TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

Nous ne parlerons pas ici des opérations périnéales ; si elles ont eu autrefois, en matière de prostatectomie, la préférence

des chirurgiens, elles sont actuellement détrônées par les opérations transvésicales. D'ailleurs, en ce qui concerne les obstacles du col, la voie hypogastrique est la voie de choix, car elle permet de se rendre compte nettement des altérations de la région et elle facilite l'opération. C'est par cette voie que furent opérés nos malades et la plupart des malades dont nous avons lu les observations. Nous nous supposerons donc en présence d’un obstacle cervical abordé par voie hypogastrique. Que faire contre lui ?

Escat insiste sur le fait que l'opération entreprise en cas de petites obstructions cervicales ne doit pas être la même qu’en cas de grosses hypertrophies. Si l'on voit, après les énucléations simples de petits adénomes, la rétention persister et la guérison rester incomplète, c'est que l'opération n’a pas été celle qu'il fallait pratiquer. C’est en face de ces résultats défectueux que certains chirurgiens sont d'avis de ne pas opérer les « prostatiques sans prostate ». Ainsi, Oreja, cité par Pousson dans son rapport au Congrès d’urologie de 1920, se déclare opposé à l'intervention chez ces malades ; de même André a signalé dans cinq cas traités par prostatectomie la persistance d’une rétention incomplète de 200 à 300 centimètres cubes. = La raison de ces insuccès paraît résider dans le fait que l’'énucléation des adénomes seule est une opération incomplète. Papin et Verliac notent, dans leur étude, que les petites tumeurs de la région du col sont fréquemment multiples et qu'il faut, pour éviter la récidive, enlever à la fois le col vésical et l'urèthre prostatique sus-montanal ; les tumeurs laissées peuvent, par la suite, évoluer et devenir cause de nouveaux accidents. D'ailleurs, en ce qui concerne le col, nous avons dit au chapitre de l'anatomie pathologique, que les lésions consistent non seulement en adénomes, mais en hypertrophie des éléments fibreux et musculaires. Dès lors si l’on se contente d'énucléer les adénomes, on laisse intacts les autres éléments,

HA ee

par suite la rigidité persiste et les accidents ne sont guère améliorés. Il faut donc enlever d’un coup tous les éléments pathologiques du col et de l’urèthre sus-montanal. Plusieurs méthodes ont été utilisées dans ce but : la divulsion de l'orifice cervical, la section de ses lèvres, son ablation.

Avant de parler de ces opérations, nous devons dire deux mots de quelques points de technique opératoire qui nous semblent un peu spéciaux aux « prostatiques sans prostate ». Une fois la vessie ouverte par une très large taille, la mise en plan incliné du malade, l'écartement des lèvres de la plaie combiné à la dépression de sa partie inférieure par une valve de Legueu, facilitent grandement l'exploration et l'opération ellemême, en permettant de contrôler de visu l’état de la vessie et du col et de surveiller les divers temps opératoires. C’est que, par suite du relâchement des tissus chez les malades qui nous occupent, le col est d’une mobilité exagérée, tellement considérable que l’on peut le repousser très aisément au moyen d’un doigt intrarectal et souvent l’attirer avec une pince jusqu’à la plaie abdominale. On comprend que, de ce fait, l'exploration et l'opération soient rendues plus faciles et que le chirurgien soit plus à même de juger à quelle sorte d'opération il doit s'adresser de préférence.

A. — DIVULSION DU COL

La divulsion du col consiste à pratiquer une dilatation forcée de l’orifice cervical jusqu'à rupture de ses éléments musculaires et fibreux ; on obtient ainsi un élargissement considérable de cet orifice qui persiste même après cicatrisation des éléments ainsi dilacérés. Elle se fait au moyen des doigts ou d’instruments, comme la dilatation du col utérin. La dilatation digitale se fait en introduisant un, puis deux doigts dans l'orifice du

Hal

col jusqu'à ce qu'il soit très élargi et qu'on ne sente plus de résistance de ses éléments constituants. On peut la remplacer par la dilatation instrumentale avec une pince ou un clamp, suivant la même technique. Le sphincter interne une fois rompu, il ne reste plus qu'à draïner la vessie et fermer. Les soins post-opératoires sont les mêmes qu'après prostatectomie : lavages vésicaux, dérivation des urines par l'hypogastre pendant un temps plus ou moins long, enfin sonde à demeure jusqu'à cicatrisation de la plaie hypogastrique. Les résultats immédiats sont très bons : l’hémorragie est réduite au minimum, la miction spontanée reparaît dès l’ablation de la sonde à demeure, le résidu ne se reproduit pas.

Dans notre observation I, elle a donné un résultat merveilleux, qui se maintenait parfaitement après deux ans.

Cette opération agit bien sur la contracture, et c’est peut-être là son indication la meilleure, mais elle ne détruit pas l’élément souvent prédominant, l'adénome, qui peut, plus tard, continuer à se développer.

La divulsior peut être combinée à une autre opération ; si l'on se trouve en présence d’un adénome assez gros pour être énucléé, on peut d’abord enlever l’adénome, puis compléter l'opération par une dilatation du col. Dans notre observation II, elle fut combinée à la résection du col et le résultat fut excellent. A ce titre, elle peut en quelque sorte remplacer les quelques séances de béniqué que conseille Escat dans les semaines qui suivent la résection du col hypertrophié.