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Quand il n'existe pas d'accidents cérébraux actuels ni de symptômes menacants, quand la lésion de l'os est une simple fissure où même une fracture ne présentant qu’un enfoncement peu marqué, on peut se comporter comme pour le traitement des plaies du cuir chevelu : les esquilles osseuses sont soigneusement enlevées; Ambroise Paré conseillait de

réappliquer celles qui, complètement détachées de la voûte

du crâne, adhéraient encore aux lambeaux tégumentaires : l’on pense aujourd'hui qu'ilest préférable. d'enlever le fragment osseux et de recouvrir la-plaie par le lambeau tégumentaire, maintenu au moyen de bandelettes agglutinatives. Dans les cas où il y a enfoncement trop considérable des fragments, il faudra essayer de les soulever au moyen d’un instrument mousse et de les ébranler avec le davier: si l’on ne peut réussir, il faudra en arriver à k PeHquer la trépanation à la base du fragment enfoncé. ù

Dans les cas de fracture de la base du crâne, le traitement est le plus souvent médical, et l’on a généralement recours à la médication révulsive et même anti-phlogistique, afin de prévenir ou d'arrêter les complications inflammatoires. Les chirurgiens anglais ont recours à la saignée souvent. répétée, et enlèvent à la fois de trois cents à quatre cents grammes de sang. En France, en emploie surtout les sangsues derrière l'oreille, suivant la méthode de Sanson, c’est-à-dire en petit nombre à Ja fois, souvent renouvelées, et entretenant soigneusement l'écoulement du sang par des lavaces à l’eau tiède et des cataplasmes chauds. On administre en outre le calomel.à doses réfractées et le tartre stibié en lavage, ou bien encore l’opium en assez fortes quantités, mais à doses filées et, s'il y à menace de méningo-encéphalite, on applique sur la tête, préalablement rasée, une vessie de glace ou de larg'es vésicatoires.

Lo

7 Nous en arrivons au traitement vraiment chirurgical des

fractures du crâne, l'opération du trépan qui a provoqué tant

de discussions à la Société de chirurgie et dont l’utilité, en certains cas, est encore contestée aujourd’hui.

La trépanation à été pratiquée par les chirurgiens anciens

we en trouvaient l'indication non-seulément dans les cas de fracture confirmée, mais dans la plupart des cas de dénudation “osseuse, avant l’apparition d'accidents pathologiques et dans Je but de les prévenir; c'est ce qu'ils appelaient le trépan ne AE aujourd’hui complètement abandonné.

En France, l'opération du trépan a été délaissée pendant un temps assez long à la suite des attaques de Desault, Bichat,

Malgaigne ; aujourd'hui, grâce à la méthode antiseptique, à

la découverte des localisations cérébrales et aux efforts de Lucas-Championnière, qui s'en est fait le défenseur, elle se relève du discrédit trop grand dans lequel elle était tombée. - L'opération du trépan peut être faite plus ou moins long-

temps après l'accident, nous étudierons donc :

1° Lé trépan immédiat ou trépan d'urgence;

2 Le trépan consécutif, c'est-à-dire appliqué plus où moins longtemps après l'accident.

Le trépan d'urgence est celui qui, pratiqué pour une lésion

récente, ne saurait être retardé sans graves inconvénients ;

c'est une sorte de préliminaire indispensable du premier pansement de certaines plaies du crâne. Les indications qui autorisent à prat'quer la trépanation d'urgence sont les suivantes : plaie extérieure, fracture déprimée des os du crâne, simple ou compliquée, Communication de l’intérieur du crâne avec l'air

extérieur. L'apparition des symptômes fonctionnels ne motive

que davantage l'intervention dans ce genre de blessures; mais les cas les plus favorables sont ceux où les lésions fonctionnelles sont le moins accusées. Une application correcte

Ter L

du trépan n'aggrave en rien le traumatisme extérieur et sert

à prévenir les complications ultérieures; elle transforme une

plaie étroite extérieurement en plaie largement ouverte dont

on peut atteindre toutes les anfractuosités. L'intervention

était donc indiquée et pouvait se faire dans de bonnes condi-

tions pour le maître vétéran B..., dont nous avons rapporté l’'Observation (III) au début de ce travail; il y avait, en effet,

à la région pariétale droite fracture commirutive avec enfon-

cement des fragments, sans troubles fonctionnels apprécia-

bles. tétir |

Le trépan consécutif est appliqué plus ou moins longtemps

après l'accident. Si pour le trépan d'urgence on considère principalement les indications fournies par la plaie, pour le trépan consécutif, on fait surtout une large part aux signes fonctionnels qui indiquent, soit une lésion cérébrale, soit une compression, une irritation permanente.

Consécutivement à toutes les lésions du crâne peuvent se développer des accidents au bout de quelques jours : la sasacité du chirurgien devra done s'exercer à distinguer les phénomènes qui dépendent de la lésion isolée du cerveau, de ceux qui dépendent de Ia fracture même. La diffusion des symptômes, coma, résolution des membres, stertor, ne saurait fournir d'indication à la trépanation, car il est impossible de préciser le siég'e des lésions, qui d’ailleurs dans ce cas, sont habituellement sans remède. Au contraire, :si l’on se trouve en présence d'hémiplégie, de monoplégie brachiale avec ou sans paralysie faciale, d'aphasie, de convulsions ou de contractures localisées, on peut recourir au trépan. La seule contre-indication est l'existence de la fièvre, qui indique que les phénomènes observés sont sous la dépendance de la méningo-encéphalite. Lorsque l’état du blessé est désespéré et que la marche de la température est irréculière,. qu'il