I EE

à l’aveuglette, les uretères ne sont pas loin et il faut les voir pour les éviter.

Sur les femmes maigres cette ligature ne comporte pas de grandes difficultés et une fois que l’on a décollé avec le doigt les deux feuillets du ligament large en haut et un peu en dedans il est facile de sentir battre l'artère sous l'index, dans l’excavation en arrière de la ligne invrominée ; quelques coups de sonde cannelée libèrent suffisamment le vaisseau, un catgut est passé avec l’aiguille courbe de Deschamps et la ligature est faite, |

Dans quelques cas, plus rares il est vrai, la ligature des hypogastriques devient elle-même une véritable opération ; il s’agit alors de femmes grasses à parois épaisses, à bassin très creux, d’abords très difficiles; on se trouve obligé, si l'on veut faire la ligature à tout prix, de faire des décollements souspéritonéaux considérables, augmentant ainsi les chances d’hémorragie, d’hématomes et d’infection.

Pour certains la ligature du tronc hypogastrique entraîne l’ischémie de.tous les tissus du petit bassin, diminuant leur résistance et retardant la cicatrisation; cet argument ne nous semble pas posséder une réelle valeur car la circulation se rétablit suffisamment rapidement par des anastomoses pour éviter les effets fâcheux de l’ischémie prolongée; n’a-t-on | pas d’ailleurs pratiqué systématiquement les ligatures des pédicules utérins pour enrayer la marche du néoplasme ? |

Parmi les nombreuses hystérectomies que nous

Oo

avons vu faire dans le service du Dr J.-L. Faure, nous avons pu observer le cas suivant : à l'ouverture de l’abdomen on constate une infiltration de la base des ligaments larges avec nombreux ganglions adhérents autour des veines iliaques, dont l’extirpation entraîna la déchirure de deux veines et la blessure de l’artère iliaque externe du côté gauche; ligature de trois vaisseaux plus les deux hypogastriques. Les suites opératoires furent excellentes, aucun trouble circulatoire ou trophique du côté du bassin ni des membres inférieurs.

Il y a donc, en somme, facilité plus grande d’opérer si l’on pratique la ligature de deux troncs hypogastriques.

Les inconvénients invoqués ne nous semblent pas posséder une réelle valeur sauf toutefois celui d’allonger et de compliquer l'opération lorsque le cas. se présente mal, ce qui n'empêche pas d’ailleurs de pratiquer l'intervention, quoique plus difficilement.

Le décollement de la vessie se fait en général facilement, sauf dans les cas avancés où la face postérieure vésicale est envahie et il vaut mieux alors interrompre l'opération.

La dissection des uretères présente au contraire quelques difficultés même dans les cas faciles. On les trouve contre le feuillet postérieur du ligament large auquel ils adhèrent. On les reconnaît à leur forme et surtout à leurs mouvements vermiculaires. Pour les isoler on se sert soit de ciseaux courbes mousses, soit de lérigne de Lecène. Il faut pousser

la dissection jusqu’à l’abouchement vésical. Mais si les nécessités opératoires ne l’exigent pas il faudrait tâcher d'éviter la dénudation totale de l’uretère sur une grande longueur pour se mettre à l'abri du sphacèle qui entraînerait des fislules urétérales postopératoires.

Pour simplifier cette dissection délicate on a proposé de rendre l’uretère tangible en le cathétérisant. Celte méthode, de l'avis de M. Faure, présente plus d’inconvénients que d'avantages ; il vaut mieux voir que sentir.

Cathétérisé, l’uretère devient rigide et ne fuit plus devant l'instrument, fait souvent salutaire.

Il faut enfin avoir à sa disposition une instrumentation spéciale; être entraîné à des manipulations bien souvent difficiles. C’est donc une manœuvre qui nous paraît bien souvent inutile.

Au cours de cette dissection on a pincé et coupé l'artère utérine au niveau de la crosse pour suivre l'artère jusque dans la vessie. Si l’on tient à cette simple ligature, l’hémostase ne sera pas parfaite car il existe des artérioles qui vont de l'artère utérine à corne vésicale et qui suintent abondamment lorsqu’on sépare la vessie du paramètre. Il faut donc, là encore, placer une bonne ligature.

Tous les pédicules utérins sectionnés et liés, l’utérus est beaucoup plus mobile mais tient encore dans la profondeur par l'insertion vaginale et les ligaments utéro-sacrés qui méritent une mention spéciale.

En soulevant l’utérus en haut et en avant on voit

dans le cul-de-sac postérieur se tendre deux cordes ; le doigt les repère aisément. Ce sont les ligaments utéro-sacrés contenant de nombreux vaisseaux qu'il faut lier. LE

Il convient d’abord de refouler le rectum et pour ce faire de sectionner le péritoine sur la face postérieure de l’isthme utérin, car à ce niveau il est facilement décollable ; on abaisse ensuite avec une compresse montée sur une pince le fond du cul-de-sac de Douglas jusqu’au moment où l’on découvre la parois vaginale postérieure. On place alors une pince Kocher sur la partie supérieure du ligament et on donne un coup de ciseaux entre la pince et l’utérus. On place une autre pince par devant la première sur la partie inférieure du ligament et on sectionne. Il faut lier les pédicules à part pour faire une bonne hémostase (Pratique de Lecène et de Faure). Quelques chirurgiens pratiquent la section desligaments utéro-sacrés dans un des premiers iemps opératoires pour profiter pendant le reste de l'opération des avantages que donne la mobilité que l'utérus acquiert une fois faite la section de ces ligaments.

Quoique nous n’avons jamais vu faire la section des ligaments utéro-sacrés en premier, il nous semble que cette pratique doit faciliter l'ascension de l’utérus et qu’elle mérite d’être prise en considération.

L’utérus ne tient plus alors que par le vagin qu'il s’agit de sectionner en tissu sain.

Pour ce faire différents instruments ont été proposés ; visant tous à la section du vagin entre deux

pinces pour éviter d’une part les sécrétions utérines d'autre part les sécrétions vaginales.

Le but a été réalisé mais dans la plupart des cas il est très difficile sinon impossible d’arriver à bien placer les pinces. Les uretères sont toujours là à proximité et d’une mobilité déconcertante. Il faut aussi quelquefois extirper une grande partie du vagin et par conséquence placer une pince très bas ; manœuvre souvent impossible. La vessie chez certaines femmes tient une place qu’il est difficile d’ima: giner ét elle est mal réclinée par la valve de Pollosson.

La façon la plus simple de procéder consiste à sectionner le vagin aux ciseaux sous le contrôle de la vue. |

L’utérus étant récliné en haut, la vessie réclinée on découvre la paroi antérieure du vagin, l’index repère approximativement la limite inférieure de la tumeur, au-dessous de laquelle on pratique une boutonnière à l’aide de ciseaux courbes. La lèvre inférieure de l’incison est répérée par une pince et l’on introduit dans le vagin une compresse qui absorbe les sécrétions. (Avant l’opération on a eu soin de faire un badigeonnage à l’iode de la tumeur et du vagin.) |

On termine alors en sectionnant cireulairement le vagin en tissu sain, ce qui est facile puisqu'on voit de plus, plus largement.

La masse néoplasique est enlevée ; le petit bassin

Ode

est libre. On remplace les pinces par de bonnes ligatures au caitgut.

Le dernier temps opératoire, l’extirpation de ganglions iliaques, est une manœuvre généralement facile; mais que tous les chirurgiens n’acceptent pas.

Les uns prétendent que dans la majorité des cas ces ganglions ne sont pas néoplasiques, mais simplement inflammatoires, les autres disent que lorsque les ganglions iliaques sont néoplasiques, les ganglions lombaires sont également envahis, et alors l’extirpation est incomplète par conséquence inutile et allonge l’opération sans bénéfice pour la patiente.

Nous ne nions pas que souvent les ganglions soient inflammatoires bien que l'examen histologique ait maintes fois montré du cancer ; mais en tout cas ils sont suspects, et à ce titre ils, doivent être enlevés.

Si nous supposons les ganglions iliaques envahis, il n’est pas fatal que les ganglions lombaires le soient aussi. Nous connaissons il est vrai des cas où un relai ganglionnaire peut être indemne alors que le suivant est touché ; mais cela n’est pas la règle et en tout état de causes il faut suivant la règle de M. J.-L. Faure enlever les ganglions toutes les fois qu’on les sent rouler sous les doigts.

Avec de l'attention et de la légéreté de main on parvient presque toujours à enlever les masses ganglionaires sans dommage pour les vaisseaux.L’hémostase ne comporte pas de difficultés. Les délabre-

OO

ments sont insignifiants en regard de ce que l’on a déjà fait. L'opération n’est pas allongée d’une manière sensible et l’on s’est donné une garantie de plus.

Comme on ne sait pas au cours de l’intervention si les ganglions sont inflammatoires ou néoplasiques ; lorsqu'on les sent on pourrait se reprocher en cas de récidive de ne pas avoir procédé à l’extirpation.

Il ne reste plus maintenant qu’à réparer les brèches faites au cours de l’opération.

Nous nous trouvons en présence de larges surfaces sous-péritonéales dénudées: la face postérieure de la vessie, la face antérieure du rectum, les bases des ligaments larges et au fond le vagin largement ouvert. À

Pour hâter la cicatrisation du petit bassin et aussi pour faire une hémostase plus parfaite, M. Faure pratique systématiquement deux surjets, suturant l’un, la face postérieure de la vessie à la paroi antérieure du vagin, l’autre la face antérieure du rectum à la paroi postérieure du vagin. De ce fait les surfaces dénudées sont réduites considérablement, diminuant les chances de suintement sanguin et d’infection, favorisant ainsi la cicatrisation par première intention.

Faut-il ou non drainer.

Ilest certain qu’un drain placé dans le vagin ne peut pas avoir d'inconvénients et qu’il facilite

l'écoulement du léger suintement sanguin sous-péritonéal.

Cependant dans la grande majorité des cas il est

inutile, le suintement sanguin étant insignifiant

quand l’hémostase est bien faible.

Par précaution pour réaliser un léger tamponnement en même temps que pour maintenir l’asepsie de la plaie, M. Faure a l'habitude de placer une mèche à l’ectogan sur les surfaces cruentées restant après les sutures ; l’un des bouts de cette mèche est poussé dans le vagin et attiré à la vulve, la mèche est disposée sur tout l’espace sous-péritonéal, la péritonisation pratiquée par-dessus.

Ce tamponnement d’ailleurs n’est pas absolument indispensable ; plusieurs fois, il ne fut pas fait intentionnellement sans modification de suites opératoires normales.

La mèche ainsi placée est retirée à partir du lendemain de l’opération à raison de 40 à 50 centimètres par jour. Le quatrième jour la mèche est retirée entièrement.

Tels sont rapidement décrits les détails de technique qui ont fait notre attention.

Les suites opératoires malgré cette grosse intervention sont bonnes dans la grande majorité des cas, et l’on n’observe guère plus d'incidents qu'après la plupart des opérations sur le petit bassin.

L’infection, les embolies, les hémorragies peuvent se voir, très rarement à la vérité si nous considérons Je grand nombre des cas que nous avons vu opérer,

Xe