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ainsi l’unité de la tuberculose pulmonaire. Il signale, au :ontraire de Portal, que les scrofuleux deviennent souvent des phtisiques et qu’il est rare que chez le phtisique le poumon seul contienne des tubercules -— qu’il existe simultanément des tubercules dans plusieurs organes à la fois — qu’il n’est peut-être aucun organe qui soit exempt du développement des tubercules -- établissant ainsi, non seulement l’unité de la tuberculose pulmonaire, mais l’unité de la tuberculose.
Celle-ci fut définitivement consacrée par :
a) La découverte du microscope en 1840, qui permet à Lebert (1844) de découvrir un élément histologique : « le globule tuberculeux », caractéristique des lésions scrofuleuses et des lésions tuberculeuses.
b) L’inoculation expérimentale sous-cutanée par Villemin (1865).
c) Enfin, la découverte fondamentale en 1882 du bacille par Koch.
Il. — Tuberculose ostéo-articulaire
Décrite également par Hippocrate, qui la confondait avec toutes les lésions articulaires, c’est Wiseman qui admet que la lésion est de noture scrofuleuse et lui donne le nom qui lui est restée de « TUMEUR BLANCHE ».
Plus tard, J.-L. Petit distingue tumeur blanche et hydropisie. Bell distingue tumeur blanche est arthrite rhumatismale; mais c’est Rust (1867) qui affirme que la tumeur blanche a toujours une lésion osseuse à son point de départ, faisant ainsi de la tumeur blanche une lésion, non seulement articulaire, mais ostéo-articulaire.
Enfin, Lisfranc décrit dans les fongosités des granulations semblables à celles que lon trouve dans la tuberculose pulmonaire.
Dès lors, la coïncidence de lésions ostéo-articulaires et de la tuberculose pulmonaire attire l'attention, et Bonnet, de Lyon, prononça nettement le premier, le nom d’arthrite tuberculeuse.
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Mais, la tuberculose articulaire à peine démontrée, Wirchow — ignorant le follicule tuberculeux — exige la granulation, comme étiquette de certitude de toutes les lésions tuberculeuses, et on n’admit plus comme arthrite tuberculeuse que la granulie articulaire ou tuberculose miliaire des synoviales ; c’est Max Schuller, en 1878, qui, grâce aux expériences classiques consistant à reproduire une tumeur blanche en traumatisant l'articulation du lapin déjà tuberculeux, vint remettre en honneur l'identité de nature entre tuberculose pulmonaire et tuberculose ostéo-articulaire dite tumeur blanche.
Dès lors, les travaux se multiplient.
En 1879, par inoculation expérimentale des produits tuberculeux, Riedel reproduit une arthrite tuberculeuse, et Woœænig, une tuberculose généralisée.
De 1878 à 1882, Lannelongue étudie successivement : l’arthrite tuberculeuse, la tuberculose osseuse, puis les abcès froids tuberculéux, enfin les ostéo-arthrites tuberculeuses dans leur ensemble, insistant sur le rôle de la granulation tuberculeuse dans la progression de l’abcès froid.
Enfin, le bacille de Koch, qui vient d’être découvert, est décrit dans la tuberculose articulaire, mais il y est rare, et linoculation — type Villemin --— reste toujours la pierre de touche du diagnostic.
ill. — Tuberculose ganglionnaire
Dénommée jusqu’en 1850 : engorgement ganglionnaire ou strumite des lymphatiques, ou écrouelles, elle était une des principales manifestations de la « Scrofule ».
En 1871, Schüppel décrit dans les ganglions scrofuleux la . granulation grise ; il distingue ainsi deux sortes d’engorgements ganglionnaires :
__ les uns scrofuleux, les autres tuberculeux.
N.B. — Tuberculose rénale. Avant le travail de Bright (1827), la pathologie du rein n'existait pas. Avant le mémoire de Bell, Morgagni et Baïllie sont les seuls qui aient décrit des lésions rénales se rapportant à la tuberculose, mais e‘cst Rayer qui rassembla 16 observations, grâce auxque'les on peut. passer en revue la plupart des altérations du rein dans la tuberculose, y compris Ja pyélonéphrite de même origine.
En 1882, Koch découvrait deux fois sur trois des bacilles tuberculeux dans ces ganglions dits scrofuleux, mais le tiers indemne -— qui semblait représenter pour l’avenir la part de la scrofule et dans lequel l'examen microscopique ne décelait pas la présence de bacilles — donnait par inoculation des lésions bacillaires.
Alors le scrofulome de Grancher disparaît, devient une tuberculose locale.
La découverte du bacille de Koch en 1882 a donc consacré de facon définitive, et cela en dépit de ses modalités multiples, l'unité de la tuberculose.
En réalité, l’accord n’est qu’apparent et les divergences vont renaître sur un autre terrain, celui de la thérapeutique.
THERAPEUTIQUE
En France, jusqu’au xix* siècle, le traitement de la tuberculose est purement palliatif, symptomatique.
La tuberculose ganglionnaire a reçu la première son traitement spécifique : la cure hélio-marine.
Vers 1860, une pauvre femme de Berck, Marianne Toute Seule, promenait chaque jour sur la plage les protégés scrofuleux et rachitiques que lAssistance Publique lui avaient confiés. La cure fit merveille. Et cet humble dévouement ouvrait à la petite ville son destin fabuleux.
En effet, à la même époque, le traitement de la tuberculose ostéo-articulaire se transforme. L’immobilisation prolongée, l'extension continue remplacent révulsifs et compressions. Les résections sous-périostées (Ollier) font place aux résections totales.
Le traitement des lésions ostéo-articulaires, complété par Ia cure hélio-marine si salutaire aux rachitiques, atteint aïnsi sa plus haute perfection.
Voici ce qu'en dit Calvé (1935): « A ces allongés, il faut permettre et apporter des distractions qui ne soient pas contraires à la rigueur de leur traitement. C’est là le triomphe des grands centres spécialisés, tels que Berck, Leysin, etc. Les
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malades y vivent en groupe » … « groupés, ils n’ont plus cette impression si pénible pour beaucoup d’entre eux, d’être l’exception : ils ont presque la sensation d’une vis normale »
< puis ces grands centres sont le hâvre où échouent tous les mauvais cas et dans le spectacle de ces épaves, les malades qui débutent dans la maladie y puisent un élément de sagesse; ils comprennent ce qu’ils risqueraient à ne pas suivre strictement leur traitement ».
Le traitement de la tuberculose pulmonaire s'organise plus lentement :
En août 1900 fut ouvert le premier sanatorium populaire français (Sanatorium Mangini, à Hauteville). Mais tandis que Marfan écrivait enocre en 1901 : « L’isolement des phtisiques réclamé par quelques médecins est irréalisable ; il serait d’ailleurs inutile, si la destruction des crachats étaient effectuée régulièrement » ; cependant, les sanatoria se multipliérent.
Réplique de Berck, un village pour tuberculeux pulmonaires fut construit : Clairvivre. Mais le tuberculeux pulmonaire, quand son état général reste satisfaisant, ne diffère pas assez des sujets bien portants pour consentir à se séparer d’eux, et le vœu de Marfan s’est réalisé sous une forme qu’il n’avait pas prévue : celle du pneumothorax ambulatoire.
Cependant, la cure de repos pour la cicatrisation des lésions est souvent aussi indispensable au tuberculeux pulmonaire qu’à l’allongé de Berck.
Pneumothorax et sanatorium constituent les meilleurs moyens actuels de lutte contre la tuberculose pulmonaire.
En définitive, voici encore sur le plan thérapeutique la tuberculose ramenée au rang de maladie locale divisée en :
— tuberculose dite externe ou chirurgicale (ganglionnaire ou ostéo-articulaire), justiciable de la cure hélio-marine ;
— tuberculose dite médicale pulmonaire à qui cette cure est formellement contre-indiquée et justiciable de la cure sanatoriale en demi-altitude.
Cette organisation thérapeutique a prévalu en France jusqu’en 1933. Elle présentait cependant un point faible : elle impliquait en effet que le malade, après avoir choisi le siège de sa lésion, maintiendrait ce choix, au moins pendant le temps que durerait son traitement.
Quel est à cette époque le sort réservé aux tuberculeux qui ne se contentent pas d’une seule localisation :
1° Les malades chez qui une lésion pulmonaire apparait au cours d’une cure hélio-marine sont dirigés d'urgence sur des sanatoria pour tuberculeux pulmoiaires. Dans ces sanatoria, les tuberculeux dits « mixtes » n’y seront traités que pour leur lésion pulmonaire, aucune méthode thérapeutique n'étant prévue dans ces établisements pour leur lésion extra-pulmoaire.
2° Mais quand il s’agit d’un malade, qui n’a encore reçu aucun traitement, laquelle choisir pour lui, de ces deux cures contradictoires ?
Nulle part la difficulté de son placement ne se fait mieux sentir que dans le certificat du centre de triage d’un malade arrivé dans notre service en 1932 et dont voici les termes : « Malade atteint de coxalgie droite et de lésions pulmonaires très étendues, bien trop importantes pour autoriser son placement à Berck. Il faudrait un sanatorium acceptant les malades ayant des lésions à la fois osseuses et pulmonaires. »
De tels vœux ont été émis à plusieurs reprises à la Société de la Tuberculose, en particulier par :
1° Etienne Bernard (1936) : « du point de vue thérapeutique, les tuberculeux mixtes posent un problème important » « actuellement, en effet, leur existence constitue un obstacle à leur placement dans les établissements réservés : soit aux bacillaires pulmonaires, soit aux extra-pulmonaires. En dehors des hôpitaux urbains et suburbains (La Salpétrière et Brévannes), aucune organisation n’est prévue pour eux ».
Or ces malades, dont le nombre n’est pas négligeable, sont
plus souvent essentiellement curables.
2° Etienne Sorrel (1939) : « il a été créé des sanatoria pour tuberculeux pulmonaires, des sanatoria pour tuberculeux osseux, des préventoria, mais ni les uns ni les autres ne conviennent aux malades atteints de tuberculose mixte » … « la seule solution réelle est évidemment, pour ces tuberculeux mixtes, la création de sanatoria particuliers, situés dans un climat approprié, munis de l’organisation matérielle nécessaire et où médecins et chirurgiens pourraient les uns et les autres donner aux malades les soins complexes dont ils ont besoin ».
