Serenr. Semaine médicale, 16 septembre

3. WegarnerLy. Cong. méd. de l'Inde, Calcutta, 1894. 4. Bowrizs. Th. Paris, 1885.

Doi aussi fort mal déterminé. L'on a voulu incriminer Pétat d’anémie que présentent toujours et souvent de façon extrême les paludéennes ; mais il résulte des expériences de Keiffer que les syndrômes anémiques prédisposent plutôt au relâchement de l'utérus, et en clinique il paraît démontré que chez les femmes cachectiques et très anémiées, l’atonie de l’utérus prolonge l’accou-

chement.

L'influence de produits toxiques élaborés par les hématozoaires ourésultant de la destruction globulaire paraît moins improbable, mais la question est encore bien indéterminée. L'on possède par contre des données plus précises sur les phénomènes locaux, viscéraux qui se manifestent dans le paludisme, et il est particulièrement intéressant de les signaler. Le principal acte de ce que Patrick Manson appelle « le grand drame malarique » se passe « dans les organes où entre capillaires veineux et artériels est interposé un réseau lacunaire ou sinusoïdal, véritables réservoirs où se multiplient, séjournent et s’entassent les parasites et plus particulière-

ment leurs formes pyrogènes.

« Ce que l’on constate dans le sang du doigt, n’est qu'un épanchement, pour ainsi dire, du grand drame qui se joue dans les viscères.… L'agent pyrogène détermine une hyperémie active dans les eirculations lacunaires et sinusoïdales... puis en cas d'infection et de

réinfections actives, ces hyperémies s’accompagnent de

phénomènes inflammatoires des parenchymes et secon-

dairement d’altérations involutives et de lésions inflam-

RO

matoires de la trame cellulaire de soutien (1). » Ces considérations un peu générales d'anatomie pathologique nous semblent appelées à prendre une grande importance dans le problème, et nous paraissent rendre fort bien compte de ces constatations pratiques : d’abord que c’est presque toujours, sinon constamment, au cours ou à la suite d’accès que le travail se déclare chez les paludéennes qui accouchent prématurément, ensuite, que l’atonie se rencontre surtout chez des femmes profondément atteintes et dont l'infection est généralement ancienne ou s’est répétée.

De ces courts aperçus sur la quinine et le paludisme,

il ne ressort pas a priori d'explication bien nette des cas qui nous occupent, et où les deux éléments se trouvaient associés. Les recherches que nous avons pu faire d’autre part, ne nous ont pas donné grand résultat. Nous n'avons pas plus trouvé d’observation publiée de rétractions consécutives à l’administration de la quinine, sans paludisme, que nous n’en avons trouvé dans les cas de paludisme non traité, et de même nous n’en connaissons pas d’autres que celles de ce travail, où les deux facteurs soient réunis. Nous n’avons pas été plus heureux non plus auprès de plusieurs médecins de l’intérieur auxquels nous avons pu demander quelques indications : tous savaient fort bien certes que les accouchements chez les femmes qu’ils soi-

gnaient, et qui prenaient par conséquent généralement

1. Graz er CLarAc. Trailé de path. exotique. « Paludisme » (Paris, 1910).

Ne de la quinine allaient quelquefois très vite, ou bien au contraire que parfois le travail traînait en longueur et que malgré un fœtus très petit, malgré une absence complète d’obstacle apparent il fallait souvent employer le forceps, mais aucun ne se souvint avoir vu de cas analogues aux nôtres. Deux d’entre eux cependant, amenés à faire des versions. pour deux présentaiions de l'épaule, dans les circonstances que nous étudions, trouvèrent des rétractions de l'anneau d’ailleurs médiocrement résistantes et qui cèdèrent facilement ; mais ils avaient mis cette complication sur le compte de la présentation où ils la savaient fréquente, et n'avaient pas pensé à en accuser le paludisme ou la quinine. Ils ne purent d’ailleurs me donner de renseignements plus précis sur ces deux cas, et nous avons dû nous borner à essayer d'extraire une explication de l'examen de nos observations. é

Deux d’entre elles ne nous donnent pas de renseignements sur la marche du processus. Mais si nous nous reportons à l'observation 2, nous voyons que le matin du premier jour, le travail étant commencé, Ja malade qui est dans le coma reçoit 1 gr. 50 de quinine ; le soir les membranes se rompent. Le deuxième jour, dans la matinée, l'on noic une amélioration de l'état général : la dilatation a augmenté, et «le myomètre est le siège de contractions lentes » ; nouvelleinjection de 1 gramme de quinine ; le soir la malade accuse « de violentes tranchées » et « l'utérus paraît se contracter activement ». Le troisième jour, fièvre le matin, et de nouveau 1 gr.50

de quinine ; « le corps de l’utérus est contracté sur le

fœtus », « le travail n'avance plus » ; dans la soirée, « la malade souffre de tranchées toujours plus violen- tes », ei au cours de l'intervention, « la main est arrètée dans sa progression par l’anneau de Bandi violemmen t contracturé », puis « malgré des itractions soutenues, on ne parvient pas à faire évoluer le fœtus » ; l’extraction au forceps demande « vingt minutes d'effort au moins ». Évidemment dans cette observation, la rétraction à progressivement augmenté, pendant que s’ajoutaient aussi les doses de quinine ; mais en somme elle s’exagérait de même en raison directe de la durée du travail qui pouvait aussi bien reconnaître comme cause la rupture prématurée de la poche des eaux, et ce cas s’il était isolé, ne pourrait être considéré comme probant. Rapproché du suivant, il*prend une force particulière. Dans l’observation 3, en effet, un interrogatoire minutieux et serré nous permit de déterminer aussi exactement que possible l’évolution un peu spéciale que présentèrent les contractions. Dans une première journée, « violent accès de- fièvre », suivi de l’ingestion fractionnée d’une forte dose de quinine ; dans la nuit suivante « le travail se déclare, après un léger frisson ; les douleurs deviennent rapidement très rapprochées et douloureuses »,et dans la seconde journée elles diminuent progressivement de nombre et d’intensité. Le soir de ce deuxième jour, nouvel accès, quinine ; les douleurs reprennent dans la nuit, et continuent le troisième jour, « plus faibles quoique plus douloureuses que la veille ». À ce moment l'utérus est

tendu et l’anneau rétracté sans trop d'exagération,

ps 2 puisque la version fut en somme facile. Dans ce cas où le muscle utérin semblait réagir mal, et avoir plutôt tendance à l’atonie, il nous semble que la succession des phénomènes est assez nette. Nous voyons en effet les premières contractions suivre de près un accès et une absorption de quinine, puis un réveil des douleurs diminuées se manifester à la suite d’une nouvelle poussée fébrile immédiatement elle aussi attaquée par le même médicament. Il nous est impossible d’ailleurs d’en tirer des conclusions fermes en faveur d'un des facteurs plutôt qu’en faveur de l’autre,et d’ailleurs, ce parallélisme de leur action peut tendre à prouver qu'il faut admettre leur influence à tous deux.

Quant à nous, sans, pouvoir cependant le prouver formellement, et par cônséquent, sans vouloir l’affirmer, nous pensons que la congestion palustre et les autres causes de même origine qui peuvent l’accompagner,. déterminent l'apparition des phénomènes du travail, et que sur l’organe particulièrement sensibilisé par de telles modifications pathologiques, la quinine, exerçant son action coniracturante, peut dans certains cas le faire d’une facon plus spécialement élective, ou plus particulièrement puissante. Dans quels cas? L’avenir le dira sans doute, si toutefois notre hyphothèse est justifiée.