PRET ET CRAN

donne pas exactement l'âge de la grossesse, car la parturiente a élé toujours mal réglée.

Les antécédents rachitiques, la taille très pelite de la femme (1",40), attirent notre attention du côté du bassin, et les diverses mensurations notées alors sont les suivantes :

Diamètre antéro-postérieur. . .:. 17 centimètres no bisthaques ET it 96 — — bistrochantériens.., >, "80: —

Le losange de Michaëlis est légèrement déformé et il y a un petit peu de scoliose à convexité droite.

Le toucher vient confirmer le diagnostic de rétrécissement du bassin, en nous donnant comme diamètre promonto souspubien, après soustraction de un centimètre et demi pour les parties molles, huit centimètres et demi. Nous concluons donc à un bassin plat rachitique généralement rétréci, chez lequel l'élément déformation entre très peu en ligne de compte.

Le 11 avril, dans la journée, la jeune femme éprouve quelques petites douleurs : déjà le diagnostic de la présentation

‘aété fait: la tête est orientée en O I GA, mais nullement

amorcée et les deux mains qui la palpent se la renvoient librement au-dessus du détroit supérieur. Cependant les douleurs augmentent d'intensité, se précisent dans la nuit du 14 au 12, permettant d'espérer un accouchement spontané, ou tout au moins aidé d'une application de forceps, pratiquée en temps opportun. Mais le 12, ‘dans la matinée, alors que la dilatation était à peine commencée, l’auscultation du cœur devient de moins en moins satisfaisante. Celle-ci, pratiquée à de fréquents intervalles, révèle une diminution du nombre des pulsations et un notable affaiblissement dans l'intensité des bruits du cœur, affaiblissement surtout manifeste au moment des contractions utérines. La tête fœtale est alors à peine engagée. Bientôt les bruits du cœur deviennent

mu Dh ae plus rares : 50 pulsations. A ce moment une intervention ‘devenait nécessaire. ; | .

Fallait-il pratiquer une dilatation rapide du col, suivie d’une prise de forceps sur une tête au détroit supérieur ? Une symphyséotomie ou une pubiotomie permettraient-elles de mettre au monde un enfant vivant ? Peut-être, mais était-ce bien certain ? La section césarienne parut, à ce moment, la seule ressource qui permit de sauver en même temps la mère et l'enfant, el nous discuterons un peu plus loin la nécessité de cette intervention, en la comparant à certains résultats obtenus dans des cas de symphyséotomie ou de pubiotomie.

L'extraction par la voie abdominale fut donc décidée. Elle ne présenta aucun incident, si ce n'est la situation du placenta qui apparut au niveau de Flincision utérine et qui fut décollé rapidement avant l'extraction de l'enfant : nous avons exposé, dans notre technique opératoire, combien cette complication était sans importance et combien l'hémorragie interne élait diminuée par la compression que faisait l’aide au niveau de l'isthme. ÿ

Les suites opératoires pendant les premiers jours furent parfaites : l’enfant, qui pesait 8 kilos, put prendre le sein de sa mère et progressa très rapidement.

Mais le huitième jour une légère suppuration s'établit dans la paroi, suppuralion qui cèda bien vite à des lavages à l'eau oxygénée et à l’électrargol.

La femme put sortir au bout d’un mois, complètement guérie.

Discussion de l'intervention

La femme, dont l'observation est maintenant connue, était une rachitique dont le diamètre promonto sous-pubien avait une longueur de & centimètres et demi. Un tel diamètre était capable de laisser passer un enfant de 8 mois ou 8 mois et demi ; c’est du moins une hypothèse que l’on pouvait faire, et le problème de l’accouchement provoqué s’est posé à nous avec toutes les exigences qu'il présente pour la vitalité de l’enfant. La condition essentielle du succès pour l'enfant est, en effet, que l'accouchement ne soit jamais provoqué avant la trente-sixième semaine, c'est-à- dire après les premiers jours du neuvième mois.

C'est seulement à cetle époque que le fœtus, avec un poids d'environ 2.300 grammes, acquiert un développement et un degré de vitalité qui en garantissent la survie définitive. Or, comme le dit M. Pestalozza (Rome), dans un article. d’oc- ‘tobre. 1909, publié dans l'Obstétrique :

«Il suffit d'une incertitude dans la détermination de l'âge de la grossesse pour que, celte donnée faisant défaut, nous soyons dépourvus des éléments essentiels pour établir l’indicalion de l'accouchement prématuré. Il s'en suit que nous n’aurons recours à celte opération que lorsque l'accord des différents éléments de jugement nous permettra de préciser de la facon la plus sûre l’âge de la grossesse. Nous devons donc exclure de l'accouchement provoqué les cas pour lesquels il y a quelque incertitude, sous peine d'assister ou à la naissance d’un enfant débile, et pour cela destiné à succomber, ou à celle d’un enfant qui en réalité est à terme ou

as 00 Line presque et a, par conséquent, des dimensions supérieures à celles du bassin. » |

Il faudrait donc connaître toutes les fois l’âge exact de Ja grossesse, et à ce point de vue que d'erreurs à enregistrer! Il suffit d'avoir fait un stage un peu prolongé dans une maternité pour se rendre compte combien sont incertains et variables les signes de l’âge d’une grossesse. Ne voit-on pas presque toutes les fois un écart de dix, quinze jours ou même trois semaines, avec la date qui paraissait être fixée par l'époque des dernières règles, des premiers mouvements du fœtus sentis par la mère, enfin par les mensurations du fond de la matrice jusqu’à la symphyse ? On a proposé d'ajouter dix jours à la date des dernières règles et de compter à partir de ce jour neuf mois exactement. En bien! nous pouvons affirmer que c'est là seulement une moyenne que l’on doit admettre, moyenne prise dans les statistiques. Mais lorsqu'il s’agit d’une précision aussi ulile que celle-là, étant donné son importance au point de vue de la vitalité de l'enfant, une moyenne ne doit pas imposer une règle absolue.

Par le seul fait que cette règle ne peut pas être absolue, nous considérons l'accouchement provoqué comme une ressource exceptionnelle qui doit être réservée pour quelques cas seulement. Par exemple, le cas où la mère se refuse à toute intervention sanglante, ou bien ceux où les renseignements sont suffisamment précis pour que l’on puisse affirmer l’âge de la grossesse.

Nous avons donc rejeté l'hypothèse de l'accouchement provoqué, en nous basant sur les quelques considérations que nous venons d'exposer, el si nous pouvons être critiqué sur ce point, assez délicat du reste, nous croyons qu'il soit impossible de ne pas trouver des incertitudes flagrantes dans tout ce qui à été dit ou écrit sur l'accouchement provoqué.

Nous avons done adopté la méthode d’expectation parce

SR ET PRE qu'elle nous a paru la meilleure. Tout tend aujourd’hui à faire triompher cette méthode.

Garanti par les moyens perfectionnés du diagnostie qui permettra de prévoir les complications, assuré par la protection que donne l’asepsie, encouragé par la certitude qu'une opéralion aura presque toujours d'excellents résullats, nous avons attendu que le début du travail se produise d’une façon naturelle.

Mais alors deux lignes de conduite s’offraient à nous. Devions-nous préférer, à une opération sûre et rapide, promettant à la mère, au boul d’une vingtaine de jours, une guérison complète et l'espoir d'une autre maternité ultérieure, une intervention telle que la symphyséotomie ou la pubiotomie, exigeant de la mère un repos prolongé au lit et lui laissant bien souvent une infirmité bien gênante? Nous rapportons, ici même, une observation d'opération de Gigli pratiquée par M. Cassin le 1% août 1907 et publiée dans le Bulletin de la Société de Médecine de Vaucluse le 25 octobre 1907.

Cette observation nous paraît prouver surabondaminent la ‘ supériorité de la césarienne sur toutes les opérations, telles que la symphyséotomie ou la pubiotomie.

Un cas p'opéRATION DE GiIGLi par le docteur P, Cassin :

En affirmant, dans une récente communication (voir Bulletin de la Société de Médecine de Vaucluse, n° 30, 1907), que l'opération césarienne avait pour elle la simplicité, la rapidité, la sécurité, j'étais loin de penser, qu'à quelques semaines de là, une opération de Gigli, bien que pratiquée dans des conditions favorables, devait me donner raison.

Le 1% août 1907 entre à la Maternité une primipare, âgée de 36 ans, à ventre en obusier; c’est une Italienne employée aux travaux des champs, ne parlant pas notre langue, muette par conséquent sur ses antécédents. | |

Elle perd les eaux au moment de son admission. Les parties molles sont souples, le col utérin dilaté à 0,05 centimètres: l’arcade pubienne est régulière, le détroit inférieur large: à bout de doigt, sans peine aucune, on heurte le promontoire saillant dans l’excavation, dont les autres. dimensions sont. normales ; la tête non engagée, l'occiput dirigé en avant est mobile; les bruits du cœur offrent leur maximum sur la ligne médiane au niveau de l'ombilie, nets et bien frappés ; c'est donc une présentation du sommet dans un bassin couvert à disposition reniforme, le promonto sous-pubien mesure 9 centimètres 5.

La journée et la nuit se passent en douleurs inutiles. A la visite du lendemain, je trouve la dilatation complète, la tête toujours haute, immobile derrière le pubis; une bosse sanguine est en {rain de se former aux vertex, les bruits du cœur fœtal se ralentissent et les douleurs se font plus rares: le doigt. explorateur ramène du mæconium, 3

er”.

Le forceps de Levret, muni de lacs de Chassagny, appliqué -8n bonne prise ne délermine aucune descente, malgré les tractions que mon interne, M. Ressiguier, et moi exerçons successivement. Aussitôt, sans retirer l'instrument, je pratique avec la ficelle-scie la section sous-cutanée du pubis à quelques millimèires en dehors de l’épine gauche ; les tractions deviennent efficaces ; sans effort j'amène un garcon vivant du poids de 3 kilogr. 200.

L'écartement de la section pubiennne pendant l'extraction, malgré la pression des aides qui s'y opposent, en soutenant les 1hons, atteint 3 centimètres ; une déchirure se produit dans la partie gauche du vagin, immédialement réparée par deux points de crin de Florence. |

L'enfant présente sur la partie moyenne de la suture

: fronto-pariétale droite une forte empreinte produite par la saillie du promontoire ; c’est le classique enfoncement triangulaire qui rappelle le chapeau cabossé. Il est le résultat de la force excessive développée pendant les tractions qui ont précédé la pubiotomie. Malgré ça, le nouveau-né se développe sans accident.

Les suites de l'accouchement ne sont pas aussi simples pour la mère. Immobilisée dans une ceinture plâtrée, elle est prise de diarrhée le lendemain de l'accouchement ; son appareil de contention fut souillé ; il fallut l'enlever et le remplacer par une gouttière de Bonnet. Le transfert fut particulièrement douloureux: le moindre mouvement des membres inférieurs retentissait sur les sections pelviennes. Il en fut ainsi pendant la première semaine, soit qu’on procédât à la toilette obstétricale, soit qu'on favorisät la miction. La température et les lochies demeuraient physiologiques.

Mais le decubitus et la température aidant, il se produisit au contact de l'ouverture pelvienne de la gouttière, un érythème, qui, sous l'influence de la diarrhée persistante devint le