ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Pouvons-nous dire actuellement à quelle catégorie de malades s'applique le terme de « prostatiques sans prostate » ? Sous cette appellation on comprend, d’après la définition ancienne, les malades qui présentent tous les symplômes fonctionnels du prostatisme sans avoir d’hypertrophie prostatique appréciable cliniquement. L'étude des lésions trouvées chez ces malades nous permet de les classer en deux groupes : l’un, qui comprend la majorité des faits, caractérisé par la présence de lésions spéciales du col vésical que nous allons étudier ; l’autre, qui comprend des faits plus rares et plus difficiles sinon impossibles à diagnostiquer, tels que atonie de la vessie, tumeur de lurèthre prostatique comme le cas rapporté par Marion. Nous laisserons de côté ce deuxième groupe de faits et nous nous occuperons seulement du premier.

Avant d'entrer dans le vif de notre sujet, il nous paraît opportun de rappeler les principales notions anatomiques sur les glandes périuréthrales, qui ont été le point de départ des travaux récents sur l’hypertrophie prostatique.

Voici la description d’Aïbarran, qui nous paraît tout à fait précise :

« Dans le système glandulaire qui entoure l’urèthre de l’homme adulte, depuis le sphincter de la portion membraneuse jusqu'au col de la vessie, on peut distinguer deux groupes de glandes, l’un central, l’autre périphérique.

« Le groupe central est constitué par des glandes situées immédiatement au-dessous de la muqueuse de l’urèthre ou qui

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s’en éloignent peu. On les trouve sur toute la longueur et sur toute la circonférence de la portion prostatique de l’urèthre ; sur la paroi antéro-supérieure du canal, les glandes sont relativement peu nombreuses : un grand nombre d’entre elles ne sonb représentées que par des utricules dans lesquels s'enfonce l'épithélium uréthral ; d'autres ont un court canal excréteur. Sur la paroi inférieure de l’urèthre, les glandes sont plus nombreuses et plus développées dans toute l'étendue du ‘canal prostatique et forment deux agglomérations principales : l’une vers le milieu de la prostate au niveau du veru montanum, l’autre au niveau du col vésical.

L'agglomération sous-montanale est constituée par des glandes dont le canal excréteur aboutit directement à l’urèthre ou dans la cavité de l’utricule prostatique. L’agglomération sous-cervicale est formée par un groupe de glandes empiétant à la fois sur l’urèthre et sur la partie du trigone vésical voisine du col ; ces glandes sont situées au-dessous de la muqueuse, entre elle et la couche musculaire de la vessie qui les sépare de la prostate proprement dite ; situées plus excentriquement que les glandes centrales, elles sont séparées plus ou moins distinctement de celles-ci par des fibres musculaires lisses qui continuent dans la région prostatique le sphincter lisse de la portion membraneuse. Ces glandes prostatiques proprement dites forment, dans le milieu de la région, une ceinture à peu près complète à l’urèthre ; en haut du côté vésical, on ne les trouve plus qu’en arrière et sur les côtés ; en bas, juste derrière le sphincter membraneux, les glandes ne forment qu'une demigouttière postérieure. »

Ces notions rappelées, voyons quelles sont les lésions présentées par les malades qui nous occupent.

Il est difficile de répondre complètement à cette question d’après les observations que nous avons recueillies, car nous n'avons pas pour elles d'examen histologique; mais si nous

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nous aidons des travaux publiés par différents auteurs, nous voyons que deux ordres de lésions ont été incriminées : la rigidité du col de la vessie et l'existence de petits adénomes cervi- Caux Sous-Mmuqueux.

Nous avons dit plus haut que la contracture du col avait été mise en cause surtout par les chirurgiens américains : Philipps, Keyès, Fuller, Chetwood, furent ses principaux accusateurs. Cette contracture surviendrait soit à la suite d'un processus inflammatoire, uréthrite postérieure, prostatite, soit sans cause ; dans ce dernier cas, d’après Cholzoff, elle serait primitive et due à un spasme chronique du sphincter interne, plus intense au moment de la miction et surtout chez les neurasthéniques urinaires €t les faux urinaires. En France, Escat, dans son rapport de 1913, affirma également le rôle primordial de la rigidité du col ; son opinion était basée sur quelques faits de prostatisme sans hypertrophie prostatique décelable cliniquement et sans altération du système nerveux, où l'on avait trouvé à l’opération un col vésical rétracté et sclérosé et une prostate peu hypertrophiée ou toute petite. Il expliquait ainsi les accidents ; le col vésical perdant peu à peu son élasticité et devenant scléreux et rigide, cause de ce fait la diminution de l’orifice cervical et les symptômes de prostatisme. D'ailleurs, ajoutait-il, cette rétraction du col n’est pas seulement l'apanage de vieillards scléreux, maïs on la rencontre aussi chez des individus encore jeunes ayant eu antérieurement une inflammation chronique de la prostate et chez des prostatectomisés. En somme, cette théorie a beaucoup d’analogie avec celle des Américains.

Il est incontestable que ce sont les altérations du col de la vessie qui causent les accidents. Comment, en effet, une prostate de volume normal ou petite pourrait-elle engendrer des troubles dysuriques si importants ? D'autre part, les altérations

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du col ne suffisent-ellées pas pour expliquer de tels troubles ? L'épreuve thérapeutique le prouve d'ailleurs entièrement, puisque l’ablation du col met fin à tous les accidents.

Mais, si l'on peut reconnaître avec les auteurs précités, que le col est le siège des lésions, il est plus difficile d'admettre le mécanisme de la rigidité qu'ils invoquent. Rien ne s'oppose théoriquement à ce qu'une lésion inflammatoire du col, après une phase de phlegmasie, se cicatrise et donne lieu à une rétraction, de même que la rupture de l’urèthre ou la blennhorragie, donne lieu à un rétrécissement ; mais, dans la plupart des observations, on n’a pas noté d’antécédents gonocciques ou bien on n’a pas établi de relation de cause à effet entre eux et les altérations du col. D'ailleurs, ne voit-on pas fréquemment les symptômes de prostatisme survenir chez des individus n'ayant jamais eu de bléennhorragie ni de traumatisme uréthral? Il est même peu vraisemblable que l'infiammation détermine une rigidité localisée uniquement au col et ne donne pas d’autres rétrécissements. Il est vrai que les rétrécissements de l’urèthre peuvent coexister, comme dans une de nos observations, mais outre que dans notre Cas il y avait un petit adénome cervical, dont nous verrons tout à l'heure l'importance, il ne s'ensuit pas que deux lésions coexistantes soient forcément de même origine.

En ce qui concerne la contracture du col par spasme du sphincter interne, Albarran et Noguès avaient déjà fait remarquer que l'obstacle créé par ce spasme devrait se trouver à l'exploration par la sonde ; or, il n’en est rien, et la sonde n'est nullement arrêtée. Comment, dès lors, expliquer que ce spasme qui n’arrête pas la sonde, oppose une barrière si infranchissable à l'urine ?

Enfin, le terme de rétraction du col ne correspond pas à une lésion précise. S'agit-il de sclérose simple diffuse ? Quelles en sont les caractéristiques et quels examens permettent de

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l'affirmer ? Autant de questions non résolues par les partisans de la contracture du col. Il nous faut, pour les solutionner, le secours de l’histologie qui, par ses résultats précis, nous fournit des renseignements importants dans l'étude anatomo-pathologique de l'affection.

Certains chirurgiens ont examiné systématiquement sur des coupes en série les tumeurs et débris qu'ils ont enlevés chez les « prostatiques sans prostate ». Dans certains cas, il n’y a aucun doute à avoir, même à l'examen macroscopique ; on esb en présence d'un adénome typique, de petit volume, en « miniature », formant une petite tumeur plus ou moins saillante dans la vessie, ainsi qu'en témoignent nos observations III et IV. A leur périphérie on peut voir une capsule, ou au moins une délimitation qui ressemble à une capsule ; elle est toutefois moins nette et surtout moins perceptible au doigt qu'en cas de gros adénome, ce qui explique que les petites prostates sont plus adhérentes que les grosses et plus difficiles à énucléer. Ces tumeurs, parfois seules, sont souvent unies à des éléments glandulaires plus ou moins altérés. On admet actuellement, à la suite de Motz et Perearnau, Marquis, Cunéo, que c’est aux dépens des glandes du groupe central que se développe l'adénome prostatique ; les exceptions citées par Chevassu sont extrêmement rares. Les petits adénomes cervicaux n’échappent pas à cette règle, ils sont développés dans les glandes du groupe sous-cervical ou sus-montanal. Leurs autres caractères sont les mêmes que ceux des gros adénomes, ils sont sous-muqueux et intrasphinctériens. C’est l'opinion de Papin et Verliac, émise dans leur étude sur l'hypertrophie prostatique ; c'est aussi celle de Legueu. Par suite de son développement, la tumeur périuréthrale, « quand elle ne fait pas une saillie dans la vessie, produit un soulèvement du col qui peut être total et égal sur tout le pourtour ou bien plus marqué en arrière ou sur un côté ou En avant, suivant que la tumeur est à prédominance posté-

rieure, antérieure ou latérale » ‘Papin et Verliac). C'est ce que que nous avons constaté chez nos malades : le col était surélevé en totalité ou en partie, et chez deux d'entre eux, il y avait sur la lèvre postérieure un petit adénome nettement constitué.

Dans d’autres cas, on trouve un anneau cervical fibreux, dur, inextensible, contenant de tout petits adénomes visibles seulement au microscope ou même n’en contenant pas du tout. Il semble que dans cet ordre de faits, la lésion primordiale n’est pas l’adénome, mais la rigidité du col consécutive à l’hypertrophie de ses éléments.

Legueu, qui a étudié spécialement les « prostatiques sans prostate », distingue trois sortes d’adénomes : l’adénome de petit volume, visible macroscopiquement et histologiquement ; l'adénome reconnaissable seulement à l'examen histologique ; l’adénome en puissance caractérisé par une certaine hyperplasie glandulaire.

Dans la plupart des cas, enfin, 1l y a association des deux lésions : adénome et hypertrophie du col. Paris était arrivé à cette conclusion, après avoir fait l'examen d’un certain nombre de petites prostates du service de Marion : « Les petites hypertrophies du col sont d’après nos examens histologiques des formations adéno-fibro-myomateuses, avec prédominance possible de l’un ou de l’autre élément. » Ces résultats concordent parfaitement avec ceux de Carraro. Ils sont confirmés par Legueu, qui a également trouvé, en plus des altérations glandulaires, une hypertrophie des tissus musculaire, fibreux et muqueux. Les lésions consistent donc en hyperplasie de tous les éléments du col, en proportions variables, avec prédominance, soit de l’adénome, soit des autres tissus.

Si nous comparons ces petites hypertrophies cervicales aux grosses hypertrophies prostatiques, nous constatons que dans l’un et l’autre cas il se développe des tumeurs aux dépens des glandes périuréthrales du groupe central ; il y a seulement une

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différence dans l'importance de ces tumeurs. De plus, tandis que dans les grosses hypertrophies, ladénome est l'élément primordial, dans les petites hypertrophies, les altérations du col passent souvent au premier plan. Pour Legueu, le prostatisme par lésions cervicales n'est qu'un cas particulier de la « maladie prostatique ». « Les prostatiques sans prostate, dit-il, se relient aux prostatiques ordinaires par une chaîne sans fin dont ils constituent le dernier anneau. Par une pente régulière, nous descendons du plus gros adénome aux cas où la rétention est causée par une altération du col reconnaissable seulement au microscope... La maladie prostatique, dans toutes ses modalités, est une maladie du col vésical, caractérisée par l’hypertrophie de tous les éléments muqueux, glandulaires, musculaires et fibreux qui le constituent. L’adénome n’est qu'un des aspects de la maladie, qu’une évolution, celle de la partie glandulaire. Souvent il prédomine ; les autres éléments sont dépassés par lui. Quand 1l reste au second plan, l’hypertrophie des autres éléments l'emporte. Les symptômes sont souvent plus sérieux, inais la maladie dans son essence reste la même. » Cette conclusion résume en quelques mots la conception que l'on se fait actuellement du prostatisme sans prostate. Toutefois, nous devons mentionner une opinion qui, venant après les précédentes, paraît au premier abord surprenante ; c’est celle que Bartrina exprima dans une conférence publiée dans la Presse Médicale du ? juillet 1921. Bartrina considère que le prostatisme sans prostate est un épithelioma de la glande ou de la région prostatique ; la plupart des « prostatiques sans pros: tate » et un bon nombre de ceux qui, mème avec un obstacle dans la région cervicale de la vessie, ont une prostate petite, sont atteints d’un épithélioma de la région prostatique. « J'ai opéré, dit-il, un certain nombre de ces malades ; avec le temps, parfois quelques années après, je les ai revus avec un cancer prostatique franchement en évolution. » Cette opinion n'est pas

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sans aller à l'encontre des notions précédentes. Il peut bien arriver que dans un certain nombre de cas on ait affaire à un épithélioma débutant, que dans d’autres il se développe après la prostatectomie un cancer au niveau de la cicatrice opératoire ; d'autre part, les chirurgiens, depuis les recherches d’Albarran et Hallé, ont remarqué la fréquence de l’épithélioma en cas de petites prostates, Néanmoins on a pu suivre pendant des années, des « prostatiques sans prostate » qui ne sont pas devenus des cancéreux. Et malgré les affirmations de Bartrina, les examens histologiques des petites hypertrophies cervicales faits par Marion, Carraro, Legueu, gardent toute leur valeur. Legueu, dans des leçons récentes, confirme les conclusions qu'il avait déià émises en 1916, et insiste sur l'importance des petits adénomes cervicaux chez les malades de cet ordre.

La question mérite considération ; il y a lieu de pratiquer l'examen histologique des pièces opératoires et de suivre à longue échéance les opérés, pour tâcher de faire la part due à chaque élément, adénome, hypertrophie du col, épithélioma.

Quoiqu'il en soit, deux points, nous sont désormais acquis, à savoir : que le col vésical et la portion sus-montanale de l’urèthre sont le siège de l'affection, que les altérations consistent en un développement anormal de leurs éléments constitutifs, glandes, tissus musculaire, fibreux et muqueux.

Mais ce n'est pas tout. Nous devons signaler aussi l’état de surélévation du col, dont la conséquence est la production d'un bas-fond où s’accumule l'urine résiduelle. Un autre fait, secondaire il est vrai, mais important, doit être également signalé, l'atonie de la vessie. Ce fait, qui avait frappé les chirurgiens du siècle dernier au point qu'ils en faisaient la lésion primordiale, est en réalité consécutive aux altérations du col ; il est dû à ce que la vessie, luttant sans cesse contre l'obstacle cervical, s’épuise peu à peu et se dilate, absolument comme le cœur obligé de lutter contre un obstacle circulatoire périphé-

rique. Par suite de l’atonie et de l'obstacle à la miction, la muqueuse vésicale présente l'aspect columnaire fréquent chez les prostatiques en général. Toutes ces altérations n'ont pas d’ailleurs une importance très grande, elles permettent toutefois d'expliquer certains symptômes de l'affection.

La physiologie nous apprend que chez l’homme normal, la miction nécessite plusieurs conditions : il faut que le col vésical s'ouvre au-devant de l'urine, que la vessie se contracte, que Île sphincter strié soit en état de relâchement. Ces temps de la miction exigent l'intégrité du système nerveux. L'influence de celui-ci est surtout nécessaire pour que l'excitation produite par le besoin d’uriner soit transmise à la moëlle, pour que celle-ci réponde par un réflexe d’inhibition relâchant le sphincter lisse, et pour que la vessie entre en contraction ; quant au relâchement du sphincter strié, il est sous la dépendance de la volonté. Normalement, ces divers temps sont coordonnés et se succèdent d'une façon réflexe. |

Que se passe-t-il chez les malades qui nous occupent ? Nous supposons bien entendu que le système nerveux est absolument intact. Le col vésical, en raison de sa rigidité, n'’obéit plus à l'influx nerveux ; il s'ouvre très peu ou pas du tout; son orifice, fermé au repos, reste tout petit et absolument insuffisant pour que l'urine s’évacue bien. Les contractions du muscle vésical, impuissantes à vaincre l'obstacle cervical, donnent un écoulement d'urine lent et sans force. Par suite des mictions incomplètes, le besoin d'uriner se reproduit souvent, d'où leur fréquence. |

Le mécanisme de la rétention est encore du domaine de l'hypothèse. Bien des auteurs ont essayé d’en donner une explication exacte : d’après Legueu, dont les recherches à ce sujet ont été minutieuses, il y a lieu de distinguer la rétention aiguë et la rétention chronique.

La rétention aiguë est sous la dépendance de la congestion ou de l’inflammation cervico-prostatique, de même que chez les prostatiques en général ; elle est transitoire et disparaît rapidement si les altérations du col sont minimes, mais si le col est profondément altéré et très rigide, elle devient définitive, le col ne pouvant plus recouvrer sa souplesse et n’obéissant plus à l'influx nerveux.

Il n'est pas si facile d'expliquer la rétention chronique incomplète. En cas de gros adénome, on invoque l’obstacle mécanique constitué par la tumeur. Mais chez les prostatiques sans prostate, il ne peut être question de compression mécanique ; il faut invoquer des troubles dynamiques dépendant du col luimême. Par suite de son inextensibilité et de sa surélévation, par suite aussi de l'insuffisance des contractions vésicales, l’'évacuation de l'urine se fait incomplétement, il reste dans la vessie un résidu variable dont la quantité augmente à mesure que l'affection vieillit et que col devient plus inextensible ; c'est pourquoi on voit la rétention, d’abord minime, augmenter progressivement et même devenir complète.

En somme, la rétention est fonction de l’état du col, qu'il s'agisse de rétention aiguë ou de rétention chronique ; dans tous les accidents observés on retrouve l'influence de ses altérations, particulièrement de son inextensibilité. Mais il y a encore une part d'inconnu dans l'explication de la rétention. « Le mécanisme de la rétention incomplète, dit Legueu, reste toujours aussi mystérieux : on s'étonne que la vessie puisse éliminer une partie de son contenu et reste impuissante à se vider. S'il y a un obstacle, pourquoi est-il perméable à moitié? Si la vessie, très distendur, est capable de faire le gros effort du début de la miction, pourquoi n'est-elle pas assez vigoureuse pour la compléter ? Pour ces faits, nous n’arrivons pas encore à une interprétation assez sûre. »