partie gauche du bassin un coin triangulaire mousse et un

membre fœtal procident. Les deux parties sont mobiles à l'exploration,

La journée et la nuit se passent avec des contractions régu- —lières, revenant toutes les huit à dix minutes sans que l'état de la présentation se modifie. Dans la matinée du 6, à ma visite, je constate, avec des douleurs normales, la rigidité de l'orifice cervical, toujours imperméable au doigt, la présentalion mento-iliaque gauche transverse avec procidence du bras droit, tout cela perceptible derrière le segment inférieur très aminci.

Il restait encore assez de liquide dans l'utérus pour que le fœtus fut mobilisable, les bruits de son cœur étaient nets et fréquents, mais la femme paraissait fatiguée ; toujours silen- - cieuse et farouche, elle s'abandonnait maintenant sans résistance aux explorations qui confirmaient celles du mois de mars. |

Fallait1l attendre la dilatation naturelle du col, alors que depuis vingt quatre heures, malgré des contractions régulières, il demeurait fermé, donnant au doigt, suivant l'expression de mon interne, la sensation de l'anus fœtal dans la \ présentation du siège ?

| Si nous le forcions, digitalement ou instrumentalement, qu’allait-il advenir de cette présentation transverse de la face,

demeurant toujours élevée, à cause du membre procident + qui s’opposait à son engagement?

; Elle pouvait s'enclaver, c'était alors le sacrifice de l'enfant. Pour réduire le membre, il eut fallu disposer d'un utérus maniable et non en travail incessant, d’un col souple et surtout de voies vaginales praticables , élastiques, non pas

Soit rigides et ligneuses, comme celles qué l'inflammation granuleuse chronique du vagin avait déterminées,

La version ! c'était courir au-devant du plus grand danger auquel soit exposée la tête dernière, avec un pubis barré et un diamètre inférieur rétréci.

Au sacrifice de l'enfant, pareilles manœuvres auraient ajouté des risques considérables pour la mère.

Ma décision fut prise : seule, l'opération césarienne per-

mettait de sauver les deux existences. Il y manquait l’assen-

timent de la parturiente, il fut obtenu sans effort. Je pratiquai l'opération à 11 heures du matin : incision médiane de 15 centimètres, dont l’ombilic fixe le milieu, la section utérine intéresse dans son quart inférieur le rebord placentaire; extraction de l'enfant vivant et de l'arrière faix. ne Ces divers temps sont exécutés en quelques minutes, sans hémorragie, grâce à la compression que les mains de mon aide exercent circulairement dans la région hypogastrique. L'utérus amené au-dehors sur un lit de compresses est suturé au catgut sur deux plans, en surget, musculaire et séro-séreux ; 1l est remis en place, le tablier épiploïque abaissé ; trois fils métalliques d'attente traversent les lèvres de section des plans de la paroi abdominale ; le péritoine, les droits avec leur gaîne sont suturés en deux plans au catgut; la peau est fermée au crin de Florence, l’ensemble est consolidé par la lorsion des anses métalliques.

. Les suites, d’abord très simples, présentèrent au septième

jour un incident dû à la rétention lochiale; le thermomètre s’éleva à 39, avec diarrhée profuse et incontinence des selles.

En même temps, des phénomènes cardio-pulmonaires gra- .ves éclataient ; habituellement dyspnéique de par sa conformation thoracique, notre opérée était fort ncommodée par

LA

NC, RES l'attitude horizontale et l'immobilité que les circonstances lui imposaient ; la fièvre aggrava son oppression au point dela rendre inquiétante; grâce à des lavages intra-utérins, des injections d'huile camphrée, de morphine ou de sérum, tout rentra progressivement dans l'ordre,

Le pansement pratiqué au huitième jour montra une e plaie abdominale parfaitement réunie, à laquelle on laissa, par précaution, le fil médian de la suture métallique profonde jusqu'à la fin de la deuxième semaine.

L'opérée quitta l’hôpital le 3 juillet, laissant dans le service de la crêche son enfant. Elle était done guérie après trente jours.

L'incident de rétention mérite de nous arrêter un instant ; le drainage utéro vaginal est loujours discuté ; considéré comme une amorce à l'infection utérine lorsqu'elle n'existe pas, il doit être pratiqué toutes les fois que cette infection est évidente ; dans notre cas, l'indication était autre : c'était celle de l'imperméabilité du col utérin par rigidité anatomique. Cette imperméabilité n’était pas absolue puisque l'écoulement lochial avait été normal pendant les premiers jours, mais il avait suffi d'un caillot ou d’un bouchon muqueux pour réaliser son occlusion. Je ne crois pas au caillot, puisque le liquide de lavage intra-utérin sortit impide, mais bien à la seconde des causes, celle du bouchon produit par l'inflammation chronique du col. Pendant toute sa grossesse, notre accouchée avait soigné, par des injections astringentes, par des caustiques variés, l’état granuleux du vagin; même pendant la période du travail, cet organe était demeuré rigide, dur, l’orifice externe du col avait participé à cette altération ; pour en prévenir les conséquences pendant la période d’involution, j'aurais dû la perméabiliser par une dilatation digitale rose, alors que j'avais ma main dans l'utérus, |

En résumé, le succès de cette opération est une observation de plus en faveur de la césarienne. Alors que les perfectionnements apportés à la symphyséotomie et à la pubiotomie sont, avec l'attrait de la nouveauté, les causes de la faveur dont jouissent ces méthodes, la vieille section abdominale, débarrassée de la complication du Porro, demeure la voie la plus sûre pour extraire l’enfant qu’une distocie quelconque retient dans le ventre dé la mère: rapidité, simplicité, sécurité, sont des avantages qu'aucune opération rivale ne peut lui contester.

. Discussion de l'intervention

Comme le dit le docteur Cassin, l'examen de la parturiente qui fait l’objet de la première observation avait permis d’espérer comme possible un accouchement par les voies naturelles. Au moment du travail, qui se manifesta par des douleurs normales, on cunstate la rigidité de l’orifice cervical, la présentation mento iliaque gauche transverse avec prons dence du bras droit.

La conduite tenue par le docteur Cassin a été exposée dans l'observation déjà donnée. Mais quelques objections pourraient être faites et il est juste que nous tenions à donner les arguments qui nous paraissent réfuter d’une façon suffsante ces quelques objections.

Tout d'abord la possibilité d'un accouchement provoqué aurait-elle pu être envisagée? Nous dirons un peu plus loin tout ce que nous pensons de ces manœuvres qui ne servent qu’à mettre au monde des enfants débiles. Mais, pour l'instant, nous devons nous empresser d'affirmer qu il était] Sp

sible de songer à un accouchement provoqué, au moment où la femme fut examinée, puisque l’étude complète du bassin fit faire le diagnostic de bassin en entonnoir chez une bossue, bassin que l’on considère comme parfaitement viable.

Il ne fallait pas songer non plus, au moment du travail, à forcer, digitalement ou instrumentalement, le col de l'utérus, car l’on pouvait se demander ce que deviendrait la présentation de la face avec procidence du bras. Cette dilatation artificielle aurait été parfaitement indiquée pour une présentation du sommet, et si elle n’avait pas été suffisante, la césarienne vaginale aurait permis d'appliquer un forceps sur une tête bien engagée.

Mais telles n'étaient pas les conditions ; il n’était donc possible que de mettre en parallèle la césarienne avec la version. Cette dernière aurait-elle pu, après dilatation ou incision de l'utérus, permettre d'amener un enfant vivant? Or, quelles sont les conditions nécessaires pour pouvoir faire une version, condilions sans lesquelles la version ne doit pas être tentée ?

Il suffit de consulter les ouvrages classiques pour savoir :

19 Que l'orifice utérin doit être complètement dilaté, ou suffisamment dilatable pour que la main et l’avant-bras puissent pénétrer sans effraction et surtout pour que la tête du fœtus puisse être rapidement entraînée à travers l’orifice utérin ;

20 Que la partie fœtale qui se présente ne soit pas trop engagée et qu’elle puisse être refoulée dans la cavité utérine sans difficulté, sans quoi on risquerait de produire une rupture utérine ;

3 Que le bassin ne soit pas trop rétréci; si, en effet, le rétrécissement est trop considérable, il sera bien difficile d'amener un enfant vivant, car le dégagement de la tête

— 30 — | dernière est déjà très difficile dans les cas de bassins nor- MaAUX ; ha

4 Que les membranes ne soient pas rompues depuis longtemps et que, par conséquent, l'utérus ne soit pas trop rétracté, ce qui peut empêcher complètement l'évolution de se produire et, en outre, exposer l'utérus à se rompre.

Telles sont les conditions considérées comme mdispensables pour pratiquer une version sans faire courir de grands risques à la mère ou à l'enfant.

Nous n'insisterons pas sur les difficultés que présente la pratique de cette manœuvre, mais 1l nous suffit de jeter un coup d'œil sur les conditions déjà soulignées pour nous rendre compte que la version n'était guère possible.

Seules la deuxième et la troisième conditions, pouvaient être jugées comme devant permettre la version: la partie fœtale qui se présentait n'était en effet pas trop engagée, puisqu'il y avait présentation de la face avec procidence du bras ; d'autre part, l’étude du bassin, malgré la sensation de barre que donnait au doigt le pubis, n’affirmait pas un rétrécissement tel qu'il puisse empêcher le dégagement de la tête dernière. Mais la première et la deuxième des conditions étaient loin d'être réalisées: en effet, le col était absolument imperméable et la rigidité de l’orifice était à ce point que seule Ja césarienne vaginale aurait pu vaincre la résistance. Mais les membranes étaient rompues depuis au moins 24 heures. Pourquoi done introduire la main dans un utérus rétracté contenant peu de liquide ou pas ? N'aurait-on pas risqué la rupture utérine ? :

La version était donc tout à fait contr’ indiquée et si la mère s'était refusée à l'intervention, il fallait admettre comme seule ressource le sacrifice de l'enfant.

Or, nous estimons que, sans insister sur les risques considérables qu'auraient ajouté pour la mère de pareilles manœu-

vies, le médecin n'a jamais le droit de sacrifier la vie de l'enfant. La perforation du fœtus vivant doit être considérée comme la banqueroute de l'obstétrique. Malheureusement, s'il n'est pas possible à l'heure actuelle d'effacer complètement cette opération du tableau de l'obstétrique opéraloire,

on ne doit y avoir recours que contraint par une absolue nécessité.

Re | Opépavarion Il

Däris la deuxième dé nos observations, il s’agit d’une fémme dé 24 ans (J. G.), exerçant le métier de couturière. Elle entre à la Maternité le 11 janvier 1909:

L'interrogatoire touchant ses antécédents héréditaires nous apprend que la mère de la parturiente est morté d'une né= phrite chronique, après avoir donné le jour à cinq enfants; dont deux sont morts en bas-âge, les autres actuellement vivants et bien portants.

Plus intéressants sont les antécédents personnels. Nettement nous nous trouvons en présence d’une de ces enfances pénibles de rachitique s’efforçant vers une puberté bien dure à atteindre, La malade nous apprend, en effet, qu’elle a com mencé à marcher seulement vers l’âge de 6 ans, et qu'elle à présenté des troubles gastro- intestinaux assez sérieux. Lentement s'organisent chez cette enfant des déformations osseuses parmi lesquelles celles du bassin vont rendre impossible tout accouchement normal. Réglée seulement à 17 ans, et d’ailleurs

mal réglée, elle entre à la Maternité pos sa première grossesse à l’âge de 24 ans.

À l'entrée, nous nous trouvons en présence d’une femme assez amaigrie, toussant depuis quelques temps. L'examen des poumons révèle une légère matité du sommet droit en. arrière, avec une expiration prolongée du même côté. L'examen obstétrical nous montre un utérus remontant jusqu’à l'ombilic. Les bruits fœætaux sont entendus à droite. La date des dermères règles remonte au 25 mai 1908, mais cette date ne