TRAITEMENT

Dans nos 17 observations les échecs si importants du traitement classique nous ont fait poser la question de son opportunite. Sans méconnaître la culpabilité de certains streptocoques part.culièrement virulents, on peut se demander si la EIARIe précoce, pratiquée dès que le diagnoctic est posé, n’a pas aussi une part. de responsabilité dans notre grande mortalité. Nous ne sommes pas, du reste, le premier à constater les méfaits d'une telle intervention. Depuis Hippocrate et ses disciples qui déjà la pratiquaient, elle n'eut pas toujours la faveur! des chirurgiens, plusieurs lui préférèrent d'autres traitements . : thoraceutèses, ponctions avec ou sans injections de liquides modificateurs.

: Dans le dernier siècle, pour lequel nous avons trouvé des renseignements précis, la pleurotomie fut d’abord discréditée par Pelletar, Corvisard et, plus tard par Heister, Récamier, Samson. Astley Cooper, en Angleterre, perdit tous ses pleurotomisés : Dupuytren ne fut pas plus heureux ; il se défiait tellement de cette opération qu’il la refusa pour lui-même, préférant, disait-il, « se confier plutôt à Dieu qu’ aux chirurgiens ». À peine réhabilitée fut la pleurotémie en 1841 par la thèse de Sédillot : il pro:

posait d'imiter la nature qui guérit spontanément les épanchements purulents en leur assurant une évacuation.

‘En 1852, la peurotomie fut ardemment défendue par Béhier, à LAcidémie de Médecine, contre le drainage de Chassaignac et la: ponction sous-cutanée de Guérin. Encouragés par les succès de l’antisepsie, les partisans de la pleurotomie augmentèrent progressivement. Depuis une trentaine d'année, à la suite des travaux de Moutard-Martin, de Peyrot, de Bouveret, le traitement des pleurésies purulentes est devenu presque exclusivement chirurgical. En 1890, à la suite de nombréuses discussions à la Société Médicale des Hôpitaux et à la Société de Thérapeutique, on

ide

précisa, en effet, ls conduite à tenir vis-à-vis des différents types bactériologiques de pleurésies purulentes; bien classés par Netter. Au sujet de la pleurésie’streptococcique le traitement ne varie guère. Dans son article du Traité de Médecine, Netter propose: « d'intervenir le plus tôt possible », M. Courtois-Suffit, dans sa thèse inspirée par Debove, proconi se « l'empyème immédiat, dès que la ponction exploratrice a montré l'existence du streptocoque dans le pus ». « Même dans les cas les plus graves il faut inter-

venir », écrit M. Souligoux dans le nouveau Traité de Chirurgie.

Nous pourrions ajouter d’autres citations qui répéteraient en termes différents la même règle absolue, celle qui fut généralement : admise pendant ces dernières années.

Les fâcheux résultats obtenus en 1918 et 1919 ne sont pas spéciaux à la récente pandémie. Avant’ elle, des observateurs avaïent prévu des exceptions à la pleurotomie précoce. Bouveret avait conseillé l’abstention momentanée dans certains états infectieux prononcés. M. le professeur À. Robin s'appuyant sur l'expérience de la période grippale de 1889-1892 ävait conclu : « Le nombre des observations est trop restreint pour permettre de fixer une règle de conduite absolue et il semblera peut-êre prudent de n'intervenir par la peurotomie immédiate que dans les cas où la

thoraceutèse ne suffirait pas à maintenir un état acceptable, »

Depuis 1892, les médecins militaires ont abandonné la méthode classique pour adopter celle de Vincent. Le professeur du Val de Grâce rapporta en 1909 à la Société de Médecine Militaire des cas de pleurésies purulentes heureusement traitées par des ponctious suivies d’injections intrapleurales de collargol au r1/100°. Ce procédé donna également d'excellents résultats à Delaborde en 1910 En 1912 Friant médecin major à l'hôpital mixte de Verdun, publia les observations de 15 pleurésies purulentes traitées par lui. Dans une 1" série de 5 cas la pleurotomie-précoce donna 4 décès, soit 8o % ; la pleurotomie reculée du 20° au 32° jour dans la 2° série de 10 cas, procura beaucoup plus de satisfaction ; 3 malades seulement succombèrent: la léthalité s’abaissait ainsi à 28 %. Pareilles constatations furent, faites par MM. Gruet et Boppe. Ces résultats publiés dans le compte- -rendu de la Société de Médecine Militaire ou dans les Archives de Médecine Militaire passèrent à à peu près. inaperçues du grand public médical.

Les cas 4 uraie purulentes se e présentèrent assez nombreux pendant la dernière épidémie. de grippe pour qu'on puisse juger les méthodes thérapeutiques communément admises et essayer de leur en substituer de meilleures. On s’aperçut que 1 pleurotomie n'était pas indispensable. Dans sa thèse très. documentée. Vignalou avait déjà signalé 5; guénsons sur 32 cas par de simples thoracentèses; mais au moment où paraissait son tra- -vail, le dogme de la pleurotom: ie din semblait si intangible, qu'il s'excuse presque d’avoir .à signaler .des exceptions à 14 à règle : « Nous ne pouvons faire nu abstraction des 7 cas que nous rapportons dans lesquels la maladie a guéri sans pleurotomie. » En 1915, M. Nobécourt rapporta à la Société médicale des Hôpitaux des guérisons obtenues par thoraceutèse suivies d'injections intra-pleurales de bleu de méthylène. Par la même méthode, M. le Professeur Hutinel obtint également quejques succès thérapeutiques. Plus récemment MM. Weil et Loiseleur ont signalé les heureux effets du pneumothorax artificiel combiné à l'injection de bleu de méthylène sans thoracotomie. Nous nous permettrons d'ajouter à ces témoignages celui de notre observation VII dans laquelle les ponctions suivies d’injections

. d'or colloïdal asséchèrent l’épanchement pleural purulent.

La pleurotomie peut être utile dans certains cas. Les auteurs qui ne la font pas systématiquement y recourent quand l’épanchement se reproduit très vite après chaque ponction et quand il ne diminue pas d'abondance. La persistance de la fièvre, de la pâleur, de l’amaigrissement commandent aussi l'intervention chirurgicale. On ne doit pas renoncer au traitement médical par la seule crainte des thoraceutèses répétées : ainsi M. Nobécourt obtint une guérison , complète après 14 ponctions. Nous avons cnfin remarqué à la lecture des observations de M. le Professeur Hutinel, de MM. Weil et Loiseleur que le retard apporté à l’exécution de ia pleurotomie ne compromettait pas le résultat de l'opération. Il semble au contraire que sa précocité soit la principale cause de ses échecs.

Telle est l'opinion, non seulement des médecins cités plus haut, maïs des chirurgiens avertis par les faits observés récenm-

nent, Les raisons : invoquées contre la Co précoce sont nombreuses. On accuse le pneumothorax de supprimer onctionuelleinent un poumon, alors que l’autre, atteint par l'infection, ne peut assurer l'hématose à lui seul. Le shock opératoire, si minime soit-il, peut aussi déprimer un sujet en état de septicémie. N'est- il pas fâcheux de supprimer chez ie même sujet infecté, un abcès de fixation capable de l'aider à lutter ? La saignée blanche sans

limites créée par l'ouverture de {a plèvre n affaiblira-t-elle pas 8 ‘ ‘

pleurétique ? Quelle que soit l'explication des échecs de la pleu-.

rotomie précoce, il nous paraît bien démontré par la considé-

ration des suites de cette intervention hâtive et par les succès de la temporisaion de M. le Professeur Tuffier, MM. Legendre,

Boppe, Friant et Gruet que cette méthode soit à réviser sinon à

abandonner complètement.

Dans les travaux publiés depuis dix-huit mois sur le traitement des pleurésies purulentes, la question du moment de l'intervention n'a pas été seule envisagée. La technique de la pleurotomie a été également modiliée ainsi que le traitement consécutif à l'opération. M. Chevrier. d’une part, MM. Bérard et Dunet d’autre part, ont cherché à déterminer le point le plus déclive ue

la plèvre où devra être appliqué le drainage. Le premier a préco-

nisé la pleurotomie postérieure dans le 11° espace, sur la ligne

angulo-costale à environ 11 cm. en dehors de la ligne médiane,

Les derniers, en considération de la position spontanément adop-

tée par la plupart des malades, ont conseillé de drainer en avant au niveau de la 10° ou 11° côte en un point situé en moyenne à 11 où 13 cm. de la ligne médiane antérieure. MM. Bérard et Dunet ont d’ailleurs: montré l'utilité d’une thoracotomie double : la deuxième incision faite, au-dessus de la première, en regard du point de la plèvre le plus bas que puisse atteindre une pince exploratrice introduite par la première ouverture.

Pour la désinfection post-opératoire de la plèvre, M. le Pro-

fesseur Tuffier s’est servi avec succès de la méthode de Dakin dont l’action mécanique et chimique donna pendant la guerre de si beaux résultats dans le traitement des plaies infectées. L’éminent chirurgien a décrit sa méthode dans des rapports présentés à la Société de Chirurgie en 1918 et 1919, et dans un arti-

cle de; la Presse Médicale du 26 septembre 1918. À la séance de

la Société de Chirurgie du 3 décembre 1919, il chercha les causes de ses insuccès. En dehors de la pleurotomie immédiate dont

À nous avons fait déjà Le procès, 1. accuse Les pleurésies interlobaires

io cloisonnées souvent méconnues ainsi que les diverticules ana-

tümiques ou pathologiques. Enfin, M. le Professeur Tuflier nous

ÿ apprend l'utilité de la pleuroscopié. Ce nouveau mode d' exploration qui arrive au moment où la chirurgie du poumon à fait de si grands progrès, peut nous ouvrir un bel horizon, et nous faire

‘re envisager le moment procha: n où le chirurgien ira ouvrir les abcès sous-pleuraux dont nôus avons parlé au chapitre de ln pathogénie, ou exciser des plaques de sphacèle, causes de la .suppuration de la plèvre. x

Après avoir envisagé les periectionnements des méthôdes chirurgicales, il nous reste à exposer les méthodes médicales nouvelles surajoutées à la thoraceutèse, On à d’ abord fait suivre la ponction pleurale d'injections modificatrices variées. Au col-

largol précon:sé par Vincent, certains ont préféré l'électrargoi.

ou l'or colloïdal. Un des derniers produits indiqués est le bleu de méthylène en solution au 1/20° dont on injecte 10 CC. après chaque thoracentèse. Aucun de ces médicaments n'a provoqué d’efféts nuisibles; on n’a jamais signalé à à la suite de leur introduc- 4 tion dans la plèvré ces crises épileptiformes réflexes causées jadis par les grands lavages intrapleuraux. Hs ont paru avoir une action microbicide qui n'est pas à dédaigner. La séreuse dans laquelle ils sont déposés est suffisamment absorbante pour permettre leur passage dans la circulation et leur répartition dans tout l'organisme. ;

Le pneumo-thorax artificiel, récemment baptisé « pneumoséreuse » par MM. Weil et Loiseleur semble avoir donné à ces auteurs des résultats encourageants ; grâce à la simplicité de. sa technique ce procédé ne manquera pas de faire fortune, quand de nouvelles observations en auront mieux garanti l’efficacité,

I convient de faire ici mention spéciale de la gymnastique respiratoire dont les bons effets se manifestent à la fois localement et sur l’état général du pleurétique. Médecins et chirurgiens s'accordent pour la prescrire à leurs convalescents. D'après M. Rosenthal, les diverses phases ‘du traitement kinésithérapique peuvent se résumer ainsi: Pendant les quelques jours qui suivent la pleurotomie, et si la toxi-infection n'est pas encore nettement en décroissance, se contenter de quelques exercices de respiration nasale simples ou accompagnés de mouvements de flex'on des

jambes qui ont un effet si favorable sur la diurèse, Puis, très rapidement ajouter aux mouvements respiraloires quelques mouvements des bras. Ces mouvements seront d'abord passifs et de faible amplitude du côté malade, mais très vite on peut sans danger faire des exercices respiratoires avec mouvements actifs : élévation du bras latéralement, élévation en avant, mouvement de moulinet, etc. Enfin, plus tard seulement, on fera pratiquer des inspirations et des expirations forcées en utilisant par exemple le procédé si simple de la double bouteille de M. le Professeur Delbet.

Enfin, nous ne saurions trop ee chez les malades atteints de pleurésie purulente aiguë à streptocoques, sur la nécessité du traitement général de la septicémie streptococcique. Les métaux colloïdaux ont semblé agir dans certains cas désespérés ; les essais de vaccination dont l’action est plus compréhensible, .ont été plusieurs fois couronnés de succès. Les observations de Gaté et Dechosal publiées dans le Journal de physiologie et de pathogénie générale (tome XVIII, n° 2.194) démontrent l'efficacité d'un hétéro-vaccin préparé par ces auteurs. Il ést à souhaiter que cette médication spécifique, la plus rationnelle de toutes, vienne aider le malade à lutter contre sa septicémie. Le jour où elle sera passée dans la pratique, l’aphorisme de Pailloz qui voulait que « Ja pleurésie purulente soit justiciable non du médecin, mais du ch:rurgien »,sera eomplètement renversé. L'expérience acquise pendant ces dernières années invite à l'emploi de méthodes moins rigides. Pour le meilleur traitement des pleurésies purulentes, il faut souhaiter — comme pour tant d’autres affections — la plus intime collaboration médico- chirurgicale.