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Or, pour la réussite de cette opération il faut toujours placer le bistouri ou les ciseaux le plus loin possible des lésions apparentes et pour cela il faut voir à ciel ouvert pour pouvoir disséquer les uretères et enlever les ganglions iliaques, choses qui ne sont pas possibles avec l’hystérectomie vaginale. |

La colpohystérectomie de Schauta quoique donnant une plus grandelumière que l’hystérectomie vaginale simple, ne peut pas encore avoir les avantages de la voie abdominale. Elle rend néanmoins de grands services comme opération palliative dans les cas où l’état de la malade interdit la voie abdominale.

I nous reste encore l'opération vagino-abdominale.

Ici les gros avantages sont : 1° que le temps vaginal a libéré l’utérus de son plus puissant attachement, lui donnant une grande mobilité et facilitant par conséquent les délicates dissections qu’il faut opérer dans le petit bassin, tels que ligature des hypogastriques, dissection des uretères, etc.

2° La section du vagin faite sous le contrôle de la

vue en tissu sain,supprime les tâtonnements de l’opérateur quand il faut sectionner le vagin en dernier par la voie haute.

Par contre elle laisse pendant tout le temps de l'opération, la plaie vaginale dans un milieu septique et à ce point de vue est inférieure à l’hystérectomie abdominale.

En ce qui concerne le curettagé nous ne pouvons l’envisager que comme moyen palliatif associé aux

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cautérisations, ou comme le premier temps d’une opération ultérieure plus radicale.

Voyons maintenant l’hystérectomie totale élargie.

Tout d’abord la place de l’opérateur par la plus ou moins grande liberté d'action qu’elle permet, mérite de retenir notre attention.

Si dans certaines opéralions le chirurgien est bien placé à droite de la patiente il ne nous semble pas qu'il en soit de même dans l’opération qui nous occupe ainsi que d’ailleurs dans toutes les interventions sur le petit bassin (à moins que l'opérateur ne soit gaucher).

Lorsque le chirurgien se place à gauche de la patiente en position de-Trendelembourg, son avantbras droit se trouve en rapport direct avec la paroi abdominale, et une fois le ventre ouvert le petit bassin se montre facilement et sans effort de la part de l'opérateur.

1 suffit d’ailleurs de voir opérer de cette façon pour se rendre compte immédiatement des avantages indiscutables que présente cette façon de se placer.

L'hystérectomie élargie est une opération longue et délicate au cours de laquelle on ne saurait trop s’entourer de précautions. Aussi au début de cette intervention le doublement des deux bords de l'incision pariétale nous a semblé digne d’être retenue.

Ce doublement s'obtient en réfléchissant les champs opératoires sur les surfaces cruentées de la paroi. incisée et en les maintenant de chaque côté par deux points au catgut transfixant chaque lèvre de la plaie.

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De cette façon les surfaces saignantes sont isolées. L'ensemencement microbien devient par suite plus difficile, évitant ainsi les abcès ultérieurs de la paroi ; complications généralement bénignes qui acquièrent cependant de l'importance au point de vue solidité de la cicatrice. |

Le doublement fait, l’écarteur de Doyen mis en place, on peut procéder à la section et à la ligature immédiate des pédicules ; ligaments ronds et suspenseur de l’ovaire, de façon à éviter l'encombrement du champ opératoire par de nombreuses pinces.

La section des pédicules à notre sens peut être avantageusement faite le plus près possible de linsertion pelvienne de façon à obtenir un jour le plus large possible dans le bord supérieur du ligament large.

Nous arrivons maintenant à un temps de l’opération : la ligature des artères hypogastriques au sujet

duquel tous les auteurs ne sont pas d'accord. Nous

ralliant à la façon de procéder de notre maître le professeur J.-L. Faure, devant les avantages qu’elle comporte, nous pensons que la ligature des hypogastriques doit être faite toutes les fois qu’elle ne complique pas ou n’allonge pas trop une opération compliquée et longue par elle-même.

L'avantage de cette méthode consiste en ce que le suintement sanguin est de beaucoup moins abondant, la vision de l’opération est de ce fait meilleure et permet de voir ce que l’on va faire Il ne s’agit pas en effet dans les temps délicats qui suivent d’ailer