III

Etat des calculs . — Le petit volumè du calcul a été considéré comme une condition nécessaire par MM. Velpeau, Sanson, Roux (1) , Leroy (2). M. Guersant a écrit (3) que la nouvelle méthode ne devait être employée que dans le cas où le calcul pourrait être brisé dans une seule séance. Ces opinions , quoique vraies dans la majorité des cas, nous paraissent devoir être passibles de beaucoup d’exceptions , parce qu’on n’a pas fait des dis< tinctions qui nous paraissent très-importantes. Notons d’abord que les calculs volumineux sont assez rares chez l’enfant ; car la mère , qui observe avec soin toutes les inquiétudes de son fils, ne tarde pas, en voyant les douleurs se prolonger, à consulter un homme de l’art.

Une pierre volumineuse peut-être dure ou friable; elle peut exister dans des organes sains ou malades et le siège de diverses altérations organiques.

Si la pierre est friable, quel que soit son volume, la lithotritie nous paraît présenter dans tous les cas beaucoup d’avantage. En effet, la pierre est réduite avec la plus grande facilité en très-petits morceaux , dont l'expulsion devient très-simple et le broiement exige un très-petit nombre de séances. D’ailleurs, la friabilité est, dans ce cas, une circonstance trèsfàcheuse pour la taille (4) , si nous en jugeons par ce qui se passe chez l’adulte ; car si la pierre vient à ne pas pouvoir être extraite par l’incision qui a été faite , elle doit être brisée. Alors elle se divise en un grand nombre de fragments qui exigent un long temps pour leur extraction , meurtrissent les bords de la plaie ; ce que Deschamps regardait comme la cause de la perte de tous ses opérés (5).

Une pierre volumineuse et dure pourra aussi , si les organes génito-urinaires sont sains, permettre souvent la lithotritie; car nous avons vu que

(4) Discuss. à l’Acad. de méd. ; Gaz. méd. de 4 855.

(2) Note à l’Acad. des scienc. , en 1855.

(3) Gaz. des hop. , i i janvier 1849.

(4) M. Civiale, Parallèle entre la taille et la lithotritie:

(5) Cité par M. Civiale, Parallèle, etc. '

Ton possède des instruments assez résistants pour surmonter cet obstacle , et il suffît que les séances répétées et nombreuses soient bien supportées par le malade et qu’elles n’exercent pas une fâcheuse influence sur sa santé. Il est bien vrai qu’il n’en est pas toujours ainsi; cependant, indépendamment des observations qui n’ont pas été publiées , il existe un certain nombre de succès. Nous mentionnerons la cinquième observation de M. Ségalas déjà rapportée , et celle de M. Bouisson également citée. Les propositions de MM. Guersant, Velpeau, etc., sont donc encore sujètes à des restrictions.

Mais , s’il existe une lésion organique quelconque du côté des organes génito-urinaires, le volume de la pierre est une circonstance fâcheuse. Tous les auteurs s’accordent à dire que la lithotritie est impossible ; car ces lésions ont exercé déjà le plus souvent une fâcheuse influence sur l’organisme : un grand nombre de séances étant nécessaire , il existerait donc une cause répétée d’irritation , qui ne pourrait être que funeste pour la vie du malade.

Depuis quelque temps, l’attention des chirurgiens a été appelée sur une forme qu’affectent les calculs, particulière à l’enfant, et très-importante à connaître. Chez lui , la plus grande élévation du col de la vessie , sa grande dilatabilité à cause de la faiblesse du spbvncter vésical , facilitent [ introduction dans son intérieur, et jusque dans la portion prostatique de l’urètre, des calculs primitivement développés dans la vessie. Quelquefois ils s’engagent complètement, et sont rejetés au-dehors ; d’autres fois, ils »

ne s’engagent qu’en partie , et continuent à s’accroître dans cette nouvelle position. Ces calculs urétro-vésicaux acquièrent quelquefois un volume considérable : ils sont étranglés en gourde à leur partie moyenne, là où ils sont serrés par le col de la vessie. Dans ce cas, le calcul ne peut être broyé sur place, il ne peut non plus être repoussé dans la vessie; la lithotritie sera donc impossible et la taille deviendra la seule méthode à employer. Un fait de cette nature est rapporté par M. Blandin, en assez grands détails (1). Nous en avons observé un cas semblable dans le service de M. Serre , en 1847 : c’était chez un enfant de 12 ans, chez qui la sonde

(I) M. Blandin , Anatomie chirurgicale.

fit constater la présence d’un calcul engagé au col de la vessie. Le cathé~ térisme était d’une difficulté extrême, et le malade demandait à être sondé debout. M. Serre se disposait à pratiquer la lithotomie , mais il fut complètement impossible d’introduire un cathéter; il prit le parti d’attendre quelques jours, pensant qu’il serait bientôt plus heureux. Mais l’enfant ne tarda pas à succomber, et à l’autopsie , on constata la présence d’un calcul de forme conique , situé au col de la vessie , dont il représentait très-bien la forme.

M. Civiale (1) a décrit avec assez de détails un certain genre d’incrustation qui se fait le plus communément à la face interne de la vessie à la suite d’un état morbide grave , tel qu’un état fongueux : elle peut être partielle ou générale. On prévoit déjà que la lithotritie sera presque toujours impuissante dans les cas de ce genre , et nous doutons encore beaucoup que par la taille on puisse obtenir quelques succès ; car, quelque soin que l’on mette à enlever ces diverses incrustations, tout en supposant même qu’on puisse le faire , on sera toujours assuré de laisser des débris qui deviendront une cause certaine de la reproduction de la maladie. — M. Guersant (2) a observé quelques faits de ce genre. Quelques auteurs en auraient même conclu que les calculs enchâtonnés ou incrustés sont communs chez l’enfant; ce qui serait , d’après M. Civiale, un moyen commode pour justifier des échecs ou des revers. Nous avons vu , dans le service de M. Bouisson , un malade âgé à peu près de 10 ans , chez qui la pierre ne put être retirée par l’opération de la taille , malgré l’adresse et l’habileté avec lesquelles furent dirigées toutes les recherches. L’autopsie nous démontra que la vessie était dévisée en deux compartiments par une espèce de cloison : dès que la vessie se contractait , le calcul passait dans l’étage supérieur, d’où il ne pouvait être extrait, quoiqu’on le sentît très-bien au toucher à travers cette espèce de diaphragme.

Les calculs peuvent encore être seulement adhérents par une très-petite partie de leur surface , et libres dans tout le reste de leur étendue.

(1) Traité de l’affection calculeuse.

(2) Cité par M. Civiale , Traité prat. , etc.

M. Amussat dit avoir rencontré un cas de cette espèce chez une jeune fille de 11 ans. Il saisit le calcul avec des pinces à polype; il reconnut, à la résistance qu’il éprouva , qu’une adhérence devait exister avec le col de la vessie. Cinq à six séances de lilhotritie suffirent pour délivrer complètement la petite malade. — Ces cas particuliers ne peuvent guère servir à établir une règle générale , mais ils nous prouvent que la lithotritiepeut réussir, alors qu’on aurait bien des raisons pour la repousser.