CHAPITRE PREMIER

Mécanisme.

« Le bassin, dit le Professeur Tillaux, représente un anneau osseux complet, dont la résistance est loin d’être égale dans tous les points. Le segment antérieur, qui est le plus mince, se compose dela réunion des deux pubis formés eux-mêmes de deux branches peu résistantes, l’une horizontale, l’autre verticale. De plus, ces branches circonscrivent entre elles un large orifice ovalaire, le trou sous-pubien, ce qui diminue encore la solidité du bassin en ce point. En arrière l’anneau est fermé par le sacrum

Rappelons aussi que ce dernier os, quoique très épais, est composé en grande partie dé tissu spongieux, qu'il est creusé de chaque côté de quatre larges trous destinés au passage des nerfs sacrés et traversé à son centre par le canal sacré. Sur les côtés le bassin offre sa plus grande résistance, l’os iliaque présente en effet vers la partie moyenne du détroit supérieur une remarquable #53%*seur ». |

Le pubis, la partie postérieure de la fosse iliaque, le sa-

crum sont doncles points faibles de la ceinture pelvienne :

tie

c’est sur eux en effet que portent d'ordinaire les lésions que le traumatisme ait agi directement ou indirectement.

Les fractures des appendices peuvent se produire sans qu'il y ait discontinuité de la ceinture pelvienne proprement dite. Elles sont dues en général à une violence directe. C’est ainsi que la crête de l’ilium peut être détachée en un ou plusieurs fragments ; la partie inférieure du sacrum peut être fracturée plus ou moins transversalement ou brisée en éclats, ou bien encore une portion de l’ischion peut être séparée du reste de l’os, mais le fait est fort rare. La direction des traits de fractures varie presque à l'infini. |

Quand l’ensemhle du bassin est soumis à un écrasement, par le fait d’un éboulement de terre, dela chute d’un bloc de pierre ou de charbon dans une mine, du passage d’une charrette pesamment chargée sur la partie inférieure du tronc, les os peuvent céder sur ou plusieurs points différents.

La violence peut porter spécialement sur lun ou Pau-

tre côté de l’anneau ou s’exercer directement d’un côté à

l’autre, soit dans le sens antéro-postérieur, soit latéralement. :

Mais dans tous les cas, le pubis semble céder le pre-

mier, au niveau de la branché horizontale et alors il doit

y avoir aussi une fracture sur quelque point de l’espace

compris entre la sy mphyse pubienne et la tubérosité de

l'ischion. Ensuite si la force agit dans le sens antéro-pos-

térieur, Parc latéral de l'anneau tend à s’ouvrir et peut

se fracturer, au niveau ou au voisinage de larticulation

sacro-iliaque. C’est ainsi qu’une portion du sacrum peut

être arrachée ou la lésion demeurer limitée à l’os innominé, Les faits du premier genre ontété discutés fort lonquement par Voillemier dans deux intéressants mémoires (Clinique chirurgicale, pp. 77 et 107). D’après cet auteur les fractures verticales du sacrum appartiennent très généralement à la catégorie des « fractures par arrachement » ou pour mieux dire dans lPeffort immense auquel est soumis l’anneau du bassin, la synchondrose sacroiliaque étanttrop résistante pour céder, le tissu spongieux se rompt en travers.

Le mécanisme que je viens de décrire est regardé par

le professeur Tillaux, comme celui qui préside constam-

ment à la production de ces fractures et Walther par des

expériences récentes en a donné la plus concluante démonstration ; celte opinion est confirmée par ce fait que dans tous les cas de fractures multiples du bassin, le segment antérieur de l’anneau est intéressé.

Quelquefois on a vu des fractures du bassin résulter de

chutes sur les pieds et même d'accidents beaucoup plus

légers.

C’est ainsi que Bouvier (Bull. de l’Acad. de méd. de

Paris, j janv. 1839), a rapporté l’observation d’un homme

âgé de 71 ans, qui, en tombant simplement de son lit, se fractura los innominé gauche : la fracture s’étendait de haut en bas, de l’éminence ilio-pectinée à l’épine de lis-

chion, en traversant le cotyle.

D’autres fois, la force agit directement, par Pintermédiaire de la tête du fémur, sur la partie adjacente de Pos

innominé. Hutchinson rapporte un fait de fracture en étoile

du cotyle, qui avait été trave-sé | par la tête du fémur

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dans une chute sur le trochanter. (Med. Times and Gazette, feb. 24, 1866). Moore et Lawson ont eu l’occasion de faire l’autopsie de sujets atteints de fracture de | apophyse cotyloïde, avec pénétration dela tête fémorale dans le bassin.

Il arrive assez fréquemment que la portion antérieure du bassin soit seule intéressée, peut être même sur de nombreux points. Lodge à vu six fractures occupant cette région, chez un homme qui avait été surpris par un éboulement de terre. Il existait dans ce cas, une rupture de la vessie. |

Dans un fait rapporté par Lesenneur (Med. Times and

7 Gazette, nov. 28, 1868), on supposa qu'une fracture du

pubis avait été produite par action musculaire : le sujet, une femme, soulevait de grosses pierres pour les charger sur un bateau, quand elle sentit quelque chose se rompre ; mais, comme il est expressément spécifié qu'à ce moment, elle appuyait une pierre, pesant plus de cent cinquante “livres, sur le pubis, on péut tout au moins se demander si la fracture ne pourrait pas être attribuée plus justement à cette pression directe.

- Un fait curieux de fracture du pubis pendant l’accouchement à été rapporté par Massari, de Vienne. La femme était morte d’éclampsie après trente-deux attaques.

A l’autopsie, on trouva une fracture de la branche hori-

zontale et de la branche descendante des deux pubis ;

la symphyse pubienne était relachée. À la surface extérieure des deux os iliaques, on trouva une fissure de six

centimètres de longueur, partant de l’épine postérieure et

TEE inférieure,et se dirigeant obliquement en haut et en dehors.

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La femme était rachitique, et les os présentaient une extrême fragilité.

Les fractures du bassin se produisent dans deux conditions différentes : tantôt et le plus souvent c’est à la suite d’une violente pression exercée à la surface ; ains; par exemple, le passage d’une roue de voiture, la pression entre deux wagons, un éboulement de terre, le choc direct d’une pierre volumineuse, etc. Tantôt c’est à la suite d’une chute d’un lieu élevé sur les pieds ou sur les ischions. Dans tous les cas l’enceinte pelvienne ne peut être prise que par un fraumaltisme puissant, et c’est là ce qui constitue la gravité de l’accident, car, par ellesmêmes, les fractures du bassin, en tant que fractures, ne sont pas plus graves que celles des autres parties du squelette ; leur gravité résulte des lésions viscérales im-

médiates ou consécutives.

Voyons comment cède le bassin dans le premier cas,

c’est-à-dire dans celui d’une pression directe. La pres-

sion s'exerce dans le sens de l’axe antéro-postérieur du

ne e bassin ou dans le sens de laxe transversal : dans le pre-

mier cas, elle tend à augmenter la courbure des deux.

arcs de cercle qui par leur réunion constituent l’anneau pelvien, dans le second cas, elle tend à en diminuer ou à en redresser la courbure. +

La pression suivant l’axe antéro-postérieur s’exerce d’abord sur le pubis; cet os fléchit et cède d'autant mieux qu’il constitue la partie la plus faible du bassin ; là peut être limité le traumatisme, Les fractures du pubis présentent peu de variétés ; presque toutes se ressemblent: la

branche horizontale est fracturée ordinairement en dedans

AE

de l’éminence ilio-pcectinée, immédiatement en avant de Vattache de la capsule coxo-fémorale, sans que celle-ci soit intéressée. Cette même branche peut également être fracturée au voisinage de l’épine pubienne, et de cette double fracture résulie la production d’un fragmentintermédiaire souvent pointu, anguleux, quise porte parfois en arrière et blesse la vessie. On observe presque toujours en même temps une fracture de la branche ascendante de lischion ou verticale du pubis. Elle peut donner naissance à un fragment intermédiaire, qui déchire la portion membraneuse de l’urèthre ou bien détermine seulement la compression du canal, la miction est alors impossible ainsi que le cathéterisme. En déplacant le malade, en le changeant de côté, on pourra réussir à déplacer le fragment et à rendre à l’urèthre sa perméabilité. Chez la femme, il est quelquelois possible de saisir ces fragments entre les doigts à travers le vagin; Nélaton retira même par ceite voie un fragment qui avait perforé et la

vessie etle vagir.

En même temps que la fracture des branches horizontale et verticale, on observe presque toujours une disjonction plus ou moins/complète de la symphyse du pubis, en sorte que le corps de cet os se trouve à peu près isolé. PÉSER

Les lésions précédentes n’existent le plus souvent que d’un côté, mais on peut les rencontrer des deux côtés à la fois. Le bassin se trouve alors divisé en deux segments : l’un pubien, l’autre ilio-sacré.

La fracture du pubis quérit toujours si les voies uri-

EE naires sont intactes; elle est presque toujours mortelle lorsque la vessie ou l’urèthre ont été déchirés.

La pression exercée sur le bassin dans le sens du diamètre antéro-postérieur produit donc d’abord une fracture du pubis, et peut ne produire que cela, mais si la cause vulnérante continue d’agir, elle s’exerce alors sur le segment postérieur du bassin devenu mobile; Parc tend à s’ouvrir, l’osiliaque est violemment repoussé en dehors et il en résulte une distension de la symphyse sacro-iliaque, une déchirure de ses ligaments antérieurs et enfin, la luxation, lorsque l’écartement est porté très loin. On observe aussi l’arrachement de la portion du sacrum sur laquelle s’attachent ces ligaments, ce qui constitue la fracture par arrachement décrite par Voillemier.

Une pression considérable exercée d'avant en arrière sur le bassin produit donc une fracture du pubis accompagnée souvent dediastasies de l’articulation sacro-iliaque avec ou sans fracture du sacrum; cette curieuse lésion a été appelée par Malgaigne : double fracture verticale du bassin. Cette double fracture peut même exister à droite et à gauche, de telle sorte que le sacrum en arrière, le pubis en avant sont complètement séparés des os iliaques, et qu'il existe une quadruple fracture verticale, ainsi que M. Panas en a observé un exemple en 1868.

Supposons maintenant que la pression s’exerce latéralement, dans le sens du diamètre transversal du bassin. Bien que l'application de la force n’ait plus lieu sur le pubis, ce n’en est pas moins cet os qui cède le premier ordinairement, et l’on observe à la région pubienne les

mêmes lésions que dans les cas précédents. Si effort

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continue, le fragment iliaque, fortement repoussé en dedans bascule autour d’un axe qui aurait pour centre la symphyse sacro-iliaque, en sorte que celle-ci se trouve encore ; distendue comme précédemment, mais en sens inverse, c’est par la partie postérieure en effet qu’elle tend à s’ouvrir, mais, en arrière, les surfaces osseuses sont maintenues par un ligament inter-osseux doué d’une si grande puissance que c’est la base d'implantation ellemême qui s’arrache ; en même temps l’aile du sacrum se laisse écraser et pénétrer par sa partie antérieure. Dans un intéressant mémoire sur le mécanisme des fractures du bassin, Féré (1) a consigné le résultat d’'expériences assez nombreuses et assez précises pour établir les conditions dans lesquelles se produisent ces fractures et toutes leurs variétés anatomiques. Presque toutes les lésions portent sur le côté qui a supporté le choc; trois fois cependant sur trente-six cas, les fractures ont

été trouvées du côté opposé.

1. Féré. Etude expérimentale et clinique sur quelques fractures du bassin. Progrès médical, 363, 385, 403, 421,

Delort 2