MANUEL OPÉRATOIRE APPLIQUÉ A CHACUN DES CAS OBSERVÉS

Avant de choisir le procédé opératoire qui pouvait réaliser lë mieux les conditions de rapidité; de simplicité, de sécurité, M. Cassin s’est demandé à quel moment il valait mieux commencer l’opéralion. Le moment de l'intervention est, en effet, d’une importance capitale. « L'opération césarienne, selon l'expression de Baudelocque, a un temps de nécessité et un temps d'élection ». |

L'accoucheur prévenu trop tard ne peut suivre la marche des événements : il se trouve tout à coup en présence, tantôt d’une femme épuisée par un long travail, tantôt d’un

enfant qu'il faut arracher à la mort; alors il n'y a pas un

instant à perdre, il faut agir et agir vite, Mais heureusement il n’en est pas toujours ainsi et l’accoucheur peut choisir le moment où il lui est permis d'opérer. Il doit se rappeler le sage précepte que donnait déjà Gardien en 1816 : «le succès de la gastro hystérotomie, lorsqu'on à reconnu sa nécessité, dépend beaucoup plus qu'on ne le pense du moment où on la pratique et des précautions qu'on observe ». Harris, se basant sur des statistiques prises très sérieusement con-

cluait : « une opération hâtive sauvera 8 femmes sur 4, soit

75,/° ; une opération moyennement retardée sauvera 1 femme sur 3, soit 33 ,/° ; une opération tardive tuera 3 ou 4 fem-

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Nous avons opéré une seule fois très lardivement, puisqué la femme se refusait obstinément à toute intervention, et les suites opératoires furent cependant excellentes ; mais pour les 3 premières, nous avons écouté les conseils donnés dèjà sur le moment de l'intervention, et nous avons opéré deux heures après le début du travail : il ressort en effet de toutes les statistiques publiées jusqu’à nos jours que c’est là le moment d'élection pour la césarienne.

Préparatifs. — Ce sont ceux detoutes les grandes opérations abdominales. Le rectum est vidé par un ou deux lavements, la vessie est sondée ; les parties que l'on doit opérer sont soigneusement aseptisées bien avant l'opération, tandis qu’au moment même de l'opération, nous badigeonnons l'abdomen avec de la teinture d’iode. Mais il est inutile d’insister sur ces détails concernant les préparalifs, 1] va sans dire que rien ne fut oublié, el nous nous sommes ainsi gardé de mettre nos opérées en état de moindre sécurité. Nous devons toutefois mentionner l'injection d'ergoline dont nous avons fait chaque fois précéder l'opération : 1l est reconnu que cette injection doit prévenir l’hémorragie utérine au moment de l'incision.

Anesthésie. — Bien que l'on ait reconnu que les hémorragies consécutives à l'opération césarienne sont beaucoup plus fréquentes, depuis la découverte du chloroforme, à cause des vomissements qu'il provoque, nous avons donné la préférence à ce dernier. Nous avons pensé que depuis l'application des sutures utérines, tout danger d’hémorragie avait à peu près définitivement disparu.

Les aides. — Trois ont suffit amplement : un aide direct, un autre pour le chloroforme, un troisième enfin: dont le rôle

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SAUT de unique était de s'occuper de l'enfant : ce dernier rôle fut confié à une sage-femme rompue à la pratique des accouchements.

Les instruments. — Nous trouvons inutile d’énumérer le nombre d'instruments nécessaires. Il nous suffit de souligner qu’un très petit nombre suffit au besoin.

Ouverture de l'abdomen. — Nous ne discuterons pas les différentes méthodes proposées pour l'incision de l'abdomen. Depuis Mauriceau et Deleurye, l'incision de la ligne blanche est la seule usitée. Nous avons donc incisé l'abdomen sur la ligne blanche, sur une longueur de 16 centimètres, en prenant pour milieu de l'incision l’ombilie.

Cette incision fut d’abord commencée au-dessous de l'ombilic, puis terminée au-dessus pendant que deux doigts {index et médius) de la main gauche, introduits entre les lèvres de la plaie, permettent à l’autre main de compléter l'incision

au-dessus de l’ombilic. Il est inutile de dire que l’ombilic

fut soigneusemeut contourné.

Ouverture de l'utérus. — Quelques auteurs recommandent de faire, d’une façon systématique, l'extériorisation de l’utérus avant de l'inciser. Cette précaution aurait pour but de protéger le péritoine contre l’issue de liquide amniotique. Mais cette extériorisation de l'utérus exigeant, presque toujours, une incision trop large de l'abdomen, nous nous sommes contenté de garnir la plaie abdominale de champs opéraloires s’opposant suffisamment au contact de l'intestin et du péritoine avec le liquide amniotique.

L'incision de l'utérus fut faite sur la face antérieure et exactement sur la ligne médiane. Cette incision peut, sans inconvénient, remonter vers le fond, elle ne doit jamais empiér les limites du segment inférieur. L'utérus est le plus

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éouvent incliné et dévié d’un côté, ordinairement à droite ;. avant de linciser, et cette incision fut environ de 12 à 14 centimètres, nous l'avons ramené dans une situation telle que le grand diamètre vertical de sa face antérieure correspondait à l'incision abdominale.

Le danger d’hémorragie, si redouté par les anciens opérateurs, dû à l'insertion du placenta sur la face antérieure de l'utérus, doit être écarté et ne justifie plus l’application d’une ligature provisoire. [l a suffi qu'un aide fasse la compression manuelle du segment inférieur, tandis que l'opérateur faisait l'extraction de l’enfant et du placenta. Deux fois sur quatre, nous sommes tombé directement sur le placenta, et nous n'avons eu aucune peine à le décoller rapidement, faisant précéder ainsi l'extraction de l'enfant par la délivrance. Cette complication n’entraîna, du reste, aucune difficullé. Immédiament après l'extraction du fœtus et du délivre, nous avons introduit une grande compresse dans l’ulérus, nous proposant de la retirer vaginalement une fois l'opération terminée.

Sutures de l'utérus. — Ces sutures doivent être faites après l'extériorisation de l’utérus : celui-ci, débarrassé de son contenu est maintenant, très facile à extérioriser ; il repose ainsi sur un lit de compresses qui protègent le péritoine et l'intestin. Nous avons placé, à l’aide d'une aiguille de Doyen, une dizaine de catguts, réunissant toutes les couches museuleuses de l'utérus, et sur un deuxième plan nous avons suturé la séreuse qui recouvre l'utérus, de telle façon qu'il ne pouvait y avoir aussi aucune communication entre la cavité utérine et la cavité abdominale. Pendant tout ce temps de l’opéralion, l’aide direct à continué à comprimer la région inférieure de la matrice, empêchant ainsi le sang de gêner l'opération pour l'application des catguts.

L'utérus est ensuite replacé dans la cavité abdominale et :

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les compresses retirées, tandis que l'on ramène le grand épiploon par dessus la face antérieure de l'utérus.

Suture de la paroi abdominale. — Nous avons fait la suture classique, telle qu’elle est décrite dans les traités de chirurgie de l'abdomen : sutures à plusieurs plans superposés et à fils perdus. Cette suture, en trois plans superposés, est d’une importance fondamentale, car elle permet, lorsqu'elle est rigoureusement bien faite, de prévenir une éventration ultérieure et tardive. Nous avons donc placé successivement : 1° un surjet de catgut fin (n° O0) sur le péritoine; 2° un surjet de catgut un peu plus fort (n° 2) sur l’aponévrose et les muscles ; 32 enfin la peau a été suturée à l’aide des agrafes Michel dans les trois premiers cas; à l’aide de crins de Florence dans le dernier, car nous n'avions pas ce jour-là à notre disposition des agrafes. Du reste, si ce n’est pour la rapidité de l'exécution, les crins de Florence présentent quelques avantages, car on peut, afin d'éviter la formation d'espaces morts, faire alterner dans cette suture cutanée des points superficiels ne prenant que la peau avec des points profonds qui changent un peu du plan aponévrotique.

Pansement. — Après avoir soigneusement approprié les bords de la plaie avec de l'alcool, un pansement avec des gazes, coton hydrophile et coton ordinaire fut appliqué et laissé en place pendant huit jours.

Suites opératoires. — Le soir même de l'opéralion il y eut

‘une légère élévation de température, mais le lendemain et les

jours suivants cette température revint à la normale. Le huitième jour, les agrafes Michel ou les crins furent enlevés et nous avons constaté une cicatrisation parfaite par première intention pour deux de nos opérées ; pour les deux autres,

nous mentionnerons dans l'exposé des observations les complications survenues.

Avant de faire emporter la femme dans son lit, nous avons retiré la compresse préalablement introduite dans l'utérus après l’incision de celui-ci et l'extraction de l'enfant et du. placenta ; cette compresse ainsi relirée entraîna les derniers débris de membranes qui auraient pu séjourner dans la matrice. En même temps un gros drain ‘fut introduit par le col de l’utérus, assez long pour dépasser de un ou deux centimètres l’orifice des grandes lèvres du vagin. Nous considérons ce drainage comme devant avoir une portée considérable sur les suites opératoires, et bien que dans les césariennes très tardives son importance soit. diminuée à cause du col largement ouvert, nous estimons que ce drainage doit être fait toutes les fois.

Telle est la méthode que nous avons appliquée, méthode aussi simple que précise, et c'est celle simplicité el cette précision qui faisaient dire à M. le docteur Paul Cassin: « L'opération césarienne est une opération de plein jour, ne demandant que de la décision de la part de l'accoucheur et assurant dE sauf en cas de retard excessif, le salut de l'enfant.