Quelques considérations sur les causes de la mortalité des nouveau-nés et sur les moyens d'y remédier

En cherchant les causes de la mortalité des enfants confiés aux nourrices, nous nous sommes demandé si l’on s’était suffisamment inquiété de l’état de santé de ces petits êtres à leur naissance et dans les jours qui suivent.

Que la femme qui accouche veuille garder ou abandonner son enfant, il se passe toujours un temps plus ou moins long entre le moment de la naissance et celui où une nourrice se charge de l’enfant; et pendant cette période, il n’en aura pas moins eu à lutter déjà contre des causes puissantes d’affaiblissement, parmi lesquelles l’alimentation insuffisante, ou non appropriée à son état, joue un grand rôle. Il serait, en effet, injuste d’accuser toujours les nourrices d’être la seule cause de la mortalité des enfants, qu’on leur remet si souvent dans un état de santé pitoyable.

Grâce à notre position d’internes, à la Maternité, aux Enfants-Assistés et dans le service d’accouchement de l’hôpital Saint-Louis, nous avons pu recueillir de nombreuses observations sur cette première période de la vie des enfants, et nous prenons la liberté de venir soumettre à l’Académie le résultat de nos recherches.

Nous avons employé le système des pesées, que l’un de nous a vu fonctionner à la Maternité, sous la direction intelligente de M. Hervieux et de Mme Alliot, qui ont

bien voulu nous faire profiter de leur grande expérience el nous montrer les bons résultats qu’ils en avaient obtenus.

M. le professeur Natalis Guiliot a le premier, dans un mémoire publié dans FUnion Médicale (février 1852), démontré Futilité des pesées chez les enfants nouveau-nés. Mme Aliiot, sage-femme en chef de la Maternité, a introduit, dans cet établissement, F usage de la balance.

Ce moyen fut le point de départ de recherches d’une exactitude parfaite , entreprises par un de nos anciens collègues, M. le docteur Bouchaud.

De concert avec son chef de service M. Hervieux, et avec Mme Aliiot, il étudia les: rapports qui pouvaient exister entre la santé de l’enfant et son poids. Il a consigné: ses recherches dans sa thèse inaugurale intitulée : De la mort par inanition , et études expérimentales sur la nutrition chez les nouveau-nés (1864). Nous ne croyons pouvoir mieux faire, pour donner une idée exacte du système des pesées, que nous cherchons à vulgariser, que de montrer comment M. Bouchaud a su tirer parti des chiffres obtenus par la balance dans les conclusions de la première partie de sa thèse :

L’enfant qui vient de naître présente, pendant les deux premiers jours, une diminution d’environ 100 grammes du poids de sa naissance; ce qui correspond à l’excrétion du méconium. A partir du troisième jour, l’enfant gagne de nouveau ce qu’il n perdu; en sorte que du quatrième au septième jour , il a repris son poids de naissance. A partir de ce moment, l’enfant doit augmenter de 20 à 25 grammes par joui pendant les quatre premiers mois, et de 10 à 15 grammes après les cinq premiers mois. En sorte qu’un enfant pesant 3 kil. 250 à sa naissance, doit peser 9 kil. i 1 an. L’augmentation de poids pendant les quinze premiers mois peut être représentée par une progression arithmétique dont le premier terme est 750, le demie 200, et la raison 50 grammes.

La tetée est de moins de 50 grammes pendant le premier jour de la vie, le colosr trum étant peu abondant; elle est de 150 grammes le deuxième jour, de 400 gr le troisième. A partir du cinquième jour, l’enfant prend 550 grammes, et il continu ainsi à prendre de 550 à 750 grammes par jour pendant les quatre premiers mois Puis la tetée est de 850 à 950 grammes du cinquième au neuvième mois. L’enfanii qui ne prend que 400 grammes de lait par jour reste stationnaire.

Le poids moyen de la tetée est de 3, 15, 40, 55 grammes les quatre premier! jours. Du premier au quatrième mois, le poids moyen est de 60 à 80 grammes. DI cinquième au neuvième mois, il est de 100 à 130. L’enfant tette huit à dix fois le premiers jours; plus tard, six à sept fois. Les poids et les chiffres que nous venon de donner représentent l’état normal de l’enfant; dans ce cas, les signes extérieui sont les suivants : embonpoint, coloration, fermeté des téguments, urines aboni dantes, selles d’un beau jaune et homogènes (360 grammes en vingt-quatre heures i- Mais si la quantité de lait ingéré est augmentée ou diminuée, on voit de suite sut

venir des troubles de la nutrition, dont le résultat premier sera une diminution dans le poids, et qui se traduiront ensuite par des phénomènes morbides amenant ! presque inévitablement l’inanition. L’enfant a-t-il ingéré une trop grande quantité ! de lait, il aura des vomissements, de la diarrhée, des selles vertes et caséeuses, et ! un arrêt dans son développement. L’enfant, au contraire, vient-il à manquer de la quantité de lait nécessaire (moins de 400 grammes), les selles deviendront plus : rares, moins abondantes et plus épaisses; les urines diminueront; la nourrice dira que Y enfant est échauffé ; elle lui donnera du sirop de chicorée , quand il suffirait de lui fournir un peu plus de lait. Ici, encore, il y a d’abord un état stationnaire ; dans le poids, puis bientôt après une diminution.

Comme on le voit, ces différents états amènent tous un résultat analogue, c’est une diminution de poids appréciable le jour même; car l’enfant devant augmenter I chaque jour de 20 à 25 grammes, commence à perdre du moment qu’il n’augmente plus. Toute modification, en plus ou en moins, dans la nourriture amène une diminution du poids, que la balance rend évidente bien avant que les signes concomii tants, diarrhée, constipation, ictère, vomissements, aient donné l’éveil.

M. Bouchaud a encore étudié tout ce qu’un enfant peut perdre avant d’arriver à cette mort par inanition. Il établit quatre périodes, auxquelles correspondent des diminutions de poids.

1° Période latente. — L’enfant perd un dixième de son poids; il dépérit, perd de ses couleurs, de son embonpoint; le plus souvent, la vue seule est impuissante à constater cet état, et la balance indispensable.

2° Période d’amaigrissement. — L’enfant perd un sixième de son poids; ce qui frappe le plus, c’est la manifestation d’une faim très-vive.

3° Période d’excitation. — L’enfant perd d q un cinquième à wicpiart de son poids; la maigreur augmente et devient extrême; mais l’excitation domine la scène, les cris sont incessants : c’est alors qu’on peut observer une suractivité des fonctions, respiration, circulation, température.

4° Période léthargique . — L’enfant perd un tiers de son poids. A cette période ultime, l’enfant se refroidit, toutes ses fonctions se ralentissent; il tombe dans une léthargie analogue à celle des animaux hibernants , telle et de si longue durée que la mort est parfois apparente.

L’importance de la pesée nous semble suffisamment démontrée par ce court exposé de la thèse de M. Bouchaud.

Grâce à ce remarquable travail et à l’obligeance bien connue de Mrae Àlliot et de M. Trélat, chirurgien en chef de la Maternité, nous avons pu nous initier à tous les détails de cette minutieuse expérimentation et les répéter à Saint-Louis. Nous remercions bien sincèrement notre maître, M. le professeur Hardy , qui nous a facilité notre tâche en nous laissant, dans son service d’accouchement, toute la latitude nécessaire et en nous aidant de ses bons conseils.

Le système des pesées, introduit par nous depuis le 1er janvier, nous a fourni déjà un nombre considérable d’observations, dont nous avons extrait 286, représentant le nombre des enfants nés à terme dans la salle d’accouchement du 1er janvier au 30 juin 1866, et sortis vivants de l’hôpital Saint-Louis.

Les poids des enfants au moment de leur naissance sont ainsi répartis :

2,000 à 2,500 grammes,

16 enfants.

Ce qui représente un total de . . .

286 enfants.

Donc, pour la majorité des enfants, le poids varie de 3,000 à 3,500.

Les poids que présentent les enfants à leur sortie de l’hôpital, pourront être divisés en trois séries, selon que les enfants ont présenté une augmentation ou une diminution sur leur poids de naissance, ou qu’ils sont restés stationnaires.

Sur 286, 115 ont augmenté, 143 ont diminué, 28 sont restés stationnaires, comme on peut s’en assurer par le tableau suivant :

Totaux. . . .

Comme on le voit, 115 enfants sont sortis avec une augmentation de poids, ces; à-dire en état de prospérité, tandis que 171, ce qui représente une moyenne de pn de 60 p. 100, ont quitté l’hôpital avec une diminution de poids ou un état statior naire, ce qui constitue un affaiblissement et un état de souffrance.

La perte de poids a oscillé entre 50 et 300 grammes; la moyenne de séjour est ( neuf jours.

Le nombre des filles est à peu près égal à celui des garçons.

Les filles mères sont au nombre de 216, tandis que les femmes mariées n’attc gnent que le chiffre de 70; ce qui représente plus des deux tiers du nombre to: en faveur des filles mères. Ces dernières ne fournissent pas d’ailleurs plus de me vaises mères que les mariées, comme on peut le voir, du reste, par les tableaux < joints où se trouvent résumées nos 286 observations.

Nous avons, autant qu’il nous a été possible de le faire, cherché les motifs qui ( amené ces diminutions de poids; mais il nous a été souvent fort difficile d: déterminer les différentes causes, vu leur multiplicité.

Augmentation. Diminution. Stationnaires.

En voici l’énumération succincte *•

,4. Les causes qui dépendent de la mère peuvent être rangées en six catégories :

1° Les mères criminelles refusant d’allaiter leur enfant, malgré toutes les appai rences de bonne nourrice, afin de le voir mourir.

2° Mères malades. Affections puerpérales; anémie produite par la misère, les tubercules ou une métrorrhagie ; vices de conformation du mamelon, trop court, trop épais, ou bien présentant des fissures horizontales ou circulaires; engorgement; phlegmon; abcès; eczéma; allaitement unilatéral ; montée du lait tardive ; arrêt subit : de la sécrétion lactée.

3° Sous la dénomination de mères mauvaises , nous rangeons quelques primipares, des femmes de 40 ans, des femmes coquettes qui craignent de se déformer la poitrine, les femmes douillettes, des mères inexpérimentées et à préjugés.

4° U allaitement irrégulier. La mère ne donne pas assez de lait ou en donne trop. Elle fait teter d’une manière continue.

5° Allaitement par une nourrice (autre que la mère), dont le lait est trop âgé.

6» Allaitement au biberon (1).

B. Les causes tenant à l’enfant sont : l’emmaillottement trop serré; le séjour dans le lit de la mère, ce qui produit des sueurs abondantes; la faiblesse congénitale; la brièveté du filet de la langue; la longueur de l’accouchement.

Parmi les causes qui nous ont paru agir le plus souvent au détriment de l’enfant, nous citerons : l’abus si fréquent de l’eau sucrée qui, remplaçant le colostrum, retarde l’expulsion du méconium et l’établissement des fonctions du nouveau-né. Quand l’enfant est mis au sein pour la première fois, il se trouve vis-à-vis de mamelons souvent peu développés, et il est obligé d’exercer des efforts de succion, pour amener dans sa bouche un liquide peu sucré et même assez désagréable, tandis qu’il reçoit et avale très-volontiers de l’eau sucrée. Dans de semblables cas, l’enfant jeûne pendant les premiers jours; l’issue du méconium est retardée, et nous avons pu constater qu’alors le poids de naissance n’était regagné que le septième ou huitième jour. De plus, et comme second effet, l’absence de succion retarde la montée du lait, et c’est encore une cause de déperdition pour l’enfant. Aussi avions-nous interdit, dans le service d’accouchement de l’hôpital Saint-Louis, l’usage de l’eau sucrée, et faisions-nous présenter les enfants au sein deux heures après leur naissance. Ce moyen si simple d’empêcher la déperdition, a cependant rencontré dans son application une difficulté inouïe, comme toutes les fois qu’il s’agit de renverser un préjugé enraciné chez les femmes qui s’occupent d’élever les enfants.

Une autre cause de déperdition existe dans la manière dont on dirige la lactation.

(1) L'allaitement artificiel au biberon, au gobelet, a la cuillerée, tel que nous l’avons vue pratiquer dans les hôpitaux, est une cause presque certaine de mort des nouveau-nés : aussi ne coniprcnons-nons pas que ce moyen barbare n’ait pas été proscrit des services hospitaliers.

Aussitôt qu'un enfant pleure, on le met au sein, il tette quelques gorgées, puis s’endort en tenant le bout du sein entre ses lèvres; s’il se réveille en criant un instant après, on lui fait prendre encore le sein.

Cet allaitement irrégulier est une puissante cause de déperdition dans le poids des enfants; en effet, l’estomac de l’enfant, comme celui de l’adulte qui vient de manger, a besoin de repos avant de digérer une nouvelle quantité d’aliments. L’enfant qu’on fait teter à chaque instant, en même temps qu’il fatigue son estomac, ne le remplit que de la partie la plus liquide du lait, car il quitte le sein au moment où la portion caséeuse et vraiment nutritive se présente.

Cette fâcheuse habitude a, en outre, l’inconvénient de laisser presque constamment le mamelon dans la bouche de l’enfant; or, cette succion répétée ramollit l’épiderme et prédispose aux gerçures et aux ulcérations. Enfin, c’est pour la mère elle-même une fatigue qui peut troubler la sécrétion lactée et agir fâcheusement sur l’enfant. Aussi avons-nous institué l’alimentation réglée et à heure fixe pour nos enfants. Les mères ne doivent laisser leur enfant au sein qu’environ vingt minutes; et ce n’est que toutes les trois heures pendant le jour, et toutes les quatre heures pendant la nuit, que nous leur permettons de donner à teter, abstraction faite des individualités. Nous tenons aussi à ce que les mères ne gardent jamais près d’elles leurs enfants, qui doivent être couchés dans leur berceau, où on peut les laisser crier sans inconvénients. Ce moyen, qui semble un peu barbare au premier abord, vaut bien mieux que celui qui consiste â calmer leurs cris en les berçant ou en les faisant boire. Souvent le liquide qu’on leur donne alors pour les calmer, remplit l’estomac et vient tenir la place de l’aliment réparateur.

Si, maintenant, nous voulions savoir ce que sont devenus les enfants après être sortis de l’hôpital, il nous faudrait les suivre, les uns chez leur mère qui les conserve, les autres aux Enfants-Assistés, et les derniers, enfin, entre les mains de nourrices mercenaires. Eh bien, sur les 286 enfants sortis de Saint-Louis, 171 étaient dans des conditions hygiéniques plus ou moins fâcheuses : quelques-uns même étaient en si triste état qu’ils ont du succomber. Accusera-t-on les Enfants-Assistés ou les nourrices d’être l’unique cause de leur mort? Ne sera-t-on pas obligé de reconnaître que, â la première étape de leur vie, leur santé avait été déjà gravement compromise? C’est justement sur cette première période de l’existence des nouveaunés que nous avons cherché à attirer l’attention, en indiquant les règles à suivre pour favoriser le développement de ces petits êtres. 11 est vrai de dire que nous avons rencontré bien souvent de grandes difficultés pour faire observer toutes ces règles ; la plupart de ces difficultés résidaient dans l’incurie ou la paresse des mères. On ne peut se figurer tout ce qu’il existe de méchanceté, de vices et de préjugés ridicules chez ces femmes. Que de fois nous avons vu l’absence complète de sentiments maternels chez les filles-mères, comme aussi chez les femmes légitimement mariées! Nous étions alors obligés de lutter conlre le mauvais vouloir de ces

mères, qui laissent leurs entants mourir de faim. Dans certains cas, nous allions même jusqu’à les mettre à la diète, afin de leur faire comprendre ce que devait souffrir leur enfant quand elles refusaient de lui donner le sein. Lorsqu’on pense que, malgré une surveillance active du jour et de la nuit, nous avons vu des mères, remplissant d’ailleurs les conditions physiques d’une bonne nourrice, laisser mourir volontairement leurs enfants d’inanition ! Il nous a bien fallu reconnaître que cette sorte d’infanticide était plus fréquent qu’on ne pense, et que bien souvent il était méconnu.

Pour les enfants de la ville, il n’en est plus exactement de même : dans les familles, le médecin se retrouve en présence des défauts des nourrices, ainsi que des préjugés et des vieilles habitudes des matrones et des mères qui se figurent toujours en savoir plus que lui. Si le médecin a tant de peine à faire observer des règles sages pour l’allaitement dans les villes, que sera-ce donc lorsqu’il s’agira d’exiger de nourrices mercenaires de la province, l’observation de ces préceptes d’hygiène? Nous avons bien de la peine à croire que, malgré la meilleure organisation administrative, par les simples règles d’hygiène et d’allaitement, telles qu’elles sont en vigueur aujourd’hui, on puisse sauvegarder les intérêts des nouveaunés sans y ajouter un moyen facile et certain qui permette de constater et de surveiller l’état de prospérité de l’enfant.

En conséquence, nous proposons l’introduction du système des pesées obligatoires comme devant répondre à cette nécessité.

S’il nous était permis de formuler ici la manière dont nous entendons l'organisation de ce système, voici le vœu que nous émettrions :

1° Lorsqu’un enfant sera confié à une nourrice, il sera pesé, et son poids inscrit sur son bulletin ;

2° Lorsque la nourrice arrivera dans sa commune, elle remettra à l’employé de l’autorité son bulletin, qui sera transcrit sur un registre spécial ;

3o Toutes les semaines, un médecin-inspecteur se rendra auprès de l’autorité, et les nourrices devront toutes présenter leur enfant, qui sera pesé et dont le poids sera mentionné de nouveau sur le registre susdit (1).

On comprend que ce procédé montrera clairement, par la série des poids, l’état réel de la prospérité de l’enfant. S’il y a diminution, le médecin s’enquerra de la cause et jugera si c’est à une maladie, à un défaut de soins ou à un vice d’alimentation qu’on doit l’attribuer. Or, l’expérience basée sur les récents travaux de MM Bouchaud, Brochard et Monot, ainsi que sur ce que nous avons vu à la Mater-

(1) Depuis la lecture de ce travail, nous avons reçu de plusieurs médecins français et étrangers des lettres relatives à nos conclusions. M. Brochard, dont nous sommes heureux d’avoir l’avis, ne croit pas

qu’il soit possible de faire voyager les nourrices lorsqu’elles devront se rendre au pesage . C’est aussi

notre opinion pour celles qui sont éloignées du chef-lieu . Dans ce cas, pourquoi l’inspecteur n’irait-

il pas lui-même peser les enfants régulièrement à leur domicile, maintenant qu’il existe des balances portatives 1*

ni té et a Saint-Louis, prouve que c’est, dans la majorité des cas, au vice d'alimentation qu’il faut attribuer la déperdition des enfants.

On nous objectera que la nourrice qui aura conscience d’avoir mal nourri son enfant lui fera absorber, avant de l’amener au pesage, la plus grande quantité de liquide qu’elle pourra, et que, par conséquent, le poids actuel ne représentera pas l’état réel de l’enfant. Nous comprenons fort bien que cette objection vienne à la pensée, vu que celte ruse est quelquefois employée dans nos salles, et presque sous nos yeux, par des mères qui cherchent à éviter les reproches. A cela il faut répondre : que ce n’est pas le poids actuel de l’enfant qui doit être pris en considération, mais la série des poids pris successivement, qui représente son accroissement. En effet, il ne faut pas oublier que la rétention des garde-robes et des urines amènerait encore des causes d’erreurs, si on ne considérait ces légères différences que comme des oscillations imperceptibles sur la totalité de la courbe donnée par la série des poids.

Ce n’est pas seulement pour faciliter la surveillance des nourrices en province, que nous désirons l’introduction de l’usage des pesées dans l’éducation des enfants; nous pensons qu’une mère peut ainsi contrôler, de loin comme de près, la nature des soins et de l’alimentation qu’elle donne elle-même, ou qu’elle fait donner à son enfant par une nourrice.

Quel avantage aussi pour le médecin appelé auprès d’une mère qui, n’ayant pas assez de lait, croit pouvoir nourrir son enfant, que de lui démontrer, à l’aide d’un moyen pour ainsi dire mathématique, l’insuffisance de l’alimentation prouvée par une diminution de poids.

Souvent aussi la balance l’avertira d’un état de souffrance bien avant que les signes extérieurs aient donné l’éveil d’aucun trouble. Enfin, lorsque le chirurgien se trouve appelé, soit à pratiquer une opération plus ou moins urgente, soit à parer à un vice de conformation, quelle ressource ne trouvera-t-il pas dans la pesée journalière, lui montrant que l’enfant se trouve dans une période d’accroissement réel, qui sera une bonne indication pour opérer ; tandis que si l’enfant se trouve en décroissance, il en résultera une contre-indication formelle à tenter une opération immédiate. Puis, une fois l’opération pratiquée, il pourra, grâce à la balance, se faire une idée juste de l’état général de l’enfant.

En un mot, nous sommes tellement convaincus de l’utilité absolue du moyen, que nous ne doutons pas que son emploi, en se généralisant, n’amène les plus heureux résultats par les modifications qu’on apportera dans l’hygiène et l'alimentation des enfants.

DEUXIÈME P4RTIE

Communiqué à la Société île biologie, dans la séance de Février 1867.

Nous avons publié déjà un mémoire, dans lequel nous avons exposé le résultat de la pesée des enfants, et il a été facile pour tous les lecteurs de juger de l’utilité de ce mode d’exploration, et, nous nous permettons de le dire, l’indispensable nécessité de son application d’une manière générale.

Aujourd’hui, nous croyons qu’il est bon de placer sous les yeux des médecins la description du procédé mis en usage par mon collègue et ami M. Bïache et par moi.

Première planche. — Courre P.

Voici un tableau sur lequel il est facile de suivre l’accroissement et la décroissance du poids d’un enfant :

Au bas du tableau, une barre (X X) horizontale représente ce que nous nommons une ligne de terre. Son extrémité gauche correspond à un chiffre indiquant le poids de l’enfant au moment de sa naissance; sur cette ligne, un astérisque marqué de la lettre P représente le poids initial; à partir de ce point, nous trouvons d’une manière presque constante un abaissement de poids que nous figurons par une ligne descendant au-dessous de la ligne de terre. Cette ligne s’incline à droite en occupant un certain nombre des carrés du papier; cette déviation de la ligne correspond à une série de chiffres placés à la partie supérieure et représentant la série des jours pendant lesquels le poids a été en décroissant. Dans la colonne de chiffres du côté gauche, on trouve pour chacun des jours d’observation le poids de l’enfant. Dans le tableau qui est en regard de cette page, on pourra voir que le poids de naissance était de 3,130 grammes, et que le deuxième jour, le poids était de 3,000 grammes ; nous indiquons cette perte par le nom de « dépression normale; » nous l’attribuons en grande partie à l’évacuation du méconium, de l’urine, et à l’évaporation cutanée. A partir de ce point, il y a un mouvement ascensionnel qui, au troisième jour, a regagné la ligne de terre; l’augmentation s’arrête pendant un jour, à partir duquel l’ascension se fait d’une manière continue avec élévation rapide, à tel point que, au dix-neuvième jour de l’observation, le sommet delà courbe correspond au poids de 3,710 grammes (augmentation : 580 grammes). Il est évident que, dans l’inter-

Première Planche.

Poids o 5 10 i5 20 25 3o 35 4° 43 5o 55 6o 65 70 75 Jours

Deuxième Planche.

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