TROISIEME PARTIE

7 TRAITEMENT DE LA MENINGITE | CEREBRO.SPINALE

Au point de vue du traitement de la méningite cérébro-spinale chez les soldats soignés à l'Hôpital Villemin, sous la direction de M. le Professeur Haushalter, il a été mis en œuvre simultanément deux

.méthodes qui se complétaient l’une et l’autre : d’une part, le traitement spécifique, c’est-à-dire la sérothé-. ! rapie ; d’autre part, le traitement symptomatique.

Au point de vue du traitement sérothérapique, dans tous les cas à été suivie la méthode inaugurée par Flexner en 1906, c’est-à-dire que le sérum a été porté en contact du foyer morbide, dans les espaces sous-

-arachnoïdiens, par la voie rachidienne. Dans 6 cas très graves, à manifestations extra-méningées, pour agir avec plus de force sur le méningocoque, en plus, la: voie veineuse a été utilisée.

ñ il

Avant d ‘injecter une quantité haine de. sérum ee

par la voie- rachidienne, nous avons, par une ponction ù évacuatrice, retiré une quantité. de liquide céphalorachidien au moins égale, sinon supérieure, surtout à la première ponction, alors qu’il s ’écoulait avec assez | de facilité, ou bien en recourant à Vaspiration avec. ne seringue de Roux: Le sérum à injecter était préalablement porté au bain-marie un peu au-dessus de ar, puis poussé très lentement: et doucement les espaces SoUS- -arachnoïdiens. | La dose de sérum que nous injections oi fois variait en moyenne de 30 à 40 centimètres cubes. Pour pratiquer la ponction, souvent on faisait asseoir le’ malade sur son lit et des convalescents sle méningite cérébro-spinale le maintenaient courbé le plus possible, afin de faciliter la pénétration de l'aiguille et d’empêcher le patient de se dérober à |’ intervention parfois un peu douloureuse, puis nous le faisions coucher dès l’apparition du liquide rachidien.

L’injection pratiquée, pour que le sérum puisse se mélanger au liquide céphalique des espaces péri-cérébraux et des ventricules, suivant les conseils indiqués par Netter (1), le malade était couché sur le dos, le siège étant surélevé par un oreïller ou un traversin, de façon à mettre la tête très basse pendant une dizaine de minutes, puis, le patient étendu à plat, on surélevait les pieds du lit d’une trentaine de centimètres. Ainsi le sérum pouvait se répandre sur la face :

(1) L® Méningite cérébro-Spinale, édition 1911,

Nes Ba

: ART HS | Ve DS | - postérieure de la moelle où l’exsudat méningé est sur- Lon De plus, au bout de quelque temps, met-

= tant en pratique les indications de Ramond (1), pour œf favoriser le contact du sérum avec les parties anté-

rieures de l’axe cérébro-spinal et de la base du cer

veau, le malade était placé sur le ventre, là tête toujours déclive. Le méningitique était laissé successivement dans ces diverses positions, la tête basse, pen. dant plusieurs heures. { Première injection. — Dans tous les: cas où les sol- . dats présentaient des signes cliniques assez nets faisant penser à la méningite cérébro- spinale, il a éte pratiqué, dès leur arrivée à l'Hôpital Villemin, une

ponction rachidienne ; la nature du liquide retiré dic-

tait la ligne de conduite, Dans tous les cas où il fut |

quelque peu louche, ét à plus forte raison lorsqu'il

était purulent, immédiatement la ponction fut suivie de l’injection de 30 à 40 centimètres çubes de sérum Î antiméningococcique.

Dans les cas où le liquide était clair, mais où cliniquement il y avait des doutes assez marqués, on n’a pas hésité à faire une première injection, ainsi que l’indiquait Netter (2), sous réserve d’attendre les résultats de l’examen bactériologique du liquide, pour régler la conduite ultérieure, Par contre, chez 13 soldats à l’état méningé peu caractérisé, le liquide de ponction étant limpide, on a attendu la réponse du

{1} Société médicale des Hôpitaux, n° 9-10, 23 mars 1916. (2) Bulletin le l’Académie de Médecine. Séance du 20 juin 1916,

ni *

laboratoire et il n’a pas cé nécessaire d’ agir, car da réponse fut, dans presque tous les cas : pas d'éléments cellulaires ni microbes, culture négative, et la guérison fut rapide après cette évacuation de liquide Ron rachidien. | é < |

Une fois le dandatie ti) il est important d’instituer un traitement sérothérapique rationnel. Nobécourt (1) semble adopter, comme ligne de conduite, les médications d’une notice arrêtée par le ministère de la

- Guerre à la date du 10 novembre 1914 : « Injection

intrarachidienne de 20 à 30 centimètres cubes, selon la gravité des cas ; on. répète l’injection au bout de 24 heures, si l’amélioration n’est pas très prononcée ; on peut la renouveler encore le troisième jour dans les cas graves, où même plus tard si l’amélioration ne progresse plus, ou si les symptômes inquiétants tendent à se montrer de nouveau, après avoir cédé. »

Netter préconise d’injecter le-sérum à fortes doses, de renouveler les injections plusieurs jours de suite, trois jours consécutifs au moins, davantage si le liquide de ponction renferme encore des méningocoques. La plupart du temps c’est cette méthode qui fut | suivie : 13 fois il fut fait trois injections intrarachidiennes, à 24 heures d'intervalle et 18 fois une injection quotidienne pendant quatre jours. Chez 9 malades, exceptionnellement, il n’a été pratiqué que deux injections de sérum ; dans 4 cas, l’amélioration ayant

(1) Societé nrédicale des Hôpitaux de Paris, n°28, août 1915:

* en,

. été très rapide ; dans 5 cas, li issue fatale ét surve-

nue très rapidement. , Van

Nous noterons que, dans les cas sévères, il fut pratiqué deux ponctions par 24 heures, suivies d’injection de sérum pendant deux jours de suite.

Cette première série d’injections suffit pour amener

une amélioration marquée, bientôt suivie de guérison, dans 21 cas ; mais, dans les cas graves, l’action du sérum. antiméningococcique ne fut pas toujours aussi

marquée, et cependant il importait d’avoir une ligne

de conduite dans la continuation ou l’interruption du

traitement. C’est l’état général du malade, l’état de la température, et surtout l’état du liquide céphalo-rachi-

-dien qui servirent de base. Tant que le liquide céphalo-

rachidien resta louche et renferma des méningocoques, les injections de sérum furent poursuivies, ce qui nous a amené à faire dans 3 cas à forme prolongée : 11 injections une fois ; une autre fois 12 ; dans un troi-

sième ças 13, avec quelques jours d’intervalle lors-

qu’une amélioration des symptômes généraux et une plus grande clarté du liquide étaient constatées. Dans 4 cas, après une apyrexie de quelques: jours, il y eut réprise des symptômes méningés ; on eut, de nouveau, recours à la ponetion et, ‘étant donné l’aspect du liquide, on réinjecta du sérum pendant 3 ou 4 jours, en ayant pris soin, dans un cas où il y avait eu interruption pendant 14 jours, de faire une injection sous-cutanée préalable, pour éviter les accidents Aoppriar tiques. | Si nous considérons la quantité totale de sérum

injectée par malade, nous trouvons qu’elle a dépassé

150 APTE à Fi dos 25 0/0 si cas ; suivis de guérison et dans 48 0/0 dés cas suivis-de mort où, dans ie ee d’entre eux, ‘elle atteignit les chiffres de 380 et 470 centimètres cubes. Dans 6 cas, à forme septicé- Ée | mique et avec purpura dans 1’ un d’ eux, on eut recours LA emploi intensif du sérum, ad cours du traitement, en combinant les injections intrarachidiennes ‘avec une ou deux intraveineuses de 20 à 30 centimètres cubes, sans aucun résultat, puisque les 6 malades succombèrent. | Sérum employé. -—- Jusqu'au 8 mai | 1917, Le sérum

employé dans tous les cas fut celui fourni par l’Institut Pasteur, c’est-à-dire un Sérum bivalent, provenant de chevaux immunisés simultanément contre les types de méningocoques A'et B. Les travaux de Nicolle, Debains et J'ouan (1) avaient mis en lumière que la majorité des méningocoques qu’ils avaient étudiés’ appartenaient soit au type À ou B avec même importance moyenne, mais tels d’entre eux pouvant prédominer,

suivant le moment et le lieu ; ainsi le sérum bivalent de l’Institut Pasteur semblait répondre le mieux à nos besoins. Cependant, l’Institut pouvait délivrer en plus

quatre variétés de Sérum monovalent A, B, CO, D ; mäis

le Laboratoire régional de Bactériologie (Place de

Naney), qui faisait les recherches pour l'Hôpital Villemin, étant surchargé de besogne, ne pouvait détermi-

ner le type de méningocoque en cause et par suite on

ne pouvait utiliser un sérum ee uniquement à ne

espèce précise.

(1) Société médicale des Hôpitaux, n°° 25-26, 20 juillet 4917.

Pt AR RAR Mes

“En ie et mars 1917, fi résultats acquis ét te

Ho | tout à à fait mauvais, M. le Professeur Haushalter put

“ obtenir, par l'intermédiaire de N etter, plusieurs À . échantillons de sérums nouveaux, les uns monovalents ee * puissants fabriqués par Nicolle, ‘et un autre polyvalent | provenant d'animaux immunisés plus énergiquement, qui, employés au. début de mai 1917 simultanément dans 4 cas, avec en plus dans 2? cas du sérum nouveau polyvalent de l’Institut Pasteur (daté de mars 1917), donnèrent de bons résultats. Dans la suite, le sérum utilisé, avec un erand nombre de succès, fut celui de. : l’Institut Pasteur (daté de mars 1917). à * Dans | tous les cas de méningite cérébro- spinale, + après F première ponction, il importe d’ injecter un sérum polyvalent, et s il est possible que l’on puisse # déterminer le type de méningocoque en cause, il serait sréférable de faire usage d’un sérum monovalent Spécifique ; dans le cas contraire, s’en tenir au sérum « polyvalent. : + Le traitement symptomatique, employé en même ‘temps que Ja sérothérapie, se résume dans l’emploi de grands bains chauds répétés plusieurs fois par jour ; ils diminuaïent les douleurs et l’agitation. Contre l'infection, on eut recours aux injections d’électrargol intraveineuses dans 4 cas, sans grand succès. Puis le malade, dans l'intervalle des traitements, était mis av repos absolu, dans l’obscurité.et le silence.