DIFFICULTÉS ET ACCIDENTS DE LA LITHOTRITIE

L’étroitesse du canal de l’urèthre chez les enfants a été une des principales raisons invoquées par les adversaires de la lithotritie. Cet argument n’a pas cependant l’importance qu’on a bien voulu lui attribuer. L'urèthre chez l’enfant étant très dilatable, on arrive facilement à lui donner un calibre qui puisse permettre l'introduction de lithotriteurs assez volumineux et assez forts. Du reste, des instruments plus petits que ceux dont on se sert pour les adultes, sont fabriqués spécialement pour les enfants.

De Saint-Germain dilate le canal de l’urèthre au moyen de bougies qu’il introduit matin'et soir et qu'il laisse en place pendant quelques minutes. C’est ainsi que d’une bougie correspondant au N°10 de la filière Charrière, il arrive au quinzième jour à une bougie correspondant au N° 21. (Thèse de Fournier. Du calcul et'de la lithotritie chez les enfants, 1874, Observation IL.)

La contractilité très grande de la vessie chez les enfants a été citée parmi les diffeultés qu'offre la lithotritie. Cet organe rejette facilement l’eau qu’on a injectée dans sa cavité et l’instrument est obligé de manœuvrer à sec. Cet inconvénient ne se présente pas toujours, dans tous les cas ik ne serait pas aussi sérieux qu’il Le paraît d’abord, si l’on en croit Thompson et d’autres chirurgiens qui ont vanté la lithotritie à sec et sans injection préalable. j

Les principales difficultés qu’il nous reste encore à étudier, sont : l’indocilité des enfants, l'irritabilité du col de la vessie et l'étroitesse du méat urinaire.

Le docteur Pagello remédiait à l’indocilité des enfants en

RO) ee les attachant. Ce moyen tout primitif pouvait rendre des services, mais avait, on le comprend aisément, de nombreux inconvénients. Les liens n’empêchaient pas le petitmalade de crier, de pleurer et de remuer même, car si ses membres n'étaient pas libres, il pouvait du moins contracter son diaphragme,ses muscles abdominaux, ceux de la masse sacrolombaire, contractions qui devaient forcément gèner l’opérateur. Simpson, en 1847, ayant fait connaître les effets du chloroforme comme agent anesthésique, de nombreux chirurgiens y eurent recours. Nélaton s’y opposa pendant longtemps, objectant que lechloroforme nuisait aux contractions de la vessie et que l’opérateur n’étant pas averti par les cris de l’enfant, pouvait sans s’en apercevoir, pincer la muqueuse vésicale entre les mors du lithotriteur.Jobert de Lamballe, lui, n'hésite pas à établir en principe que la chloroformisation doitêtre un des temps de la lithotritie chez les enfants. « Vaiïnement, dit-il, on chercherait un moyen plus sûr pour rendre l’opération rapide et exempte de douleur; car il procure (chloroforme) l’insensibilité sans nuire à l'organisme. — Jobert de Lamballe. — Réflexions cliniques sur la lithotripsie chez les enfants. —Comptes-rendus de l’Académie des sciences 1862.

Contre l’irritabilité du col qui rend si douloureuse l’introduction des instruments, on essaie l'emploi du bromure de potassium pendant quelques jours ; de plus, on pourra injecter, séance tenante, une solution au vingtième de chlorhydrate de cocaïne. Enfin, le plus grand obstacle à cette introduction est la résistance qu’oppose à la dilatation le méat urinaire : si cette résistance ne peut être vaincue, et qu’elle doive gêner l’opérateur, il ne faut pas hésiter à débrider un peu en bas avec le bistouri boutonné. Cette petite opération est peu douloureuse et donne très peu de sang.

Le lithotriteur retiré et la pierre broyée, l’enfant sera

NCIS transporté dans son lit, on recommandera le décubitus dorsal, . on fera prendre un bain peu de temps après l’opération, des cataplasmes de farine de lin seront appliqués sur le basventre à la moindre douleur abdominale, et on recommandera expressément au petit malade de n’uriner que couché sur le dos. Ces soins sont nécessaires afin d'éviter plusieurs accidents très communs chez les enfants, et en particulier l'engagement d’un fragment de calcul dans le canal de l’urèthre. Le col de la vessie étant très dilatable et la vessie très contractile, il en résulte que cetaccident n’est pas rare: les efforts de miction peuvent également le provoquer.

Si une pareille complication arrivait, on devrait de suite introduire dans le canal une bougie capable de refouler les débris engagés. On peut également pousser une injection dans la vessie. Si aucun de ces moyens ne réussit, on à recours à la lithotritie uréthrale, et en dernier ressort à la lithotomie qui consiste à inciser l’urèthre sur la pierre, et à retirer celle-ci avec des pinces. La meilleure des précautions pour éviter cet accident est de faire un broiement aussi complet que possible. C’est du reste ce que conseillent les partisans de la nouvelle méthode de lithotritie. Bigelow, etc. — Desnos nous cite, dans sa Thèse inaugurale, l'observation d’un enfant de quatre ans qui fut opéré de la pierre par M. Guyon, en une seule séance de lithotritie. La séance ne fut terminée que lorsque l’opérateur fut certain d’avoir pulvérisé tous les fragments. Aucune complication ne survint et l’enfant fut radicalement guéri sept jours après. (Voir obs. IL.) Jobert de Lamballe à ce propos s'exprime ainsi : « C’est en »rapprochant les séances de lithotripsie, en les prolongeant »de manière à ce que le calcul soit réduit en poussière, qu’on »pourra parvenir à éviter les suites du séjour des corps étrangers dans le conduit excréteur de l’urine. » Plus loin : «Un jour que je pratiquais une lithotripsie sur un Jeune

. homme, M. Rayer qui assistait à l'opération, m’engagea à » prolonger la séance et à broyer le plus possible les frag- »ments. Je n’ai jamais perdu le conseil donné par ce savant » médecin et je m’en suis bien trouvé. » (Jobert de Lamballe, loc. cit.)

Avec les lithotriteurs perfectionnés et l'aspirateur de Bigelow, on peut donner à la lithotritie chez les enfants une extension beaucoup plus grande que celle qu’elle avait lorsqu'on pratiquait des séances courtes, répétées, non suivies d'aspiration des fragments. La litholapaxie n’a probablement pas chez l'enfant la même facilité d'application que chez l'adulte, mais elle est certainement destinée à rendre de grands services. :

Il ne faut pas croire, en effet, ainsi que le pensait Bigelow, qu'il soit nécessaire de se servir de grosses sondes. Certes, si avec le chirurgien Américain on regarde dans la litholapaxie l’aspiration comme la chose principale, des sondes de gros calibre seront nécessaires, mais nous pensons avec Guyon, Desnos, Kirmisson, Lannelongue, que le broiement doit être poussé aussi loin que possible. Pour cela, chez l'enfant dont la vessie est très excitable, une anesthésie complète est nécessaire. Chez le vieillard, on peut s’en passer et nous avons vu à deux reprises M. Tédenat opérer, sans anesthésie préalable, deux vieillards qui furent guéris chacun en une séance. Les douleurs de broiement furent presque nulles, et celles qui survinrent pendant l’aspiration, bien qu’assez vives, furent facilement supportées. Pour l’enfant, nous y insistons, l’anesthésie complète est nécessaire. Quand elle a été obtenue, les lithotriteurs dont se servent Guyon et Reliquet permettront d'obtenir un broiement complet. Le lithotriteur fenêtré servira pour attaquer les calculs volumineux et durs. Il suffira souvent pour les réduire en débris assez fins, pour que l'évacuation soit possible à travers une

FR FC LEE sonde évacuatrice de Guyon, répondant au N° 20 de la. filière de Charrière. Or, nous savons que même chez les enfants de 3 où 4 ans, la dilatation préalable de l’urèthre permet l'introduction d’une telle sonde. Le lithotriteur à mors plats servirait au besoin à réduire le calcul en poussière, ce qui est, on peut le dire avec Guyon, la condition essentielle de la lithotritie rapide.

Chez les enfants, comme d’ailleurs et encore plus que chez les adultes, les injections avec la seringue sont aussi efficaces si non plus que l’aspiration (Guyon, Reliquet). Nous les avons vu rendre de grands services dans plusieurs cas opérés par M. Tédenat.

Les autres complications qui se rencontrent quelquefois chez l’adulte sont bien rares chez l’enfant. Aïnsi la fièvre succède souvent, chez l’adulte, à l’action des instruments sur l’urèthre. Si cet accident se produisait, on se bornerait à tenir le malade chaudement et à lui donner des boissons chaudes.

Le sulfate de quinine serait indiqué, maiss’il ne rénssissait pas, on aurait recours à l’opium.

Les hémorrhagies consécutives à l'opération sont rares : on opposera le repos, l'élévation du bassin, des applications froides et même glacées.

L'arrêt d’un fragment au niveau de la portion membraneuse peut déterminer une orchite ou une épididymite. Le repos fera facilement disparaître cette complication.

Enfin, la lithotritie provoque parfois la rétention d'urine ; on opposera à cet accident le cathétérisme jusqu’à ce que l’équilibre soit rétabli entre la force contractile de la vessie et celle du col.

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