IV

Indocilité . — Dès que l’instrument est introduit dans la vessie , commence le second temps de l’opération , le plus important et le plus délicat. Pour qu’il soit bien exécuté, il faut de la part du chirurgien une grande habitude, beaucoup d’adresse, et de la part du malade beaucoup de docilité. Ce dernier doit conserver exactement la position dans laquelle il a été placé, faire en sorte d’éviter toute sorte de mouvements, afin de ne pas incommoder le chirurgien et prévenir des accidents fâcheux. Ce repos complet n’est pas en général difficile à obtenir chez les adultes , à qui l’on peut en faire comprendre la nécessité; mais il n’en est pas de même chez les enfants, qui, quoique moins préoccupés de l’opération , comme le dit M. Roux (1), sont effrayés à la vue des instruments , et qui, à la moindre douleur, se livrent à toute sorte de mouvements désordonnés. Aussi , leur indocilité a été et est encore considérée par beaucoup de praticiens comme un des grands obstacles à l’application de la lilhotritie. Mais 1° cet inconvénient est commun à toutes les opérations que l’on fait sur des enfants en bas âge ; 2° généralement , les enfants qu’on opère par la lithotritie sont atteints de calculs peu volumineux , qui exigent un petit nombre de séances pour leur broiement ; 3° le séances sont toujours très-courtes (elles durent ordinairement trois minutes); 4° les enfants reprennent presque aussitôt leur gaîté habituelle. L’indocilité ne deviendrait donc un obstacle particulier à la lithrotrilie qu’à cause de la répétition des séances. Or,

(4) Gaz. méd., 48^7. Académ. demed., 43 nov.

nous ne voyons pas qu’un chagrin d’un quart-d’heure ou demi-heure tout au plus , et qu’on peut éloigner suffisamment en laissant un assez long intervalle entre les séances , puisse être le moins du monde nuisible à l’enfant , pourvu que le chirurgien puisse maîtriser ses mouvements de manière à faire le broiement avec facilité et sans occasionner trop de douleurs : il peut y parvenir de plusieurs manières.

Pagellado de Bellune attachait ces pauvres malheureux avec des liens. Ce moyen a été employé à l’hôpital Saint-Louis, où il est devenu la source d’accidents.

Nous pensons , avec M. Civiale , qu’il est inutile de recourir à ces moyens de contrainte. Ces auxiliaires réussissent d’autant moins , qu’en effrayant le malade, ils le feront pleurer, sangloter; or, les mouvements du diaphragme , qui ne sont pas alors maîtrisés , nuisent beaucoup. La marche , dit M. Civiale (1), qui m’a le mieux réussi dans le petit nombre de cas où l’indocilité et l’irritabilité de l’enfant paraissaient devoir s’opposer à l’emploi de la nouvelle méthode , consiste à placer à ses côtés deux aides intelligents, chargés d’écarter au besoin ses jambes et d’empêcher qu’elles viennent gêner la manœuvre. Un troisième aide se trouve placé près de la table, dans la crainte que l’enfant ne veuille se mettre sur sou séant; ce qu’il faut soigneusement prévenir. Du reste, il laisse le malade libre, sans faire réprimer les mouvements peu étendus soit des membres, soit du bassin , alors même qu’ils deviennent gênants. De celte manière , il est parvenu à obtenir que l’enfant pleurât peu ou point , qu’il ne se livrât à ces mouvements violents et répétés contre lesquels les moyens coërcitifs ne peuvent rien.

Ce moyen a très-bien réussi à Pellini , chez un enfant de 8 ans (2) ; nous l’avons vu employer par MM. Serre et Bouisson chez trois enfants, dont l’un surtout se faisait remarquer par une indocilité vraiment extraordinaire. Toutefois , nous pensons avec M. Bouisson, contrairement à l’opinion que parait manifester M. Civiale, qu’il est nécessaire que le

(1) Trait, prat. et hist. , ouv. cit.

(2) Gaz. des hôp. , 1841 , pag. 484.

bassin soit maintenu dans une position bien fixe par l’aide chargé de ce soin ; car les mouvements , quoique peu étendus, s’ils ne gênent pas le chirurgien , augmenteront du moins les douleurs du malade , qu’il est très-important de prévenir si Ton veut diminuer les pleurs et les sanglots. De plus , il ne sera pas inutile qu’un des aides ou toute autre personne cherche , en l’entretenant, à détourner pour ainsi dire son attention , pour la porter sur d’autres objets qui peuvent l’intéresser. Nous avons vu opérer par M. Bouisson un enfant chez lequel les cris les pleurs et les mouvements étaient bien diminués de cette manière. Les questions réitérées que lui adressait un interne qui servait d’aide, et auxquelles il voulaitrépondre, occupaient assez bien son esprit, et il restait assez tranquille tant que les douleurs n’étaient pas très-fortes.

Il arrive quelquefois que la frayeur est si grande , que les cris sont si forts et les mouvements si violents, que l’opération ne peut être faite qu’avec beaucoup de difficulté. Alors on pourra essayer le moyen qui a très-bien réussi à M. Civiale dans le cas suivant: — « Chez la petite-fille d’un médecin du midi , qu’un chirurgien très-distingué n’avait pu opérer, et qui éprouvait des frayeurs telles qu’on ne pouvait plus lui parler d’opération sans provoquer des mouvements convulsifs, j’ai réussi en la laissant pleurer et s’agiter avec violence avant de commencer l’opération. Dès qu’elle était fatiguée, son père et un aide parvenaient à la contenir; ce qu’il y avait de plus difficile , c’était d’empêcher certains mouvements latéraux du bassin qui étaient fort énergiques. Ce cas est le seul où la douceur, les encouragements et les précautions ordinaires aient été sans influence : à la vérité , l’enfant avait beaucoup souffert aux premières tentatives. »

Par ces divers moyens, on se rend maître des mouvements de l’enfant, de son indocilité ; mais on ne peut empêcher les cris, les efforts auxquels il se livre, les pleurs : de là résulte toujours un peu plus de fatigue après l’opération. Un moyen plus utile qui , en rendant la douleur nulle et amenant le relâchement des muscles, remplit parfaitement notre but, consiste dans l'éthérisation, que M. Roux (i) proscrit dans la taille, parce

(t) Gaz. méd. , (847.

que, dit-il, les enfants sont moins préoccupés de l’opération, qu’ils n’en connaissent pas la gravité , qu’ils sont sans appréhension (c’est une grave erreur) (1) , et que l’opération a peu de durée. L’observation suivante nous en fournira un exemple :

Pétris, d’Espalion (Aveyron), âgé de 5 ans, ayant toujours eu une santé très-délicate, fut atteint, â l’âge de 10 mois, d’une diarrhée qui dura très-long-temps malgré tous les remèdes qu’on employa pour l’arrêter, et cessa ensuite d’elle-même. Il y a environ un an et demi, l’enfant commença à éprouver des douleurs du côté de la vessie , et tous les symptômes rationnels de la pierre, qui fut bientôt aussi reconnue par le cathétérisme. Le chirurgien qui le traitait se disposait à faire l’opération lorsque, étant tombé malade lui-même, il proposa à la mère d’amener son fils à Montpellier, où il arriva le 12 mai 1848.

A son arrivée, l’enfant est triste, anxieux, toujours inquiet : l’expulsion des urines est difficile, douloureuse, et n’a lieu que goutte à goutte. On constate facilement, par le cathétérisme, la présence d’un , calcul qui paraît petit et mou. Les urines sont belles; il n’y a pas de fièvre; mais il y a perte d’appétit.

Jusqu’au 26 , cet enfant est soumis à un traitement dirigé contre l’affection vermineuse qu’on a quelque raison de soupçonner chez lui , et qui a procuré un très-grand soulagement, quoique les nuits soient assez mauvaises.

Le 26 , on fait une séance. L’enfant est d’abord très-indocile ; il crie, s’agite dans tous les sens; mais à peine a-t-il respiré du chloroforme pendant une minute, qu’il cesse de pleurer, qu’il devient parfaitement tranquille. Les muscles sont parfaitement relâchés; seulement il sort des matières fécales par suite des efforts qu’il a faits. La pierre est saisie neuf fois dans deux minutes, et le jeu de l’instrument est très-facile, car l’injection a été très-bien retenue. Du premier coup, la pierre paraît avoir été partagée ; car elle ne peut ensuite être saisie que sous un écartement des branches très-peu considérable. ( Bain de siège , frictions avec l’huile de camomille camphrée sur l’abdomen, lait, tisane d’orge.)

(I) Réponse de M. Ségalas; Gaz. méd., 1847.

Dans la journée, l’enfant a ressenti quelques douleurs, qui ont été de courte durée. Le soir, il se promenait dans la salle, et depuis long-temps, nous dit la mère, il n’avais pas été si tranquille, ni si content; on lui a même permis quelque aliment.

Le 27, il a rendu un très-grand nombre de petits fragments, peu durs et grisâtres, avec beaucoup de facilité.

Le 29, nouvelle séance; même indocilité au commencement, même tranquillité après quelques inspirations de chloroforme. L’injection est trèsbien retenue, l’instrument introduit avec facilité; mais on ne trouve plus rien dans la vessie.

Le soir et les jours suivants, l’enfant est parfaitement tranquille, et dit être guéri. — Le 2 juin3 une nouvelle exploration ne fait rien reconnaître.

Cet enfant était, comme on l’a vu, d’une indocilité remarquable, et quelques inspirations de chloroforme ont toujours suffi pour obtenir J’efFet désiré. Mais devra-t-on toujours faire usage des moyens anesthésiques? Oui, selon M. Amussat (1). Cependant, si nous tenons compte de l’impressionnabilité des enfants , de la promptitude et de la profondeur de l’action de ces agents à cet âge de la vie (2), du danger de la répétition fréquente de ces „ inhalations, du risque que court le chirurgien de pincer la vessie (3) ; si nous nous souvenons , enfin , que souvent le moment le plus douloureux n’est pas celui de l’opération , mais celui de l’expulsion des débris, nous serons obligé de reconnaître qu’il faudra user d’une grande réserve , et restreindre l’emploi des agents anesthésiques aux cas où l’opération sera trop douloureuse, et où l’indocilité sera difficilement vaincue par le moyen des aides. Nous préférons encore faire usage de l’éther, à cause de sa plus grande innocuité (cette question a soulevé une

(1) Gaz. méd. de 1845, pag. 955.

(2) Voir pour plus détails, l’ouv. sur la méh. anesth. par M. Bouisson, p. 542-545.

(5) M. Ainussat dit que , quand on s’en aperçoit , le mal est fait : il est trop tard

(Gaz. méd., 15 novembre 1847); mais le mal serait bien plus grand si, dans l’ignorance de cet accident, on rapprochait les mors de l’instrument de manière à transformer le pincement en broiement (Bouisson, ouv. cit., pag. 455),

grande discussion à l’Académie de médecine) (1). En effet, le chloroforme a une action plus profonde, il impressionne et déprime plus activement la vie î ce qui est une raison pour ne pas revenir trop souvent à son emploi (2), et cependant il faudrait le répéter à chaque séance Tel est notre avis, quoique, dans les observations citées, M. Serre ait fait usage du chloroforme; car il faut tenir compte de 1 habileté et du tact de ce grand chirurgien, qui l’employait à peu près exclusivement.

Nous passons sous silence la question de la contractilité de la vessie dans ces circonstances , qui n’est plus d’ailleurs contestée.

Un fait qui a le plus peut-être contribué à faire rejeter pendant longtemps la lithotritie chez les enfants et qui a été la source d’une foule d’objections, c’est le succès heureux qu’on obtient par la taille à cette époque delà vie. Les succès sont, en effet, plus nombreux que chez l'adulte et le vieillard, et l’opération est rarement suivie de danger: toutss les statistiques le prouvent, et tous les chirurgiens sont d’un accord unanime sur ce point. — Nous ne sommes même pas étonné que, dans l’enfaoce de la nouvelle méthode , la taille ait été exclusivement mise en usage. Les instruments étaient trop imparfaits , le manuel opératoire avait été trop peu étudié, les moyens pour vaincre les obstacles étaient peu connus ; mais depuis l’art a fait des progrès si rapides , il est déjà arrivé à un si haut degré de perfection , on a obtenu de si beaux résultats , que nous oserons peut-être , avec M. Civiale (3) , appliquer à l’enfance la règle que Lisfranc avait posée pour les adultes, savoir; que la lithotritie doit être la règle générale et la taille une règle exceptionnelle. Des statistiques ont été faites , et elles nous semblent confirmer cette manière de voir.

(4) Voir la Gaz. méd. de novembre 1848.

(2) Bouisson , ouv. cit. , pag. 200.

(o) A l’Académie de médecine , 22 juin 4847. — Gazette médicale , 4847.

Nous croyons pouvoir résumer les opinions contraires à ce que nous avançons, dans celle de M. Guersant, dont l’article, écrit dernièrement ( à cause de de la position particulière de ce chirurgien dans un hôpital consacré aux maladies de l’enfance) , doit être discuté et apprécié avec soin.

M. Guersant, après avoir étudié les avantages et les inconvénients de la lithotomie, les avantages et les inconvénients de la lithotritie , rapproche les avantages des deux méthodes et les inconvénients de chacune d’elles ; puis, les numérotant, il en fait le dénombrement , et trouvant un avantage de moins et cinq inconvénients de plus dans la lithotritie , la nouvelle méthode a été par lui condamnée sans appel à être pour ainsi dire désormais oubliée. Voici le tableau qu’il a dressé , avec les conclusions qu’il en a déduites :