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Jocales se faisaient sentir et cependant la saillie antérieure persistait avec la même matité absolue et le même silence respiratoire.

Le doute n'était plus permis et une nouvelle thoracentèse pratiquée en avant dans le troisième espace intercostal donne issue à 1 litre de liquide séreux. Le malade guérit mais le cœur

ne put jamais reprendre sa position normale.

OBsERVATION IV

Blanquinque (Thèse de Gouttierre-Cachera). Pleurésie purulente multiloculaire ; thoracentèse ; empyème ; mort. Autopsie (3 ponctions sans succès au lieu d'élection).

M..., soldat au 29° d'artillerie, souffre dans le côté droit à la suite d’une chute de cheval, arrive à l’Hôtel-Dieu de Laon, le 21 février 1879, avec le diagnostic de pleurésie droite.

Pas d’antécédents pathologiques.

Dyspnée, sueurs la nuit, état saburral des voies digestives. Temp. suiv. 39°,6. Peu de toux.

Matité considérable à droite jusqu’à la clavicule, avec suppression des vibrations thoraciques ; dans les parties supérieures souffle doux et voilé.

A gauche, sonorité normale, aucune lésion.

Les jours suivants la situation s’aggrave, orthopnée.

Le 4 mars.— Ponction dans le cinquième espace intercostal, en avant de la ligne axillaire, l'instrument est enfoncé à 10 centimètres, sans pouvoir rencontrer en arrière la cavité pleurale ; la ponction est recommencée en arrière sans plus de succès ; la main sent que l'extrémité du trocart est prise dans les tissus. Le malade

ne crache pas de sang, il est évident que l’on a affaire à une

pleurésie à adhérences multiples et résistantes ; la fièvre du soir et les sueurs font supposer qu'elle est purulente.

Le 6. — Nouvelle ponction, dans le sixième espace sans résultal, et cependant j'étais sûr qu'il y avait du liquide dans la plèvre, comme le prouvaient la matité et l'absence de vibrations. Sous la clavicule le souffle était intense.

Le 16.— L'état s'est aggravé, amaigrissement, œdème de la paroi, dilatation de ce côté ; avant de faire l'empyème Je tente encore une fois la thoracentèse dans le cinquième espace, mais plus en arrière que les fois précédentes et je retire 1180 grammes de liquide purulent sans odeur, injection iodée, le malade est soulagé, la dyspnée à diminué, la sonorité a reparu sous la clavicule.

Le 22. — Nouvelle ponction. Au même point, 1250 grammes pus, injection iodée.

Le 4avril. — Apparition à l'endroit des premières ponctions d'une tumeur fluctuante qui crève et donne issue à du pus sans odeur ; cet écoulement continue les jours suivants par un trajet oblique et fistuleux qui empêche l'accès de l'air dans la cavité.

Le 8 et le 9. — Le malade vomir ? CRACHOIRS DE PUS.

Amaigrissement, fièvre hectique 40°. Je propose l'empyème que le malade refuse ; il ne s'y soumet que 19 jours après.

Incision au-dessus de la septième côte, un peu en avant de la ligne axillaire ; très léger écoulement de pus, l'air ne pénètre pas non plus dans la poitrine ; le bistouri, enfoncé à 12 centimètres, ne trouve partout que des tissus résistants, mais point de cavité; enfin l'air pénètre et une très petite quantité de pus s'écoule. On cBsaie les jours suivants les lavages phéniqués, mais le liquide ne pénètre pas. Pus horriblement fétide.

Mort le 17 mai.

Autopsie. — Plèvre droite épaissie, cavité pleurale divisée par

des fausses membranes en plusieurs loges communiquant plus

TS aber

ou moins entre elles; ces brides maintiennent le poumon droit en avant ; il n’est éloigné que de 1 ou 2 centimètres de la paroi thoracique ; le pus est surtout accumulé en arrière, l’épanchement est cloisonné, et un foyer interlobaire peu considérable communique avec la cavité antérieure par ua trajet probablement déterminé par l’une des ponctions.

Le poumon est farci de tubercules, relié au diaphragme et à la paroi costale antérieure par des brides très résistantes.

Quelques tubercules seulement au sommet du poumon gauche.

OBsErvVATION V

Bouchut (Gazette des hôpitaux, 1877, n° 55). Thèse de Delotte. Pleurésie purulente. Migration de l’épanchement vers la région fessière. Ponction aspiratrice par la fesse.

L'enfant qui s'appelle X..., âgée de 14 ans, est entrée le 8 février 1877 pour une pleurésie au dix-neuvième jour. Mais elle est scrofuleuse et porte à la face du côté gauche une fistule osseuse due à la carie de l’os molaire. Cette circonstance fait comprendre le passage de la pleurésie à l’état chronique et sa transformation en pleurésie purulente.

Quoiqu'il en soit, après 19 jours de fièvre légère et de points de côté à gauche, l’enfant arriva avec un épanchement pleurétique s’élevant jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate.

Il était caractérisé par de la matité postérieure à la base, par de l’absence du bruit vésiculaire à la partie déclive et du souffle à la partie moyenne. On entendait à ce point de l’égophonie et de la pectoriloquie aphonique, présomption de la nature séreuse de

V. panchement. Sous la clavicule, il y avait un peu de son tym-

panique et du murmure vésiculaire. Les battements du cœur étaient fort réguliers et sans bruit anormal.

L'épanchement augmenta et s’éleva jusqu’à la crête de l’omoplate ; son niveau parut ensuite s'abaisser un peu, mais la diminulion ne parut pas très sensible et l’état parut stationnaire.

Alors. le 4 avril, l’enfant accusa une légère douleur de la hanche gauche qui enflait un peu. En découvrant cette partie, je constatai une tumeur énorme, de 15 centimètres de hauteur sur 10 de largeur. Elle occupait le bord supérieur de l’os iliaque et la partie supérieure de la région fessière. Elle était un peu chaude et douloureuse. La peau était blanche, un peu veinée, sans amincissement, et on y sentait une fluctuation profonde.

Malgré la constitution scrofuleuse de l'enfant ét la fistule osseuse du malaire, je ne crus pas à un abcès froid. Sans affirmer la nature de cette collection purulente, je pensai qu'elle pourrait bien avoir quelque rapport avec la collection purulente de la plèvre et voulus en avoir la preuve à l’aide d'une ponction aspiratrice dans le foyer. Cette ponction fut faite avec une aiguille fine et creuse. On retira 90 grammes de pus et l'aiguille étant obstruée sans qu’on puisse la débarrasser, il fallut l'enlever. Cette petite soustraction de pus suffit pour débarrasser un peu la plèvre et pour permettre d'entendre plus clairement le bruit respiratoire.

Deux jours après, la poche s'étant un peu remplie, je fis une

ouvelle ponction avec une aiguille un peu plus large. Avant je constalai l’état de la plèvre. Il y avait à la basé gauche une matité s’élevant jusqu'à la crête de l’omoplate et dans l’aisselle. Dans le point correspondant, souffle bronchique faible, si ce n’est tout à fait en bas où nul bruit ne se faisait entendre. Vers l’angle inférieur de l’omoplate, on constatait l'existence d’une égophonie assez distincte. Û

Après la ponction qui fit sortir 210 grammes de pus, je consta-