Rupture de l’instrument

En rapprochant toutes ces circonstances, nous sommes porté à croire, d’après notre pratique , qu’il faut admettre les conclusions suivantes :

1° la taille doit être pour les enfants la méthode générale ; 2° la lithotritie ne doit être employée que dans le cas où le calcul pourra être broyé en une seule séance (1).

Voici les objections et les reproches que nous croyons pouvoir adresser aux diverses propositions desquelles M. Guersant a tiré ses conclusions:

1° Ce n’est pas la promptitude qu’on devra examiner pour juger une opération , mais bien la simplicité et le danger que court le malade. Il n’y a rien de plus beau cependant, aux yeux du public, qu’une opération exécutée dans si peu de temps: de telles méthodes opératoires en imposent et jettent du brillant sur le chirurgien. Mais le bul de la chirurgie est moins de briller que de guérir, dit M. Amussat (à l’Académie de médecine en 1845), et je ne suis jamais plus satisfait que quand j’ai broyé un calcul pour lequel on voulait faire la taille.

(4) Gazette des hôpitaux , 44 janvier 4849.

2° Plusieurs séances sont, il est vrai, nécessaires dans la lit hot ritie ; mais chacune d’elles est-elle plus longue que celle de la taille ? Je l’accorde pour ceux qui font de longues séances; mais pour nous, qui pensons qu’on doit les faire courtes, il faut que la somme des inconvénients ou des accidents à craindre qui résultent de la répétition des séances, soit équivalente à ceux de la taille : or, la différence nous parait encore en faveur de la lithotritie. Nous ne pouvons comprendre qu’on trouve un si grand inconvénientdans la répétition des séances, dans une opération aussi simple, alors que nous voyons des chirurgiens très-distingués pratiquer en deux temps des opérations très-douloureuses, parce qu’il doit en résulter quelque

utilité pour le malade.

3° La crainte de laisser des fragments dans les lacunes de la vessie ne nous paraît pas plus sérieuse dans la lithotritie que dans la taille. «Sans doute , dit M. Lisfranc , dans une vessie ample, par exemple dans une vessie à colonnes ou encore dont le fond est déprimé (ces cas sont trèsrares chez l’enfant), il n’est pas facile de trouver un calcul , surtout avec nos sondes ordinaires (1). Aussi , je ne dirai pas que les lithotriteurs ne tombent jamais dans l’erreur à cet égard ; mais si on s’en rapporte à ceux

qui ont vu pratiquer la lithotritie , qui ont suivi avec attention les détails

du procédé mis en usage, on se convaincra combien l’erreur doit être rare. D’abord, par rapportai! mode d’exploration , tous les avantages sont du côté de la lithotritie. En effet, celle-ci emploie des moyens plus parfaits ; elle les applique dans des circonstances plus favorables, et elle peut multiplier les recherches autant que le besoin l’exige: il suffit, pour cela, de comparer ensemble les tenettes et le bouton avec les instruments de lilhotritie , sous le rapport de leur aptitude à explorer, et d’un autre côté , tenir compte des différences notables que la position du chirurgien et celle du malade présentent dans l’une et l’autre opération. »

Tous les praticiens savent que, dans la lithotritie , lors des explorations terminales, la sensibilité a été émoussée, et que l’introduction des instruments est facile et non douloureuse. Les parois vésicales , distendues par

(t) Gazette médicale de 1855.

(le l’urine ou par une injection, peuvent être explorées dans tous les sens ,

sans frottement douloureux, sans froissement et sans dépression des tissus,

puisque l’on opère dans l’eau. On a la facilité de laisser écouler l’injection pendant les recherches, et les parois du viscère, en revenant sur ellesmêmes, en diminuent peu à peu la capacité, au point que l’instrument, légèrement ouvert, l’occupe tout entière et tous les points à la fois. L’instrument, dit M. Lisfranc , est embrassé avec une telle force, que chez l’adulte, malgré son poids et sans être soutenu, il demeure maintenu dans sa position presque perpendiculaire à l’horizon et à l’axe du corps. Les calcul ou les fragments de calcul sont doue nécessairement ramenés contre la branche, et vont pour ainsi dire au-devant.

Dans la taille, au contraire, il faut explorer au moment où l’on vient de faire les incisions. Les parois de la vessie, contractées avec force, gênent le jeu des tenettes contre lesquelles elles s’appliquent ; il y a des

frottements douloureux de la muqueuse, les bords de la plaie sont meurtris , les recherches ne peuvent être prolongées sans de graves inconvénients , et l’on ne peut ensuite les recommencer.

La taille est appliquable à tous les âges et à tous les calculs : Sanson l’a dit eri 1835. — « Mais l’on pourra dire alors que l’amputation sera la règle générale , dans les fractures, parce qu’elle convient même au cas où l’appareil a plus de chances de succès; l’opération césarienne sera la méthode générale pour l’extraction du fœtus, et l’accouchement naturel, qui ne saurait avoir lieu dans tous les cas, serait la règle exceptionnelle (1). »

5° La douleur de la Ülhotritie est comparée à celle de la taille. — Avec M. Lisfranc, nous croyons bien qu’un parallèle puisse être établi quand la vessie est malade et le calcul volumineux, et on sait que nous préférons la taille dans ces cas; mais nous maintenons l’opinion contraire si la vessie est saine ou si le calcul est friable, parce que la pierre est détruite dans un très-petit nombre de séances, et qu’on se fait, dit

(4) Civiale. — Lettre sur la discussion relative à la taille et à la lithotritie. Ga^, méd. de 4855, pag. 580.

M. Lisfranc , une étrange illusion , si on borne les douleurs de la taille à celle de l’incision même. Les chirurgiens qui ont fait la taille savent très-bien quelles horribles souffrances causent souvent le chargement de la pierre et les efforts nécessaires pour son extraction ; ils tiennent compte aussi des douleurs provoquées par le passage continuel de l’urine sur cette plaie récente et sensible sans parler des accidents qui peuvent aggraver les suites de l’opération (1). Dans la lithotritie , au contraire, les malades peuvent souvent se promener, s’amuser, après chaque séance.

6° Le pincement de la vessie si fréquent dans les premières applications de la nouvelle méthode, est moins à redouter depuis que la manœuvre a été bien étudiée. En effet, si avant de faire jouer le pignon , d’examiner si le malade souffre davantage, l’on a le soin d’exécuter des mouvements de va-et-vient, de latéralité, etc., on pourra l’éviter presque toujours.

7Ü L’engagement des calculs dans la portion membraneuse est un inconvénient réel , sur lequel nous nous sommes déjà appesanti. — Nous avons taché d’indiquer comment on pouvait le prévenir et y remédier.

8° Nous ne pouvons reconnaître quel inconvénient il peut résulter d’une opération consécutive. Le chirurgien a acquis plus de conviction et de certitude pour l’opportunité de l’opération de la taille, et il doit être satisfait de trouver un motif si puissant qui le mettra à l’abri des reproches qu’aurait pu lui attirer le rejet pur et simple de la lithotritie, et de la responsabilité des accidents qui peuvent survenir. Quant au malade, nous verrons que l’opération n’est pas, dans ces cas, plus souvent suivie de dangers.

9° Les fistules sont-elles plus à craindre dans l’une ou l’autre méthode ? Nous n’hésitons pas à dire qu’elles sont plus communes dans la taille. Dans la lithotritie , elles seront prévenues si les calculs ne séjournent pas trop long-temps, de manière à produire une vive inflammation , une infiltration d’urine , ou à nécessiter l’opération de la boutonnière , et nous croyons que le plus souvent on pourra y réussir. Dans la taille, au contraire, la

(t) Gazette médicale , 2 juin 1855.

nature devra toujours faire les frais de la cicatrice, et lutter contre l’irritation continuelle produite par le passage de l’urine. Les circonstances sont différentes et plus favorables dans la nouvelle méthode ; d’ailleurs, les faits confirment pleinement cette manière de voir.

10° M. Blandin (1) nie aussi que des tentatives réitérées de lithotritie n’aient point d’inconvénients et qu’elles ne nuisent pas à l’opération de la taille, alors qu’on voit un simple cathétérisme produire des accidents fébriles extrêmement intenses. D’abord, nous avons dit que dans les cas de sensibilité et d’irritabilité excessives, rebelles aux moyens de l’art ou symptomatiques d’une lésion organique des organes génito-urinaires , à moins que le calcul ne fût très-petit , on devait avoir recours à l’opération de la taille. M. Amussat (2) se borne à le nier purement et simplement, ne sachant pas sur quoi on se fonde. lia, dit-il, fait, ainsi que M. Civiale, assez fréquemment la taille aprè savoir essayé la lithotritie; il n’a pas moins réussi, et les faits de ce genre sont très-nombreux. D’ailleurs, puisque M. Blandin argue d’après les accidents qui accompagnent quelquefois le cathétérisme , ne doit-on pas l’avoir souvent pratiqué avant d’entreprendre l’opération , et pour l’exécution de la taille ne doit-il pas rester une sonde dans le canal?

11° L’impossibilité d’employer la lithotritie quand le calcul est volumineux , n’est qu’un cas particulier où la taille devra être employée ; mais cela ne peut servir de point de départ pour asseoir un jugement.

La crainte de la rupture de l’instrument ne nous paraît plus actuellement à craindre.

Il résulte de ces réflexions, que nous reconnaissons, en effet, que la lithotritie u’est pas applicable à tous les cas , mais seulement au plus grand nombre; que, pour nous, les inconvénients les plus sérieux sont rengagement des fragments de calcul dans le canal de l’urètre, le volume et la dureté coïncidant avec des lésions organiques.

Enfin, M. Guersant appuie encore les conclusions auxquelles il est arrivé par une statistique qu’il 'croit sans réplique ; « 42 individus taillés ;

(4) Gaz. méd. , 1847.

(2) Gaz, inéd. , 1847, Réponse,,

34 guérisons, 8 morts: 4 des suites de l’opération et 4 de maladies intercurrentes. — 21 individus lithotritiés (18 garçons, 3 filles) ; 12 guérisons , 2 morts des suites de l’opération , 4 de maladies intercurrentes , 3 taillés consécutivement. — C’est là , dit-il, un très-beau succès, qui confirme les propositions que nous avons énoncées et les règles posées. * Cependant il nous semble que cette statistique n’est pas plus en faveur de la taille que de la lithotritie , puisque relativement le nombre des mort# est le même dans les deux méthodes. Mais il en résulterait que les malade* opérés parla lithotritie sont plus exposés à être atteints de maladies intercurrentes ; ce que nous nous expliquons parfaitement par le séjour dans les hôpitaux et la nature des maladies auxquelles les sujets succombent, qui sont presque toutes contagieuses ou infectieuses, de l’avis de de M. Guersant (1). Tl nous est donc permis de dire que les succès seraient plus nombreux , si on pouvait donner aux malades des soins plus assidus, et si on pouvait leur faire respirer un air plus pur; ce que confirme , au reste , une autre statistique de M. Ségalas. « La taille , dit M. Bourgery (2) , n’a donné de très-bons résultats que dans les provinces , sur des populations fortes ; la lithotritie ( en général ) n’a guère encore été expérimentée que dans les grandes villes , sur des populations énervées.* Mais un défaut qui , à nos yeux, fait perdre à ce relevé beaucoup de sa valeur, c’est que M. Guersant ne nous dit pas dans quel état se trouvaient «es malades. A-t-il, comme le veut M. Velpeau (3), pris un certain nombre de sujets affectés de la pierre et se trouvant autant que possible dans des conditions identiques d’âge, de constitution, de santé générale, de volume et de composition de calcul , d’altération du côté des voies urinaires , de bonnes ou mauvaises dispositions morales ? Puis, en a-t-il traité la moitié par la taille et l’autre moitié par la lithotritie? Quoi qu’il en soit , s’il a suivi cette méthode, il s’est placé dans des conditions très-peu convenables, parce qu’il aura soumis à la lithotritie des sujets qui devaient être

(1) Gaz. méd., octobre 4847.

(2) Médecine opératoire, p. 294.

(5) Rapport en 1855, Gaz. méd.

opérés par la taille. Ce n’est pas en opérant suivant cette méthode que l’on peut apprécier les avantages de la lithotritie , mais en l'employant dans les cas où elle n’est pas contre-indiquée et que nous avons tâché de déterminer.

Un autre fait qui doit nous tenir en garde sur les résultats de M. Guersant , c’est que M. Civiale assure (1) que ce chirurgien a eu plu* sieurs fois occasion de pratiquer cette opération chez les enfants, mais non pas toujours avec bonheur ; ce qui lui parait tenir à la marche qu’il suit, qui laisse, selon lui, beaucoup à désirer. Nous sommes d’autant plus porté à accepter cette opinion, que M. Ségalas a fait connaître à l’Académie une autre statistique qui annonce des résultats on ne peut plus satisfaisants : il ne s’agit que d’opération faites en ville sur des enfants , qui, quoique pauvres, sont néanmoins placés dans des conditions hygiéniques biens préférables à celles où se trouvent les enfants dans les hôpitaux.

«J’ai soumis, dit M. Ségalas, 26 enfants à la lithotritie : 1 avait moins de 2 ans , 6 avait de 2 à 3 ans, 3 de 3 à 4 ans, 4 de 6 à 10 ans, 8 de 12 à 15 ans; 18 en tout étaient au-dessous de 10 ans. Sur ces 26, 23 avaient des calculs d’oxolatede chaux, dont 14 étaient purs et 9 associés à d’autres substances : je n’ai pas rencontré un seul calcul d’acide urique, ce qu’il faut attribuer à la condition de pauvreté de ces enfants, qui étaient à peu près exclusivement nourris de végétaux. Si nous joignons à ces 26 opérations 3 opérations pratiquées pour la récidive, cela fait en tout 29 opérations pratiquées chez des enfants sans que j’en ai perdu un seul. Mais, dira-t-on, il y a des traitements qui ont dû être très-longs et très-difficiles. Sans doute, mais qu’est-ce que la longueur et la difficulté d’un traitement quand il s’agit de sauvegarder l’existence? En moyenne, ces opéfations ont exigé cinq séances et demie. Huit traitements ont pu être terminés en une seule séance. Il est donc bien établi que la lithotritie réussit mieux chez les enfants que la taille, et qu’il ne peut convenir de recourir à cette dernière que dans le cas de calculs très-volumineux (2). » Les chirurgiens des hôpi-

(1) Traité pratique et historique.

(2) Gax. méd., Discussion à l’Académie de médecine, le 26 octobre 1847.

taux ne sont pas blâmables , dit encore M. Ségalas , de préférer la taille à la lilhotritie; mais du moins, ils ne devraient pas chercher à décréditer une opération qui donne de si beaux résultats , mais bien regretter de ne pouvoir en faire usage dans l'intérêt de leurs malades.

Enfin, nous devons noter que tous les médecins atteints de la pierre ont eu recours à la îithotritie (1) , et que MM. Velpeau et Sanson ont avoué en

pleine séance qu'ils suivraient cette conduite s'il se trouvaient aussi dans

ce cas.

M. Leroy a déclaré que, dans son opinion, il en est de cette opération comme de la taille, et que, dès que les instruments pénètrent jusqu’au corps étranger, elle offre d’autant plus de chances de succès que le sujet est moins avancé en âge (2). M. Civiale s’étonne qu’un praticien ait pu soutenir une telle opinion au sein de l’Académie (3). Elle nous parait , en effet , un peu hasardée, car M. Leroy Reparaît tenir compte d’aucune contre-indication, ni possible , ni probable.

Selon M. Leroy, les chances de la nouvelle méthode avanceraient avec l’âge; chez l’enfant de 10 à 12 ans, la taille serait acccompagnée de plus de dangers que chez l’adulte de 20 à 25 ans (4). Nous ignorons si les faits viennent à l’appui de cette manière de voir , nous ignorons même sur quoi se fonde M. Leroy ; mais si cette proposition est la déduction rigoureuse des faits , attendu que la lilbotritie est si souvent applicable chez l’enfant, comme nous avons cherché à le faire voir, elle deviendrait, à l’âge de 10 à 12 ans, la règle générale.

Enfin, l’invention d’un nouvel instrument, présenté par M. Guillon à l’Institut en 1848, nous fait espérer des résultats bien plus beaux encore. MM. À ta go et Lallemand l’ont vu employer avec succès. Le 2 avril 1849, l’auteur l’a adressé à la Faculté des sciences , avec un nouveau perfectionnement, pour le concours Monthyon. Vers la fin de juillet 1849, la Com-

(t) M. Amassai à l’Académie de médecine,— Gaz. méd. 1855 , p. 500.

(2) Gaz. méd. , 1854 , p. 441.

(5) Traité pratique et historique. .

(4) Gaz. méd., 4854 , p. 604. — M. Civiale , Parai!, entre la taill. et la lithotr.

mission a été priée par M. Ciuillon dassiter à une opération qu’il allait pratiquer. Voici ce qu’on lit dans la Gazelle médicale (7 avril 1849 ) : « Au moyen de cet instrument qui agit par pression intermittente , un calcul est réduit très-rapidement en poudre , et celte poudre lithique est aussi facilement entraînée au-dehors par les urines , que le sont les calculs que rendent naturellement un assez grand nombre de sujets.

>■ Ce brise-pierre est confectionné de telle sorte, que si l’une des branches venait à se rompre dans la vessie , elle en serait extraite avec la plus grande facilité.

»Â l’aide du lithotritour de M. Guillon , la lilhotritie sera pratiquée avec autant de sûreté et de facilité chez les enfants qu’elle l’est chez les adultes.

» Une pierre, qui n’aurait pu être broyée que fort imparfaitement en dix séances avec les lithotriteurs fenêtrés généralement en usage , est réduite en une seule séance avec le brise-pierre de M. Guillou , et en économisant au malade les neuf dixièmes des instrumentations qu’il lui aurait fallu endurer pour arriver à la guérison au moyen des instruments anciens. »

L’instrument de M. Guillon , si l’on obtient avec lui d’aussi beaux résultats , ouvrira une voie nouvelle à la lithotritie. Alors l’opération tiendra vraiment du merveilleux; alors on verra disparaître successivement toutes les contre-indications qui empêchent la propagation de la lithotritie ; alors , enfin , on pourra espérer de soustraire les malades à l’opération de la taille. Le rapport de la Commission et les résultats des essais faits par les chirurgiens seront attendus avec impatience. Nous devons désirer, malgré les succès que nous obtenons actuellement, qu’il confirme ceux déjà annoncés parM. Guillon.

Des faits que nous avons exposés et des considérations dans lesquelles nous sommes entré , nous croyons pouvoir tirer les conclusions suivantes :

1° Les difficultés apportées par l’étroitesse du canal de l’urètre et sa plus grande courbure, par la position élevée de la vessie , n’ont pas toute la portée qu’on leur a attribuée.

2° L’impossibilité de trouver des instruments assez résistants ne peut plu* être admise.

3* L’engagement des calculs dans le canal de l’urètre est un inconvénient sérieux; mais le plus souvent il sera possible de le prévenir et d’v remédier.

4° L’irritabilité et la sensibilité excessives , qui ne céderont pas aux Moyens de l’art, suffiront pour motiver la lithotomie.

5° Le catarrhe vésical contre-indiquera souvent la lithotritie.

6° L’hématurée est exessivement rare et sans danger chez les enfants.

7° Les douleurs anciennes des reins permettront quelquefois l’application heureuse de la lithotritie.

8° Les calculs volumineux non friables ou multiples , et surtout en gourde r nécessiteront l’opération de la taille.

9° Les calculs incrustés ou enkystés sont peu favorables à l’une et à l’autre méthode.

10° Les obstacles apportés par l’indocilité pourront être facilement surmontés.

11° La statistique de M. Guersant n’est pas plus favorable à la taille qu’à la lithotritie , et celle de M. Ségalas nous annonce des résultats q4u« n’a jamais obtenus la lithotomie.

12° L’instrument de M. Guillou, si l’on obtient d’aussi beaux résultats, constituera un progrès immense.

11 nous resterait encore bien des choses à dire pour compléter notre Travail , et surtout à parler de l’état général du malade, qui mérite toujours la plus grande part dans toutes les maladies. Mais , pressé par les circonstances, nous avons cherché à prouver à nos Juges que nous avons profité de leurs leçons. Puissions-nous avoir rempli notre but en étudiant l’application , chez les enfants , d’une méthode « qui a déjà assez produit pour être considérée comme la conquête la plus brillante de la chirurgie moderne (1). *

(J) Bourgery, Médecine opératoire , p. 254,