AS 1 NE

départ de plaies septiques : escharres fessières symétriques | qui prirent un fort vilain aspect et provoquèrent tous les

signes d’une infection fébrile grave, terminée au vingtième jour par une double phlegmatia des membres inférieurs ; heureusement les organes pelviens, non plus que les plaies opératoires, n'y participaient; involution utérine, soudure du pubis, réparation de la déchirure vaginale se firent régulièrement.

Aujourd’hui, deux mois après l'accouchement, la patiente remise de l'intervention obslétricale, a la perspective d'une longue impotence, du fait des complications du AÉPABRES et des phébites qui en ontété la suite. : 2

Comment ne pas comparer ces résultats avec ceux qu'au-

rait donnés la section césarienne ? Là, toutes les conditions de bonne chirurgie se réalisaient ; l'opération, sous le contrôle de l'œil, intéressait seulement les parlies molles, promptes à se réparer ; pas de gouttière ni de plâtre, pas d’immopbilité

prolongée et surtout aucune douleur dans l’écartement des”

\ : Hs de à À membres inférieurs, conditions inséparables de la bonne hygiène d’une accouchée. La pubiotomie, au contraire, par la divulsion imposée à l’aveugle aux plans rétropubiens a exposé

à des déchirures, a exigé de longues semaines pour la répa-

tion de la brèche osseuse et à réalisé tous les dangers du decubitus prolongé. | L'opération de Gigli, plus jeune que ses sœurs l'ischiopubiotomie et la symphyséotomie paraissait devoir les détrôner, parce qu'elle est moins dangeureuse (2 °/ de lethalite au lieu de T°/,), mais il faut reconnaître que la durée et les risques des soins consécutifs communs à ces diverses pubycotomies ne sont pas des encouragements à les pratiquer.

Aujourd'hui la crainte du péritoine ne doit pas plus exister

en obstétrique qu'en chirurgie ; elle seule a éloigné les accoucheurs de l'opération césarienne, ils doivent y revenir toutes

ns A LT

les fois que, l'utérus n'étant pas affecté, la vie de l'enfant étant sauve, la traversée de la filière pelvienne présente des dangers. |

Ces vues n'ont rien de personnel, je les ai retrouvées dans une récente étude faite par Bonnaire, accoucheur de l'hôpital Lariboisière sur vingt opérations césariennes (Presse médicale, o oct. 1907) : « Cet ensemble d'observations nous donne la conviction que l'opération césarienne n’entraîne pas plus de risques pour la mère que l'accouchement artificiel par les voies naturelles avec déploiement de force, et qu’elle sauve-

. garde mieux les intérêts de l'enfant. Nous estimons, avec,

sans doute, la grande majorité des accoucheurs du temps présent, que le champ de ses indications ira en s’éloignant, aux dépens de celle de l’accouchement prématuré, »

OBsEeRvATION IF

La troisième de nos observations concerne une femme (M. J'), entrée à la Maternité le 27 août 1909. C'est une pelite femme de 22 ans, taille 1 m. 35.

Sinous l'interrogeons sur ses antécédents héréditaires, elle ne nous dévoile rien qui puisse attirer notre attention. Les antécédents personnels eux-mêmes ne nous donnent aucun renseignement bien utile, si ce n'est un arrêt de la croissance à l'âge de 12 ans. L’interrogatoire assez difficile chez cette femme qui répond mal aux questions ne permet pas d'affirmer un passé de rachitique. : =

Nous sommes donc obligé de nous en tenir aux antécés dents obstétricaux, qui suffiront à compléter notre examen et à nous dicter la conduite à tenir au moment de l’accouchement.

Réglée à 16 ans, par D oéquent assez tard, elle se marie à 19 ans et devient enceinte quelques mois après son mariage. Cette grossesse ne présenta rien de particulier jusqu'à 7 mois, mais à ce moment, sous une influence qu'il nous a été impossible de préciser, la femme entre en travail et met au monde un enfant de 1 kilogr. 140, qui vécut nent quelques heures. |

Aujourd'hui, à son entrée, elle se trouve à la fin du huitième mois de sa deuxième grossesse. L'examen nous

permet de sentir par la palpation la tête excessivement, -

mobile au-dessus du détroit supérieur et orientée en position droite. La petite taille de cette femme, son aspect gracile attirent notre attention vers un examen plus approfondi de

as LR

son bassin et voici les mensurations que cet examen nous à données ;

Diamètre his-iliaque ...:....1,4,..,,.,.,,,. 24 centim, En bi-trochantérien Ver vrtiesrreeeress 91 T7-YS — antéro-postérieur ou de Baudelocque. 17 —

Le toucher nous fait atteindre facilement le promontoire et nous donne comme diamètre promonto sous-pubien 5 centimètres et äemi, Le toucher nous permet aussi de nous rendre compte que le bassin ne présente aucune irrégularité dans sa morphologie.

Etudiant plus à fond la conformation de cette femme, nous constatons qu'elle n'a aucune déformation de sa colonne” vertébrale, pas de scoliose, et c’est à peine si l'angle supérieur du losange de Michaëlis paraît un peu abaissé.

Tel est le résultat de l'examen complet chez cette femme, el la conclusion s'impose d’elle-mème sans difficulté : nous nous {trouvons évidemment en présence d'yne femme trés pelite chez laquelle s’est produit à une certaine période du développement un arrêt de la croissance portant sur le sysième osseux en général et sur le bassin en particulier.

- Bassin rétréci par arrêt de développement, et généralement rétréci ; accouchement impossible par les seules forces naturelles ; intervention nécessaire et obligatoire au moment du travail. La seule intervention possible, puisque l'accouchement provoqué était trop tardif à cet âge de la grossesse à cause du. volume du fœtus, nous parut être la césarienne.

M. le docteur Cassin nous fit l’honneur de nous donner la responsabilité de celte opération, et dès lors nous avons employé toute notre énergie à convaincre la femme de la nécessité d’une telle intervention. Malheureusement, le souvenir du dernier accouchement, avant terme il est vrai, mais spontané tout de même, nous rendit notre tâche très difficile

: — 44 — el nous nous sommes heurté petdant un mois au refus le plus absolu.

Le 28 septembre, à 6 heures du soir, Ja fete manifesta quelques légères douleurs qu’elle essaya de dissimuler autant que possible. A 10 heures, ces douleurs s’accentuent et Madame la surveillante de la Maternité nous fait appeler.

La poche des eaux venait de se rompre et la dilatation était presque complète. Les douleurs étaient tellement violentes à ce moment-là, que nous avons eu la sensation très nette qu'il fallait opérer bientôt si l'on voulait retirer un enfant vivant. . Mais la parturiente, malgré tout notre, effort de persuasion, ne voulut point consentir à une opération qu’elle jugeait éllemême parfaitement inutile. Les heures passaient et de plus en plus nous nous rendions compte que l'énergie utérine, Join de s’affaiblir, s’exerçait au contraire avec une violence inouïé, comprimant la tête fœtale sur un bassin trop étroit pour permettre la descente dans l'excavation.

A 6 heures et demie du matin se produisit une issue de mœæconium par le vagin, en même temps que les bruits du cœur fœtal commençaient à diminuer d'intensité. Il fallait aller vite et nous nous sommes hâté de prévenir le chef de service, malgré le refus de la femme. Celle-ci, du reste, ne tarda pas à comprendre combien il était téméraire, de sa part, d'espérer un accouchement spontané, et lorsque. M. Cassin arriva, elle nous donna l'autorisation d'opérer. Il était 7 heures et demie, les bruits du cœur s'entendaient encore, mais faiblement, et l’on pouvait peut-être sauver l'enfant. |

Sous la surveillance de M. le docteur Cassin, nous avons pu nous rendre compte de la facilité de cette intervention. Malheureusement, l'extraction de l'enfant nous permit de constater 2 ou 3 circulaires autour du cou. L'enfant fut confié aux soins d’une sage-femme, mais il fut impossible de

SUR le ramener à la vie. Il pesait 2 kilogr. 630 et était normalement constitué.

L'opération se fit sans autre incident et les suites opératoires furent parfaites. Le huitième jour les agrafes Michel sont enlevées et l’on constate une plaie cicatrisée par première intention. Le vingt-cinquième jour la femme quitte la Maternité complètement guérie.

Discussion de l'intervention

Nous nous sommes ainsi trouvé dans le cas du médecin qui, conscient de la nécessité absolue d'une intervention, se voit opposer une résistance qu'il espère cependant arriver à vaincre. La mort de l'enfant dont nous considérons comme responsable une mère trop peu confiante, victime d’un entêtement bien mal justifié, ne devait pas amoindrir l'opinion favorable que nous nous faisions de la césarienne. Persuadé comme nous l’étions des bons résultats qu’elle aurait donnés, pratiquée en temps utile, nous ne pouvions vraiment pas considérer cette mort comme un argument à lui opposer. Qu'il nous soit permis simplement de signaler le douloureux état d'âme dans lequel nous nous sommes trouvé pendant tout le temps où nous sentions s'écouler et fuir les minutes où il serait encore utile de prendre une décision. C’est lorsque les douleurs deviennent intolérables, lorsque la femme se croit menacée de mort, qu'égoïstement elle capitule. Mais alors il est trop tard.

Cette marche des événements prouve indubitablement qu'on se trouvait en présence d’une indication absolue de la

A Di

césanenne. Cette intervention serait donc parfaitement acceptable si elle avait été pratiquée deux heures après le début du travail. De

Telle était notre intention pendant toute la durée du temps où la femme put séjourner à la Maternité comme expectante, mais telle ne fut pas la réalisation de notre désir, et nous ne pouvons que regretter les circonstances dont il ne fut pas en notre pouvoir d'éviter les conséquences.

Pouvons-nous maintenant justifier notre conduite Le avonsnous eu des raisons suffisantes qui nous aient permis de faire une césarienne aussi tardive et dans des conditions aussi défavorables pour l'enfant ? Nous -avons déjà mentionné dans la discussion d'une précédente observation combien nous considérions le sacrifice de l'enfant comme devant être accepté dans des cas tout à fait exceptionnels : d'autre part, nous avons déclaré qu'au moment de notre intervention les bruits du cœur fœlak s’entendaïent encore et que nous avions l'espoir de sauver l'enfant. Mais devions- \nous accepter une intervention aussi tardive ? Nous savons, en effet, que l'état de souffrance de l'enfant est considéré comme une contre indication absolue de la césarienne. Mais nous devons ajouter que malgré ces recommandations de la part d’un maître aussi autorisé que M. Bar, beaucoup d’accoucheurs ont poussé l'audace jusqu’à opérer des femmes en travail depuis très longtemps, dont l'enfant souffrait et avait rendu du mæconium en quantité considérable. « M. le professeur Audebert et son chef de clinique pratiquèrent une opération césarienne conservatrice chez une femme en travail depuis 48 heures ; les résultats furent excellents pour la mère et pour l'enfant ».

Ainsi donc la rupture des membranes et la souffrance du

fœtus et même de la mère ne semblent pas avoir arrêté les. opérateurs. De‘ce que la poche des eaux est rompue, il ne

s'en Suit pas que l'œuf soit déjà habité par des microbes susceptibles de produire une infection. 1l est admis à l'heure actuelle, et avant d'opérer nous avons jugé par les articles ou ouvrages publiés sur cette question que bon nombre d’auteurs étaient de cet avis, que la césarienne ne doit pas être rejetée d'une façon absolue, même quand elle est très tardive.

Du reste, nous citons, pour appuyer cet argument, une des conclusions de M. Larnaudie, dans sa thèse soutenue l’année dernière : « Il y a Heu de restreindre à l'heure actuelle

‘ la valeur des contre-indications admises sans contestalion, il y à quelques années, telles que la rupture des membranes,

. la longueur du travail, la souffrance de la mère et du fœtus, les touchers répétés, etc. Des nombreuses observations que nous avons compulsées, il ressort que si ces circonstances mettent la parturiente dans des conditions moins favorables, elles ne peuvent pas faire rejeter l'intervention d'une façon absolue. Elles réclament seulement quelques précautions spéciales et une technique opératoire appropriée (double drainage). »

Ce sont toutes ces considérations qui ont dirigé notre conduite, et s’il nous faut donner une conclusion tirée de nos propres observations, nous pouvons affirmer que l'opération césarienne, même .pratiquée très tardivement, donne d'excellents résultats pour la mère, pourvu .qu’un drainage “effectué d'une façon satisfaisante permette aux lochies de s’écouler facilement. :

Deux de nos observations, sur les quatre que nous apportons, nous paraissent justifier amplement l'intervention tardive, puisque dans le premier cas (observation I) le succès fut complet pour la mère et pour l'enfant, et pour le derniet (observation 111) la mère put sortir le vingt-cinquième jour complètement guérie, sans qu'elle ait présenté la moindre

‘élévation de ‘température pendant toute la he des suiles S

ès Enr:

“opératoires. A 5 il n'ye eut ë à regretter. que la mort de l’e

: ÉLer 7 æ . PAR

certain que ce dernier aurait été retiré. vivant, si

ANYES

opérer une demi-heure avan at

Rs AL

OBSERvATION IV

Berthe X..., 23 ans, ouvrière d'usine, taille 1 m. 45, entré à la Maternité de Vaucluse le 17 mars 1910. C’est une primipare dont la grossesse a évolué jusqu'à maintenant d'une façon normale. Elle ne présente rien de pathologique dans ses antécédents héréditaires ou personnels, En particulier, rien dans son interrogatoire ne révèle un rachitisme que sa pelite taille aurait pu faire supposer, La recherche de l’albumine dans ses urines est négative. Les dernières règles remontent au 20 juillet 1909; elle est donc enceinte de T mois 1/2 environ. |

Cette femme est d’abord examinée couchée : son abdomen étalé transversalement permet déjà de soupçonner une présentation du tronc. Le fond de l'utérus dépasse l’ombilic de cinq travers de doigt. La palpation montre une position transversale ; la tête du fœtus est dans la fosse iliaque droite, le dos en avant. Le maximum des battements fœtaux se trouve un peu à gauche et à la hauteur de l’ombilic.

Le toucher est alors pratiqué: le doigt explorateur rencontre immédiatement un obstacle osseux retrécissant le bassin. Ce n'est pas le promontoire sacré, car on ne perçoit pas de part et d'autre de cette pièce osseuse les masses latérales constituées par les ailerons. Un examen plus attentif ‘fait reconnaître la face antérieure de la cinquième lombaire écroulée devant le sacrum. Le docteur Cassin porte alors le diagnostic de bassin rétréci par spondylolisthésis ct fait

LED entrevoir la nécessité probable d’une Section césarienne à lerme.

L'examen de la femme debout et les AO pelviennes viennent confirmer ce diagnostic.

Si, en effet, le losange de Michaëlis est peu ou 1 pas modifié, si les dimensions externes du bassin sont à peu près normales (sauf cependant le bis-iliaque médian qui mesure 29 centimètres au lieu 26), en revanche, l'aspect de la femme est caractéristique. Ses fesses aplaties, ses hanches saillantes, la brièveté de son abdomen tenant au rapprochement des fausses côtes et des crêtes iliaques, tout dans son attitude et sa conformation répond bien au type décrit par les auteurs de femme atteinte de spondylolisthésis. L’agrandissement du diamètre bis-iliaque est aussi la règle dans ce mode de viciation pelvienne. Ajoutons enfin que la ligne joignant le grand trochanter à l’épine iliaque postéro-supérieure rencontre son homologue du côté opposé au niveau de la troisième ou quatrième vertèbre dorsale, alors que chez une femme normalement conformée, cette intersection se fait à la hauteur de la nuque.

Le diagnostic posé, il était encore permis d'espérer une évolution spontanée de l'accouchement, un espace assez considérable séparant, en effet, le pubis de la face antérieure de la cinquième lombaire.

Quelques jours après l'entrée de la femme, on pratique la version par manœuvres externes, et la présentation céphalique ainsi obtenue est fixée par deux serviettes roulées, placées latéralement et maintenues par un bandage de corps. L’axe de l'utérus se déplace, du reste, bientôt; de nouvelles tentatives pour le maintenir redressé restent infructueuses et, au début du travail, nous trouvons une présentation de l'épaule.

Les douleurs ont commencé dans la nuit du 2 au 3 mai,

e nDee L'interne de garde appelé le matin auprès de la parturiente constate une dilatation de cinq francs et perçoit, à travers une poche des eaux volumineuse et cylindrique, une petite partie fœtale qui est le coude de l'enfant.

Les renseignements fournis par la palpation et l’auscultation permettent de diagnostiquer une présentation de l'épaule gauche en position droite antérieure (A I D A). M. le D' Cassin estime qu'il y à lieu de pratiquer une opération césarienne, la femme accepte cette intervention.

L'opération est faite le 3 mai à dix heures du matin. La césarienne est pratiquée suivant la méthode ailleurs décrite. Une seule particularité est à signaler : L'incision de l'utérus conduit sur le placenta qui est décollé avec la main. L’hémorragie est prévenue par la compression que fait un aide au niveau de l’isthme de l’utérus.

Le huitième jour, les crins de Florence sont enlevés et

-hous constatons une cicatrisation par première intention.

Le vingt-cinquième jour la femme sort de l'hôpital complètement guérie. Elle a donné le sein à son enfant pendant toute sa maladie, Celui-ci est maintenant un superbe enfant dont la courbe du poids est normalement ascendante.

Discussion de l'intervention

L'observation que nous venons de présenter est un très joli cas de spondylolisthésis. Le diagnostic avait été fait - pendant le courant de la grossesse, et M. le docteur Paul Cassin, résolu à ne pas pratiquer l'accouchement provoqué, étre laisser aller la femme à terme, se réservant pour ce

M Chu moment-là le droit de choisir l'intervention qui lui paraîtrait la plus rationnelle.

Le pronostic du spondylolisthésis, est, on le sait, des plus sérieux pour la mère et pour le fœtus; il dépend du degré de rétrécissement causé au début par rs saillie de la dernière lombaire, ensuite par la convexité des vertèbres sus-jacentes. Nous devons dire dès maintenant que le toucher n'avait pas permis de considérer le diamètre antéro-postérieur comme devant être notablement rétréci et l’on comptait à ce momentlà sur un accouchement spontané, peut être aidé d’une application de forceps.

Le terme de la grossesse arrive et le début du ail se produit : dès ce moment on se trouve non plus en présence d’une tête qui s'engage et descend dans l’excavation, mais bien en présence d’une présentation de l'épaule. Cette défectuosité de présentation expliquait maintenant les difficultés À que l’on avait éprouvées à maintenir la tête au niveau du détroit supérieur, après une version par manœuvres externes.

Que devait-on faire maintenant ? Certaines des conditions qu'exige une version interne élaient parfaitement réalisées : orifice du col dilatable, partie fœtale non engagée, membranes non rompues.

Mais la quatrième des conditions devait être considérée comme non réalisée : avait-on, en effet, un rétrécissement assez peu considérable pour qu’une tête dernière bien ee puisse être dégagée facilement ?

Il était bien difficilé de se prononcer, et, du reste, même dans les cas de léger rétrécissement, il est parfaitement admis que le spondylolisthésis se prête très mal à la pratique de la version interne et fait courir à la femme un danger considérable, La tête dernière retenue par les vertèbres lombaires écroulées devant le sacrum, doit suivre très mal les direc= tions que l'on peut extérieurement, et d'une façon aveugle,

ur,

ER

de assurer les deux cAsiénes S