature observés chez des enfants. Cet instrument possède, d’ailleurs, une force bien plus grande encore que celle qu’on lui suppose. En effet, vers le mois de mai 1849, M. Bouisson a mis à l’épreuve un instrument N° 0 , fabriqué par M. Bourdeaux : il a pu briser avec assez de facilité des morceaux de porcelaine très-durs, avec une intégrité parfaite de l’instrument. Nous l’avons vu encore, dans une séance de lithotritie chez un enfant, être obligé de développer toute sa force, à deux ou trois reprises, soit avec le pignon, soit par la pression

- — . - . .. ..... — —ai.

(4) Traité pratique et historique.

(2) Rapport de M. Velpeau à l’Académie de médecine, 4855.

(5) Note à l’Académie de médecine.

(4) Voir ses Lettres sur la lithotritie.

directe, pour obtenir le broiement du calcul: l’instrument conserva toujours une intégrité égale dans toutes ses parties. — La cinquième observation de M. Ségalas nous présente un cas très-remarquable et trèsconcluant, qui complétera et confirmera pleinement les idées que nous avons émises. Voici comment il s’exprime: « L’observation du cinquième enfant est remarquable par la petitesse du brise-pierre dont j’ai fait usage, par la grosseur relative du calcul broyé, et surtout par sa dureté et sa composition : c’était de l’oxalate de chaux presque pur. Dans la première séance, ayant reconnu treize lignes de diamètre à la pierre et y trouvant de la résistance , je voulais substituer au brise-pierre que j’avais introduit, et qui avait à peine deux lignes de largeur et une ligne et demie d’épaisseur, un brise-pierre un peu plus gros; cela me fut impossible, le méat urinaire étant trop étroit : il fallut revenir au premier instrument. Je l’appliquai de nouveau; mais, la pierre résistant toujours, je craignis de le forcer, et je le retirai encore. Ensuite, après avoir constaté qu’il conservait son intégrité et sa forme, je le portai une troisième fois sur le corps étranger , et mettant en œuvre la pression et la percussion , j’obtins une première division. Quant aux fragments, ils furent broyés sans difficulté , et la santé de l’enfant a été complètement rétablie (1). »

Il suffira donc , en général , pour éviter tout danger sous ce rapport , de bien choisir son instrument et de le mettre à l’épreuve , soit en opérant sur le cadavre, soit surtout en lui faisant briser des morceaux de porcelaine : c’est un soin qu’on ne doit pas négliger, comme le recommandait souvent M. Serre dans ses leçons orales.

Chez les enfants, à la suite do la Htholritie, la vessie plus contractile chasse avec force les fragments dans le canal excréteur, où ils s’arrêtent plus fréquemment que chez les vieillards et les adultes , de manière à donner beaucoup d’inquiétude (2). Cetle circonstance doit , d’après M. Guersant (3), comme d’après M. Velpeau, être mise au nombre de

(1) Note lue à l’Académie de médecine en i834. — Gazette des hôpitaux, 1834*

(2) Rapport de M. Velpeau. — Gaz. méd., 1835.

(5) Gazette des hôpit., 1840, pag. 595.

celles qui contre-indiquent la litholri lie dans l’enfance , toutes les fois cependant que le calcul, par suite de son peu de friabilité et de son volume, ne laissera pas espérer sa prompte destruction. — Nous devons établir quelques distinctions: les calculs peuvent s’accumuler dans la région prostatique du canal de l’urètre , s’arrêter dans la portion membraneuse et spongieuse , ou enfin , dans la fosse naviculaire , où leur progression ne peut plus avoir lieu.

L’engagement des calculs dans la portion prostatique est à peu près inévitable, et il n’est pas facile de remédier à cet accident (1). M. Ségalas dit que , chez plusieurs des enfants qu’il a traités par la lithotritie , l’opération a présenté beaucoup de dangers à cause de l’étroitesse de la partie antérieure de l’urètre et de la dilatabilité comparativement très-grande de sa partie profonde (2): c’est l’inconvénient le plus sérieux, d’après MM. Civiale (3), Bourgery (4), Bégin (5), Bouisson (6), etc.

Tout en reconnaissant la gravité possible des accidents qui peuvent accompagner la sortie des fragments , un certain nombre de chirurgiens ont cependant cru que l’on en avait exagéré la fréquence et les dangers (Bourgery); car, si l’expulsion des débris est difficile, c’est que leur nombre ou leur volume est trop considérable : il suffirait donc de les faire petits et peu nombreux. Il est vrai que cela n’est pas toujours facile ; mais on pourra le plus souvent y réussir. — De là, la nécessité pour le chirurgien de ne faire que de courtes séances, et de s’attacher à briser de plus en plus les fragments détachés du calcul.

Lorsque l’accumulation des débris s’est faite au col de la vessie , et que par des moyens adjuvants on ne peut amener leur sortie au-dehors, ne pourrait-on pas les repousser dans la vessie? S’ils causent une irritation trop grande, des tentatives devront être dirigées dans ce but, comme le

(1) Dictionnaire en 30 volumes , article Lithotritie par M. Marjolin.

(2) M. Ségalas à l’Académie de médecine, 14 septembre 1847.

(3) Traité pratique, etc.

(4) Médecine opératoire , pag. 232.

(3) Chirurgie et médecine opératoires, vol. I, 2m* édit.

(6) Clinique du 29 janvier 1830.

recommandaient M. Serre et M. Bouisson (l)f et dès qu’on aura réussi à les faire rentrer, on fera une nouvelle séance de lithotritie. Du reste, cet inconvénient n’est pas tout-à-fait particulier à l’enfance ; on le rencontre aussi quelquefois chez l’adulte: nous l’avons vu survenir chez un maladê porteur d’une pierre très-volumineuse et très-dure , dont il fut débarrassé par M. Serre en vingt séances, pendant le semestre d’hiver de 1847. Ce célèbre chirurgien, ayant réussi à faire rentrer les fragments, soumit immédiatement le malade à une nouvelle séance, et il survint un grand soulagement.

Les portions membraneuse et spongieuse sont aussi très-dilatables à cet âge : il arrive assez souvent que des fragments s’arrêtent dans ces parties; leur présence a pu même quelquefois permettre le passage d’une sonde et son arrivée dans la vessie , comme nous l’avons vu une fois chez un enfant opéré par M. Serre. En général cependant, leur expulsion se fait naturellement ou par les secours de l’art, et assez rarement on est obligé d’en venir à l’opération de la boutonnière. Les trois enfants que nous avons vu opérer par la lithotritie ont peu souffert, et ont pu, au moins deux d’entre eux, se promener le reste de la journée.

D’autres fois, enfin, les calculs s’arrêtent dans la fosse naviculaire et leur expulsion ne peut avoir lieu ; il sera utile quelquefois pour prévenir cet arrêt, et toujours quand la progression du calcul ne peut plus se faire, de débrider le méat urinaire. C’est même une précaution, dit M. Civiale, qu’il ne faut pas négliger (2); car elle préserve de graves accidents, et des chirurgiens , qui n’en avaient pas d’abord compris l’utilité, y ont eu recours et s’en sont bien trouvés , cette opération étant d’ailleurs suivie d’un grand soulagement pour le malade , comme on le verra dans les deux faits suivants empruntés à M Bonafos (3).

Au mois d’août 1848, on présentait à M. le professeur Dubrueil un enfant de 4 ans, d’un tempérament lymphatique , d’une constitution débile

(4) Clinique du 29 janvier 4850.

(2) Traité pratique et théorique.

(5) Thèse de M. Bonafos. — Montpellier, 4848.

et offrant tous les signes d’une vive souffrance : la sonde, introduite, transmet la sensation d’un calcul placé au col de la vessie. Avant de se déterminer à une opération quelconque , M. Dubrueil voulut observer quelques jours son malade. Le surlendemain, l’enfant lui était apporté de nouveau, en proie à des souffrances horribles ; il se livrait à des mouvements convulsifs et à des contorsions effrayantes ; la verge était tuméfiée, et il existait un phymosis énorme. — M. Dubrueil, malgré les cris du malade, examine avec soin le canal, et n’est pas peu surpris de sentir un corps arrondi derrière la fosse naviculaire. Aussitôt il propose à la mère de délivrer son fils ; elle y consent avec joie. L’opération du phymosis est faite, le méat débridé; le corps étranger retiré n’était autre chose que le calcul , qui avait ainsi traversé tout le canal : sa forme était celle d’un grain de café assez volumineux.

M. Bouisson a pratiqué aussi le débridementsur un enfant de 7 ans, chez lequel il ne fallut pas moins de seize à dix-sept séances pour détruire un calcul assez volumineux et assez dur , qui existait depuis trois ans. Les fragments, sortis à travers le canal de l’urètre de cet enfant, sont d’une grosseur assez remarquable ; l’un d’eux, que nous avons vu , est arrondi , aplati et d’une dimension de 7 millimètres de diamètre : il n’a pas fallu plus de deux ou trois heures pour son élimination spontanée. Le jeune sujet, loin de souffrir davantage aux dernières séances, oubliait presque aussitôt l’impression produite par le manuel opératoire, et se livrait le reste de la journée à ses jeux habituels.

Il est des cas où des calculs, après avoir été formés, soit dans les reins, et être descendus dans la vessie, soit même dans la vessie , s’engagent ensuite dans le canal : M. Guersant en a observé huit exemples. Ces faits, nous ne pouvons que les mentionner, attendu qu’ils ne sont pas la faute de l’emploi de la nouvelle méthode, et que , si une opération devient nécessaire parce que le calcul ne s’engage pas , ils rentrent dans les cas les plus simples de la lithotritie (1).

(4) Poir, pour plus détails , Gaz. des hôpitaux, 11 janvier 1849.

Irritabilité et sensibilité ex essives du canal de Vurètre. — «L’introduction des instruments, les recherches, impriment souvent à l’économie un trouble dont il n’est pas toujours facile de suspendre le mécanisme. Il faut bien se défendre de regarder cette opération comme tout-à-fait innocente , pratiquée sur l’homme même le plus sain et le mieux disposé (1). » Ces propositions , émises en 1827, époque où elles pouvaient être très-justes , reproduites en 1835 par M. Velpeau (2), nous paraissent exagérées. En effet, nous reconnaissons parfaitement que les recherches pourraient souvent imprimer un trouble à l’économie, si on pratiquait encore aujourd’hui l’opération comme on le faisait dans l’enfance de la nouvelle méthode , alors que l’on faisait de si longues séances, que l’on se servait d’instruments qui souvent dans leur extraction meurtrissaient les parois du canal ; mais tous ceux qui ont bien étudié le manuel opératoire , qui ont vu exécuter l’opération avec toutes les précautions et la délicatesse désirables , ont pu se convaincre combien ces accidents sont rares : quand ils surviennent, nous ne craignons pas d’avancer qu’ils trouveront très-souvent leur raison d’être dans une lésion qui n’aura pas été reconnue, dans une susceptibilité particulière, qui seules peuvent nous expliquer ces mêmes accidents, la conséquence quelquefois même d’un simple cathétérisme.

Cette irritabilité et cette sensibilité excessives peuvent donc exister sans lésion organique ou avec lésion organique appréciable. Dans le premier cas, nous savons que chez l’adulte elles peuvent être combattues avantageusement, et nous ne voyons pas que, si l’on peut espérer d’obtenir le même résultat chez l’enfant, la lithotritie ne puisse pas être employée. Mais si elles sont symptomatiques de lésions organiques des organes génito-urinaires, comme la manœuvre pourrait devenir excessivement dou-

(1) M. Heurteloup, Lettre à l’Académie des sciences, 1827.

(2) Gaz. méd. , 1855 , p. 55.

Ioureuse el même impossible , que l’introduction même des instruments pourrait occasionner des accidents fâcheux ou qui se prolongeraient longtemps , oous pensons qu’après une première tentative on devra recourir à la taille. — Ces diverses circonstances ont suffi pour motiver l’opération de la taille chez l’enfant qui fait le sujet de l’observation suivante.

N. . . . , âgé de 10 ans , d’un tempérament lymphatique , de faible constitution , est entré à l’hôpital Saint-Eloi le 24 novombre 1848. — Cet enfanta été souffrant depuis sa naissance, pour ainsi dire , jusqu’au moment ou il a été soumis à notre observation. À peine avait-il atteint I âge de quatre ans , qu’un chirurgien fut déjà consulté. L’existence d’un calcul dans la vessie ayant été constatée par lui , l’enfant fut soumis à l’opération de la taille; à peine la cicatrisation de la plaie avait été obtenue , que de nouvelles douleurs se manifestèrent. Nous ne pouvons savoir si le calcul fut extrait en entier, ou s’il s’était seulement reproduit. Quoi qu’il en soit, le soulagement qui suivit l’opération fut de courte durée , puisque l’enfant devint bientôt aussi malade qu’il l’était d’abord , et que les mêmes symptômes se présentèrent de nouveau avec une intensité toujours croissante. L’excrétion de l’urine devint extrêmement difficile; bientôt se manifestèrent de la douleur dans les reins, et de temps en temps des exacerbations qui duraient une quinzaine de jours. Dans ces circonstances, le malade éprouvait des douleurs atroces sur le trajet des uretères, comme nous avons cru pouvoir le reconnaître en précisant autant que possible les questions que nous avons adressées à sa mère, qui l’accompagnait : c’était seulement alors qu’on appelait un médecin. Pendant ce long espace de temps , le malade a été trèssouvent sondé , et malgré tous les soins qu’on a apportés à la recherche de la pierre , sa présence n’a pu être reconnue qu’il y a à peine quelques mois. Voici les symptômes qu’il nous a présentés à son arrivée : douleurs peu vives du côté de la vesie; pesanteur au périné , tiraillement de la verge; odeur urineuse très-marquée; besoin très-fréquent d’uriner ; douleurs très-vives et difficulté très-grande dans l’émission des urines, qui ne peut avoir lieu sans que l’enfant porte la main au périné; des matières fécales sont presque toujours excrétées pendant les efforts auxquels

il se livre; les urines sont troubles, et laissent un dépôt blanchâtre muqueux. Les digestions se font mal ; il y a peu d’appétit; la nuit, il y a peu de sommeil; l’enfant est très-affaibli : actuellement , il n’y a pas de douleur du côté des reins. Il nous est impossible de savoir si l’enfant a jamais rejeté des graviers, mais le cathétérisme permet de constater l’existence d’une pierre avec beaucoup de facilité.

Le 25, on prescrit: embrocations sédatives sur l'abdomen , cataplasmes, demi-lavement, deux pots tisane gommeuse.

Déjà, le 29, il y a du mieux: l’état général semble plus satisfaisant ; la difficulté d’uriner paraît moins grande ; cependant il y a toujours une irritation assez forte du côté de la vessie. -—Frictions à la partie interne des cuisses avec le liniment de Rosen , injection dans la vessie avec le baume de copahu.

M. Serre, désirant examiner l’état des organes et acquérir autant de données que possible sur l’état du calcul , afin de procéder aux choix de la méthode à employer, essaya le 1er décembre de pratiquer de nouveau le cathétérisme ; mais sa surprise fut grande , quand il éprouva de la résistance. Il prit des sondes de plus en plus petites; mais, malgré tous les soins, toute l’habileté avec laquelle agissait cet excellent chirurgien , l’obstacle ne put être surmonté. Le fait était d’autant plus étonnant, que le 24 novembre, aucune résistance n’avait été rencontrée, et que l’instrument avait pénétré avec la plus grande facilité : cela ne pouvait s’expliquer qu’en admettant que les tissus avaient subi une rétraction qui existait encore , ou que l’irritation particulière qui existait du côté des organes avait renouvelée.

Cette tentative infructueuse fut suivie , le lendemain , de douleurs trèsvives dans la région hypogastrique , au périnée, d’un besoin incessant d’uriner et de souffrances extrêmement vives pendant l’émission des urines, d’un état fébrile général qui paraissait grave (bain de siège, frictions avec l’huile de camomille camphrée). Quelques jours après, les douleurs du ventre persistant , on fit faire des frictions mercurielles. Cependant peu à peu les symptômes diminuèrent, et vers le 18 décembre, M. Serre essaya de nouveau d’introduire des sondes. Après quelques tentatives

inutiles , il réussit à en introduire une de très-fine. Enfin , il espérait pouvoir d’un jour à l’autre pratiquer la lithotomie , lorsque l’enfant quitta l’hôpital en disant qu’il reviendrait bientôt.

Il est bien évident que, dans ce cas, à cause de l’état d’affaiblissement où se trouvait le malade, mais surtout du trouble général qui était survenu après ces tentatives de cathétérisme, occasionné par la sensibilité et l’irritabilité extrêmes des organes, on ne pouvait songer à pratiquer la lithotritie; mais , avant de faire la lithotomie , il fallait cependant pouvoir introduire un cathéter dans la vessie.

Nous avons observé dans le service de M. Bouisson , en mai 1849 , un cas à peu près semblable, où la taille fut suivie du plus heureux succès. Cette observation , excessivement remarquable, est rapportée en grands détails dans la thèse du docteur Ramon-y-Soler (1) et celle de M. Syngros.

Catarrhe de la vessie . — Le catarrhe est assez rare chez l’enfant ; presque

toujours il est le résultat de la présence du calcul , ou il se développe

pendant le cours de l’opération. Dans le premier cas, il peut être simple ou coïncider avec des lésions organiques. Quand il est simple , nous savons que, chez l’adulte, la crainte d’augmenter la maladie , d’entraîner des accidents funestes , ne doit pas être un motif pour faire rejeter la nouvelle méthode ; l’expérience a déjà depuis long-temps confirmé cette manière de voir; mais nous ne pouvons pas diroique chez l’enfant il en soit de même , à cause de l’irritabilité plus grande qui existe à cet âge. On pourrait craindre d’augmenter la maladie , et nous doutons que l’opération fût assez bien supportée, et encore plus qu’elle exerçât une heureuse influence sur l’état du malade comme chez l’adulte. Cependant, si la pierre est petite et qu’on ait lieu de croire qu’elle pourra être brisée dans une ou deux séances ; si, par un traitement médical bien dirigé, on peut combattre avantageusement les symptômes , nous croyons que souvent la nouvelle méthode sera applicable et couronnée d’un plein succès, et que de plus elle pourra présenter moins de dangers que la taille. N’est-il pas permis de croire que chez Fray César, dont nous rapportons l’observation

(1) Voir la Thèse de M. Ramon, N° 25. — Montpellier, 1849.

plus loin , il y avait sinon un catarrhe vésical , du moins une légère irritation chronique delà vessie; et cependant Popération a été on ne peut plus heureuse.

Mais si la pierre est grosse , ou si le catarrhe coexiste avec des lésions organiques, la conduite du praticien est nettement tracée ; la taille est la seule opération qu’on puisse employer. Pour prouver la nécessité de cette opération, il suffit de citer le fait suivant, emprunté à M. Civiale (1), ainsi

résumé :

Roucher, âgé de 9 ans: souffrances anciennes; catarrhe vésical; incontinence d’urine; souffrances générales grandes ; sensibilité excessive de l’urètre. — Taille refusée ; lithotritie ; mort.

La possibilité du développement du catarrhe vésical pendant le cours de Popération , en raisonnant d’après ce qu’on observe quelquefois chez l’adulte , ne peut être que constatée par nous. Nous ne connaissons pas de fait; mais si pareil cas se présentait, le chirurgien devrait observer avec le plus grand soin ce qui se passe, et régler sa conduite sur la gravité plus ou moins grande des accidents.

Hématurie. — L’hématurie, qu’on observe assez souvent chez le vieillard,

quelquefois chez l’adulte, est excessivement rare chez l’enfant, de l’avis

de tous les chirurgiens. Il est assez facile de s’en rendre compte, si on se

souvient que chez lui les vaisseaux présentent une disposition tout à-fait

opposée à celle qui existe dans l’âge avancé. En effet, chez le vieillard,

les veines qui entourent le col de la vessie sont volumineuses , saignent

au moindre contact , et leur lésion peut être très-facilement suivie d’une

phlébite, comme l’a démontré M. Blandin (Anatomie chirurgicale), et c’est

en partie ce qui rend la taille si dangereuse dans ces circonstances. Mais,

chez l’enfant, ces vaisseaux sont très-peu développés; on n’a nullement à craindre leur lésion , à moins que la manœuvre ne soit trop violente. M. Guersant a cependant vu un cas où l’hémorrhagie commençait à devenir inquiétante : c’était chez un Normand, âgé de 14 ans, porteur d’une pierre qui trois fois avait donné un écartement des branches de 27 lignes.

(t) Traité pratique et historique , j)ag. 196.

et qui trois fois avait nécessité remploi du marteau ; la vessie pouvait à peine garder huit onces de liquide (1). M. Giviale conteste avec raison la valeur de ce fait (2). En effet, M. Guersant dit que le malade présentait à son arrivée des symptômes inflammatoires intenses, que la pierre était très-volumineuse et dure , que la vessie pouvait garder très-peu de liquide; or, voilà bien suffisamment de circonstances qui contre-indiquaient l’opération de la lithotrilie : ce qui nous prouve que l’on a voulu peut-être trop souvent faire la lithotritie, alors que cette opération était contre-indiquée. Et c’est cependant d’après ces faits qne l’on a voulu apprécier la valeur de la nouvelle méthode. Devons-nous donc être étonnés en voyant M. Guersant professer des idées dont nous tâcherons de faire connaître la portée ? Nous avons vu nous-mème aussi quelquefois l’injection être très-sanguinolente; mais l’écoulement du sang s’arrêtait presque aussitôt, car la seconde injection sortait parfaitement limpide, et autant que nous avons pu en juger, le plus souvent le sang provenait du col de la vessie ; car c’était toujours dans le commencement de l’expulsion que le liquide était sanguinolent. Cela nous prouve combien de délicatesse on doit apporter dans le second temps de l’opération: ce qui exige, dit M. Baudens, des dispositions toutes particulières , une aisance , une douceur, une souplesse , dans les mouvements et surtout dans la main que rarement on rencontre (3).

Le sang peut encore provenir de la lésion des parois vésicales; mais le danger n’est pas plus grand que dans le cas précédent. L’hémorrhagie cesse même peut-être avec encore plus de facilité.

Incontinence d’urine. — L’incontinence d’urine , si commune chez les enfants, nous paraît devoir être une circonstance fâcheuse dans le cas de calcul. En effet , l’urine étant conservée très-peu de temps, les parois de la vessie viennent s’appliquer contre le corps étranger. A mesure que le calcul se développera , la vessie étant continuellement irritée par sa présence , la maladie n’en deviendra que plus intense ; de là , le catarrhe,

(1) Gaz. des hôp., 6 août 1840.

(2) Trait, prat. et tliéor.

(5) Gaz. des hôp. , 1840 , pag. 42.

le raccornissement, l’hypertrophie dçs parois de la vessie. Nous bornerons du reste là nos réflexons, ne connaissant pour appuyer nos idées que deux faits cités par M. Civiale , où d’ailleurs même l’incontinence n’était pas simple. L’un est celui de Roucher déjà cité, et l’autre est le suivant, ainsi résumé par M. Civiale : Leduc, âgé de 7 ans; grosse pierre ; souffrances excessives ; vessie raccornie ; incontinence d’urine ; lithotritie impossible (i).

Lésions des reins. — Si, comme le disent MM. Civiale (2) , Blandin (3) et la plupart des auteurs, de toutes les lésions qui peuvent compliquer la pierre chez l’adulte, il n’en est pas de plus fréquentes, de plus graves, en même temps de plus obscures et de plus insidieuses que celles des reins (et l’expérience a déjà démontré la justesse de cette proposition), à plus forte raison est-il vrai de le dire chez l’enfant. Chez lui, en effet, à moins que la douleur dans la région lombaire ne soit trop forte et que l’enfant ne soit pas très-jeune , elle n’attire presque jamais l’attention de la mère. Nous avons vu chez un enfant de trois ans et demi une altération si grande de ces organes, qu’on ne pouvait guère l’expliquer qu’en admettant qu’il existait un engorgement ancien; cependant la mère, interrogée à plusieurs reprises sur ce point, nous a toujours déclaré n’avoir jamais remarqué que son fils ressentît la moindre douleur dans cette région. De même les urines peuvent être limpides et claires. — Si une telle complication est reconnue, nous dirons avec sir A. Cooper (4) et beaucoup d’autres, que dans ces circonstances, les moyens les plus doux peuvent compromettre la vie, et que le plus souvent on devra s’abstenir de la lithotritie. Toutefois cette règle ue saurait encore être regardée comme absolue; il est des cas où la nouvelle méthode peut être suivie du plus heureux succès, et toutes les fois qu’elle sera appliquable, elle devra toujours être préférée, à cause surtout du danger de la reproduction de la pierre ; car, le malade,

(1) Traité pratique , pag* 214 et 175. *

(2) Traité pratique , etc.

(5) Thèse de concours.

(4) Gaz. méd. de 1855, pag. 762. — Lettre désir A. Cooper à l’Académiede méd.

en voyant la simplicité d'une première opération , sera plus disposé à s’y soumettre une seconde fois , et le chirurgien sera consulté à une époque plus favorable. Ces cas sont très-difficiles à déterminer. Ce n'est que par l'examen de toutes les circonstances qui accompagnent la maladie , telles que la diminution ou la disparition des symptômes généraux , la petitesse de la pierre, etc., qu'on pourra reconnaître à quelle méthode on doit donner la préférence.

L observation suivante nous présente un cas très-intéressant et trèsremarquable.

Fray César, de Sommières , âgé de 3 ans , d'un tempérament lymphatique, d'une assez bonne constitution, est entré à l’hôpital le 30 mai 1848.

Depuis sa naissance, sa santé a été très-délicate; il existait une inquiétude et un malaise continuels , que bientôt la mère remarqua augmenter au moment où l’enfant voulait rendre ses urines, et la région hypogastrique devint douloureuse. L'enfant tiraillait souvent sa verge, et d'assez bonne heure se manifestèrent aussi des douleurs de reins. Depuis à peu près un

an, l'enfant rejette de temps à autre de petits graviers de la grosseur d’un

petit pois: cela s'est renouvelé plusieurs fois, et les urines sont devenues troubles , sanguinolentes.

A son arrivée, nous observons de la tristesse, de l’anxiété, une difficulté

si grande d’uriner, que l'enfant se met à pleurer aussitôt qu’il en sent le besoin. Il existe une douleur dans la région hypogastrique, quelques douleurs dans la région lombaire; les urines sont troubles, sanguinolentes, et laissent un dépôt rouge briqueté. La mère nous présente quelques petits calculs qui ont été rejetés, II n’y a pas d'appétit; de la fièvre. Par le cathétérisme , la présence d'une pierre dans la vessie est constatée.

Le 2 juin, on prescrit : 2 sangsues au périnée, frictions au périnée avec la pommade camphrée et belladonée, un bain de siège à l’eau de son, demi-lavement avec une décoction de graines de lin, 120 grammes émulsion simple, deux verres petit-lait.

Vers le 8 juin , il y a du mieux: l’enfant est moins anxieux; les urines sont moins troubles et moins sanguinolentes. On prescrit encore 2 sangsues et on continue le reste du traitement. — Le 12, l'enfant est content ; il

chante , il s’amuse et il ne souffre qu’en urinant. Le mieux va toujours en augmentant jusqu’au 21 juin , jour de la première séance. On fait respirer du chloroforme : l’insensibilité est complète dans une minute ; l’injection est bien retenue , et l’instrument introduit sans difficulté. On peut manœuvrer avec beaucoup de facilité; mais la pierre ne peut être saisie que deux fois dans une séance de trois minutes, que l’on n’osa prolonger. M. Serre reconnaît que le calcul est mou , peu volumineux , et il espère que l’enfant sera bientôt délivré. On fait prendre un bain de siège dans l’après-midi. — Le soir, il rend quatre petits fragments.

Quelques légères douleurs ont été ressenties les 22 et 23. Le 24, nouvelle séance : on fait également respirer du chloroforme. L’injection est rejetée jusqu’à trois fois; cependant on parvient à introduire assez de liquide pour faciliter le jeu de l’instrument. La pierre est saisie quatorze fois dans quatre minutes. — Le soir, le malade éprouvant quelques douleurs, on fait prendre un bain et faire des frictions avec l’huile de jusquiame sur l’abdomen.

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Le 25, une foule de petits fragments sont expulsés; les urines sont même devenues belles ; l’enfant souffre moins que d’habitude. — Bain de siège , émulsion , beaucoup de tisane.

L’enfant n’ayant plus rendu de fragments, le 28, on fait une nouvelle séance de trois minutes , pendant laquelle on saisit le calcul cinq à six fois. Oo reconnaît , en introduisant la sonde , la présence d’un calcul dans l’urètre; il est ensuite facilement expulsé.

Le 29 , il y eut du malaise. Un grand nombre de petits graviers furent expulsés. On remarqua un dépôt purulent dans les urines. Un bain de siège amena un si grand soulagement, que le 30 juin on put faire une séance de 3 minutes , pendant laquelle le calcul fut saisi trèssouvent.

Le 1er juillet, l’enfant quitta l’hôpital, M. Serre devant le traiter en ville. Une séance suffit pour le délivrer complètement. — Nous avons vu l’enfant un an après parfaitement bien portant , et ne présentant aucun symptôme qui pût faire craindre une récidive.