SYMPTOMES, DIAGNOSTIC

Si la rétraction de l’anneau de Bandl est bien souvent une surprise désagréable au cours d’un accouchement, d’apparence parfois très normale au début, mais qui traîne en longueur sans cause appréciable, ou bien encore à la suite d’une ou plusieurs vaines tentatives de forceps, il n’en est heureusement pas ainsi dans les cas où la rétraction siège au-dessous de la partie fœtale qui se présente. Dans ces conditions, en effet, les signes sur lesquels on pourra baser son opinion sont toujours, et de par le fait même de la position de l’anneau, suffisamment nets, suffisamment précis pour emporter le diagnostic ; aucun obstacle de la part de l’enfant ne vient en effet gèner la libre exploration des voies génitales situées au-dessous de l’anneau et le doigt ou au besoin la main arrivant directement jusqu’à lui peut faire à loisir toutes constatations idoines à éclairer la situation. Il est d’ailleurs très évident a priori que la physionomie clinique de la rétraction de l'anneau de Bandi ne saurait être absolument la même pour toutes

NAT les présentations, et qu’elle difffère au moins dans les cas où le fœtus tend à engager un de ses pôles au détroit supérieur, et dans les présentations transversales. Il y a cependant toutes les fois que le fœtus siège en entier au-dessus de l’anneau, des signes et des caractéristiques qui, résultant de ce rapport même, sont constants, quels que soient d’ailleurs les rapports du fœtus et du détroit supérieur, et sur lesquels il nous faut d’abord insister. Ft

Mais avant tout, commençons par éliminer de notre cadre les présentations du sommet plus ou moins défléchi ; face ou front. 1l est en effet facile de comprendre que la rétraction tend à réduire au minimum le volume du fœtus, condition réalisée au maximum dans la flexion complète de latête fœtale, et d'autre part le sommet aussi solidement fixé par la paroi utérine tétanisée au-dessous de lui ne saurait conquérir assez de liberté, assez de mobilité pour pouvoir se défléchir. En fait, si la variété sus-bandlienne n’est pas extrèmement rare dans les présentations du pôle céphalique, il n’en existe aucune observation dans celles de la face ou du front ; toujours c'est l’occiput qui se trouve au niveau du détroit supérieur.

Lors donc que l’on se trouve en présence d'une rétraction sous-fœtale, l’on peut tout d’abord constater une forme particulière de l'abdomen: il est soulevé par un utérus volumineux, résistant, dont le fond paraissant élargi pointe en avant, au-dessus de l’ombilic. Treub en reproduit, dans la Pratique de l’Art des accouche-

ments, un remarquable exemple emprunté à Meurer.

L'état de la paroi de l’utérus paraît éminemment variable, et l’on peut noter tous les intermédiaires entre les cas où il est « dur, ligneux, tétanisé » (obs. 27), et ceux plus rares d’ailleurs où il atteint à l’« atonie » (obs. 26); en règle générale, il est tendu, suffisamment résistant pour empêcher d’apprécier par le palper la position de l’enfant. L'on ne rencontre bien entendu jamais l’étranglement en sablier, l'hour-glass des auteurs anglais, qui ne se trouve que lorsque l’anneau se resserre au-dessus d’une partie fœtale déjà descendue. L’auseultation montre les foyers naturellement plus élevés qu’ils le sont normalement aux périodes correspondantes.

Le toucher donne des renseignements plus intéressants et d'importance capitale. Quand le travail se dé- .clare, la dilatation se fait bien, la poche des eaux bombe fortement: le doigt trouve alors le col plus ou moins dilatable, plus ou moins dilaté; les membranes saillantes sont tendues, et si malgré les dangers de leur rupture prématurée, l’on essaye de sentir ce qu'il y a derrière elles l’on ne trouve rien: le canal cervico-segmentaire est distendu par le liquide, la partie fœtale qui se présente reste libre et mobile du détroit supérieur. Puis, la poche des eaux se rompt: le col est souvent tout à fait dilatable, quelque fois il ne l’est pas encore: dans tous les cas, au lieu d’être mince, tendu, comme dans l’évolution normale d’un accouchement ordinaire, il est mou, flasque, déjà revenu sur lui-même ; le doigt explorant l’orifice externe et le col ne rencontre toujours pas le fœtus dans le petit bassin, mais il pénètre dans la cavité cervicale, et poussant plus loin,

Legagneur 5

AGO il arrive sur les parois souples du segment inférieur qui pend flasque et mou dans l’excavation, nous disent nos observations. Il faut alors introduire la main, et l’on arrive, à La limite de ce segment inférieur, au niveau du détroit supérieur, sur un anneau, plus ou moins rigide et résistant, formé par la convergeance des parois (obs. 24), et à travers son orifice enfin l’on peut atteindre l'enfant.

Un certain nombre de ces particularités méritent de nous arrêter quelques instants. La poche des eaux nous l’avons vu est généralement saïllante et bombe fortement: après avoir rempli et dilaté le canal de Braun, elle envahit en partie le vagin (obs. #,11) et vient quelquefois jusqu'à la vulve (obs. 25); ce processus est souvent d’ailleurs favorisé par un excès de liquide. La rupture prématurée des membranes n’est point rare, et. nous la trouvons signalée 10 fois dans nos observations, pour 2 cas de rupture tempestive et 8 où elle fut artificielle.

Le canal cervico-segmentaire pend comme une «manchette flasque » (obs. 28) dans l’excavation. La hauteur de ses parois souples et lisses paraît assez variable, bien que sa limite supérieure soit presque toujours au détroit supérieur. Il peut être très court (obs. 2); dans l'observation 6, sa longueur et de 3 centimètres ; mais elle est généralement plus considérable: 5 à 6 centimètres (obs. 14), 6 à 7 centimètres (obs.19), 7 à 8 centimètres (obs. 20), 8 à 9 centimètres (obs. 5) et dans un cas (obs. 25) où il y avait une très grande quantité de li-

quide,elle put amener l’anneau au niveau de l’ombilic.

mOi

Ce fait indique bien que sa capacité peut être fort notable, et aller même jusqu’à pouvoir loger un fœtus à terme (obs. 8 où l’on trouve aussi surabondance marquée de liquide amniotique).

L’anneau de contraction, sauf dans le fait signalé tout à l'heure, où il remontait jusqu'à l’ombilic, et peutêtre dans l'observation de Skae (obs. 10), où il marquait le 1/3 inférieur de l’utérus, sauf aussi dans les cas de grossesse gémellaire, se trouve toujours, au niveau du détroit supérieur. Sa consistance, sa dureté, son retrécissement varient beaucoup. Quand la rétraction est atténuée, nous pouvons le voir comparé à un bourrelet de résistance élastique (obs. 16), le plus souvent il est résistant, dur, rigide, et lorsqu'il est violemment contracturé, il peut donner la sensation d’une corde (obs. 20), de cuir bouilli (obs. 31), d’une bande de fer (obs. 12), d’un cercle d'acier (obs. 26). Dans ces cas extrêmes, on ne le sent plus réagir et se moditier sous l'influence des contractions, ou des excitations provoquées par la main qui tente de le dilater: il est immo- .bilisé, il a perdu son extensibilité et un dilatateur métallique appliqué pendant deux heures peut ne plus produire aucun effet sur lui (obs. 12). Comme la coneistance, les dimensions de l’orifice se modifient en raison directe de l'intensité de la rétraction. À un faible degré, l’orifice n’est que modérément rétréci; puis son diamètre égale celui d’un pièce de 5 francs (obs. 5, 27); il peut mesurer 6 centimètres (obs. 18), 3 centimètres ‘ (obs. 31), 2 centimètres (obs. 4), admettre trois doigts (obs. 19), deux doigts (obs. 7, 15, 23), un seul et diffi-

cilement (obs. 24), il peut devenir impossible de passer mème un doigt (obs, 12, 29), et si l’on insiste on a la sensation d’être serré comme dans un étau (obs. 28). Du degré d'intensité de ces phénomènes, et en s’aidant aussi de la durée du travail, l’on pourra déduire si l’on est en présence d'une simple contracture ou d’une rétraction vraie.

Les caractères particuliers déterminés dans les cas qui nous occupent par les différentes présentations sont d'importance bien secondaire. Les sommets sont relativement fréquents ; nous les trouvons 11 fois sur 31 observations. Ils ne prêtent pas à des considérations symptomatologiques bien complexes : la tête est libre et mobile au détroit supérieur : et dans les rares cas où une tension pas trop exagérée du muscle utérin permet de retirer du palper quelques indications, l’on peut arriver à diagnostiquer ainsi la position du fœtus. Une particularité plus intéressante se trouve dans les observations de bassins rétrécis que nous trouvons deux fois ici (obs. 5 : rétrécissement rachitique de 9 em. ; et obs. 9 : ostéite ancienne du tibia: P. S.-P. de 11 cm.); nous y ajouterons un troisième rétrécissement (obs. 23: P. S.-P. de 8 em.) et le cas 21, où un fibrome occupait la partie droite de l’excavation. Ce sont en effet des causes, les seules. d’ailleurs, qui peuvent déterminer une erreur de diagnostic soit que l'obstacle étant en fait insurmontable, l’on puisse penser qu'il ne l’est pas, ou soit, réciproquement, que l’on estime ne pouvoir achever l’accouchement que par une intervention san-

glante, alors que l'expulsion de l'enfant est possible,

quoique pénible, par les voies naturelles. Nous n’entreprendrons pas ici l'étude trop spéciale des moyens de résoudre ces problèmes ; qu'il nous suffise d’indiquer que dans les cas « limites », l'impossibilité de le faire avec certitude est presque absolue.

Si les présentations sus-bandliennes du sommet ne paraissent pas très rares, les présentations de l’ovoïde cormique semblent être proportionnellement plus fréquentes encore, si l’on tient compte de la rareté relative des présentations du siège.

Nous avons pu trouver en effet cette forme quatre fois. Dans deux de ces observations, le siège était complet; Chéron avait déjà remarqué que les rétractions sous-fœtales se produisaient surtout dans ces cas. Le diagnostic de la position, possible une fois par le palper fut gêné dansles autres cas parle volume ou la tension de l’utérus, mais la présence d’un pied (14) ou d’un talon (13) enserré par l’anneau, le précisa facilement. Nous devons noter ici un fait bien connu dans ces cas -où le pôle fœtal n’est pas engagé, et le fœtus mobile dans une grande quantité de liquide amniotique : c’est la substitution d’une présentation de l'épaule à celle du siège, au moment de la rupture des membranes : elle se produisit deux fois (obs. 14 et 15).

Les rétractions sous-fœtales dans les présentations de l’épaule paraissent relativement moins fréquentes ; plus généralement, quand le fœtus oppose au détroit supérieur un de ses plans transversaux, l’on trouve au-dessous de l’anneau la tête déjà descendue dans le

segment inférieur. Le ventre comme toujours dans les

présentations de l’épaule est développé plutôttransversalement. Là aussi, lorsque la paroi n’est pas trop contractée, l’on peut préciser par le palper la situation du fœtus : l’on constate la présence d’un pôle fœtal dans chaque fosse iliaque ; le siège peut être plus ou moins remonté. Le plus souvent la tension de l'utérus empêche toute constatation précise ; même sa forme sphérique (obs. 19) pourrait alors en imposer parfois pour une présentation longitudinale.Le toucher a d’ailleurs vite fait de lever les doutes que l’on pourrait avoir en pareil cas. Souvent en effet, 8 fois sur 13 de nos observations, nous notons une procidence du bras.L'anneau de Bandl pourrait dans ce cas se contracter avec une énergie toute particulière et c’est là que nousle voyons le plus souvent refuser d'admettre trois doigts, deux doigts, un doigt même, enserrer le membre prolabé comme un étau, comme un cercle d’acier,et déterminer quelque fois sur les parties fœtales un profond sillon de compression (obs. 22 et 27).

Les grossesses gémellaires où se manifeste la rétraction de l’anneau de Bandl, ou du moins celles que nous connaissons ont toutes présenté un caractère commun déjà signalé par Chéron : « Un œuf occupait un segment inférieur, l’autre la cavité utérine ; le point de séparation se trouvait au niveau de l'anneau de contraction. » Il est évident que cette disposition des fœtus constitue une condition remarquablement favorable au resserrement de l’anneau dont la rétractilité peut s'exercer à son aise au-dessous du second fœtus, puisque aucune de ses parties ne s'y oppose en cette région.