DE LA COMMISSION DU PRIX D’ARGENTEUIL

Lu dans la séance du U août 1852

Commissaires : MM. Bouvier, Gerdy, Grisolle, Hoguier, Larrey, Laugier, Ricoud, Roux et Robert, rapporteur.

« M. Mercier a adressé à l’Académie un volumineux manuscrit ayant pour titre : Recherches anatomiques , pathologiques et thérapeutiques, sur les Rétrécissements de l’urètre.

» Ce travail échappe à l’analyse par la multiplicité des détails et des discussions qu’il contient ; cependant on y trouve diverses idées fondamentales que je vais tâcher de reproduire.

» L’auteur n’admet qu’une espèce de rétrécissements urétraux : les rétrécissements fibreux. Ces derniers résident presque toujours dans la portion spongieuse du canal, el surtout au niveau du bulbe, où abonde le tissu érectile. Rarement bornés à la membrane muqueuse, ils occupent très-souvent une portion de l’épaisseur du tissu spongieux. La coarctation est alors le résultat ultime d'une phlogose localisée de ce tissu, qui a oblitéré les cellules veineuses et déterminé la condensation, l’atrophie, et enfin la transformation fibreuse des parties affectées.

» Les rétrécissements sont très-rares dans la portion membraneuse de l’urètre ; mais, par compensation, cette région est fréquemment le siège d’obstacles au passage de l’urine et des sondes, obstacles que M. Mercier attribue à un ordre de lésions essentiellement, différent de celles qui caractérisent les rétrécissements proprement dits. Au lieu d’affecter les éléments constitutifs du canal lui-mème, ces lésions ont leur cause dans les agents contractiles placés autour et au voisinage de ce dernier. L’action de ces muscles ne diminue point en réalité la

capacité de l’urètre, mais elle entraîne en sens opposé les différentes portions de ce canal ; elle les comprime et en change les courbures normales. M. Mercier veut donc qu’à la dénomination de rétrécissement on substitue, dans ces cas, celle de déviation

» Étudiant les causes qui mettent en jeu cette contractilité musculaire, M. Mercier insiste sur les irritations et les inflammations dont la membrane muqueuse de l’urètre est fréquemment le siège. Ne sait-on pas, en effet, que, dans l’économie vivante, l’irritation des orifices ou des canaux muqueux est presque toujours suivie de la contraction involontaire et plus ou moins violente des couches musculaires qui les environnent ?

» Ici comme ailleurs, la contraction musculaire peut être momentanée ou permanente. Dans le premier cas, elle constitue des déviations d’une durée limitée : ce sont les rétrécissements spasmodiques admis par tous les auteurs; dans le second elle amène des déviations permanentes, et entraîne par sa durée des changements appréciables dans la structure des muscles urétraux. L’auteur adopte à cet égard les idées de M. J. Guérin sur la rétraction musculaire.

)' La première conséquence pratique déduite par M. Mercier de cette théorie, c’est que, pour franchir l’urètre quand il est le siège de ce qu’on appelle un rétrécissement spasmodique, il suffit d’augmenter la courbure de la sonde, ou môme de la couder à son extrémité vésicale.

» La deuxième, c’est que, dans certains cas de contraction permanente des muscles de l’urètre, il peut devenir nécessaire, pour rendre au canal sa direction normale, d’inciser une porlion de sa paroi postérieure.

» Il est incontestable que ces vues nouvelles et originales de M. Mercier jettent de la lumière sur certains cas difficiles à expliquer d’après les idées régnantes ; mais l’expérience n’a point encore fait savoir si l’on peut les accepter comme théorie générale. Votre commission croit donc devoir suspendre à cet égard tout jugement définitif.

» Le chapitre consacré au traitement des rétrécissements fibreux ne renferme pas d’innovations assez remarquables pour qu’il soit nécessaire d’y insister.

» L’une des parties les plus intéressantes du travail de M. Mercier est celle qui a pour objet l’étude d’une complication peu connue des rétrécissements de l’urètre : je veux parler de l’existence des valvules musculaires urétro-vésicales. Pour l’intelligence de ce qui va suivre, il est nécessaire d’analyser succinctement le résultat des recherches de l’auteur sur la structure et les fonctions du col de la vessie.

» L’occlusion du col ne s’effectue pas, comme on le croit généralement, à la manière d’une bourse, par le froncement de ses bords et le resserrement d’un sphincter circulaire musculeux ou fibreux ; mais il existe sur la demi-circonférence postérieure de cette ouverture des fibres musculaires qui la contournent en arrière et sur les côtés en forme d’anses à concavité antérieure, et viennent se jeter dans la paroi antérieure de la vessie. Lorsque ces fibres se contractent, le bord postérieur de l’orifice, étant attiré en haut et en avant, doit nécessairement se rapprocher du bord opposé, et même le croiser en passant au-dessus de lui, à la manière d’une soupape; ainsi s’opère l’occlusion de la vessie. Il est facile d’étudier la disposition de ces anses musculaires sur des vessies hypertrophiées, ainsi que votre commission s’en est assurée plusieurs fois. Ce fait anatomique étant établi, M. Mercier, par une induction qui nous paraît parfaitement logique, démontre que, sous l’influence des irritations si fréquentes du col vésical, cette couche musculaire peut devenir le siège de contractions exagérées, comme on le voit dans les autres orifices muqueux pourvus de sphincter. Or, comme nous l’avons dit à propos des rétrécissements de la portion membraneuse de l’urètre, ces contractions peuvent être passagères ou durables ; et. déterminer une rétention d’urine momentanée ou permanente, bien que l’urètre soit peu rétréci ou parfaitement libre. Ainsi l’on voit des malades qui, guéris d’un ou de plusieurs rétrécissements, n’urinent pas mieux après le traitement qu’ils ne le faisaient auparavant. Il y a plus : M. Mercier a rapporté l’obser-

vation d’un individu qui, affecté de rétrécissement urétral avec simple dysurie, a été frappé de rétention d’urine complète alors que sou rétrécissement venait d’être traité avec succès.

» Non-seulement M. Mercier a signalé la possibilité de ces rétentions d’urine et leur cause, mais il a encore indiqué le moyen de reconnaître celle-ci par le cathétérisme avec la sonde coudée qu’il a imaginée à cet effet. Cet instrument, étant conduit jusqu’au col vésical, vient nécessairement heurter par son talon contre la face urétrale de l’obstacle, et, lorsqu’ensuite il a pénétré dans la vessie, on peut lui faire exécuter un mouvement de rotation autour du col, et s’assurer ainsi qu’il n’existe pas de tumeur faisant saillie à la face interne de ce viscère. La réunion de ces deux signes indique la présence d’un obstacle valvulaire. Toutefois il reste encore à déterminer si cet obstacle dépend des muscles du col vésical ou d’une altération de la prostate. L’auteur a traité, sans doute avec beaucoup de soin, cette partie du diagnostic; cependant, malgré ses efforts, nous pensons que l’erreur est encore possible, circonstance peu regrettable d’ailleurs, puisque le même traitement convient à ces deux maladies.

» Après avoir établi l’anatomie pathologique et le diagnostic des valvules musculaires urétro-vésicales, M. Mercier en fait connaître le traitement, lequel consiste à détruire l’obstacle au cours de l’urine en incisant ces valvules. L’instrument dont il se sert à cet effet a la forme de son cathéter explorateur coudé. Dans l’épaisseur de la tige, tout près de l’angle de la courbure, et dans le sens de la concavité, se trouve une lame mobile pouvant faire saillie à volonté. L’instrument étant introduit dans la vessie, et le bec dirigé en bas, derrière la valvule musculaire, l’opérateur fait saillir la lame et la fait mouvoir d’arrière eu avant, et réciproquement, de manière à inciser complètement la bride dans toute sa hauteur. L’opération est prompte, peu douloureuse, et ne donne lieu qu’à l’écoulement d’une petite quantité de sang. Les accidents inflammatoires sont en général très-modérés. Le traitement se termine par l’introduction quotidienne de bougies destinées à presser contre l’angle postérieur

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de la plaie et à empêcher la réunion de ses bords. Le bénéfice de l’opération est presque immédiat : il est rare qu’une incision ne suffise pas à rétablir le cours des urines. Enfin votre commission a pu s’assurer de la solidité des guérisons en examinant des malades opérés depuis plusieurs années...

» M. Mercier avait décrit en 1839 un premier instrument destiné à pratiquer l’excision des valvules dont nous parlons ; mais il le modifia en 1841 et se borna à la simple incision du col de la vessie. Depuis cette époque il a perfectionné ses instruments, et celui qu’il emploie aujourd’hui ne laisse rien à désirer sous le rapport de la simplicité dans le mécanisme et de la sûreté dans l’exécution. ( Rapport , p. 5 et suiv.)

» L’exposé que nous avons fait des recherches de M. Mercier prouve que, en ce qui regarde les rétrécissements de l’urètre, cet auteur a émis, sur l’étiologie et la nature de ces lésions, des idées d’une haute portée, mais qu’il n’a presque rien ajouté aux ressources connues de la thérapeutique (1). Ses études sur les

(1) Comme le prix (l’Argenteuil était fondé, non pas uniquement, mais spécialement pour les perfectionnements apportés au traitement des rétrécissements de l’urètre, on m’a fait cette objection dès le début du concours. Voici comment j’y répondais, en 1846, dans un Résumé analytique de mes idées fait pour faciliter le travail de mes juges en ce qui me concernait :

« Je crois avoir contribué au perfectionnement de la pathologie et de la thérapeutique de ces rétrécissements :

» 1° En faisant voir que les rétrécissements libreux méritent seuls ce nom, et en assignant aux autres espèces des auteurs leur véritable place nosologique ; en expliquant comment les premiers se forment ; en prouvant que leurs effets sur le cours de l’urine et du sperme sont loin d’être ce qu’on croyait et en démontrant que beaucoup de phénomènes dont ils s’accompagnent étaient inexplicables avant la découverte des valvules musculaires, qui les compliquent très-souvent ;

» 2" En faisant comprendre pourquoi, dans des cas oii le cathétérisme présente de grandes difficultés, il vaut mieux, plutôt que d’insister sur des manoeuvres pénibles et dangereuses, recourir à certains moyens qui présentent de grandes chances de succès, et qui, sans la connaissance des valvules du col de la vessie et de leurs causes, paraîtraient tout a fait irrationnels ;

» 3» En indiquant une méthode simple, qui m’a permis, h moi et h d’autres, de franchir cxlemporanémcnt des rétrécissements qui avaient résisté à

valvules musculaires du col de la vessie sont beaucoup plus complètes et présentent un grand intérêt. Toutefois il s’agit d’une lésion qui peut, il est vrai, simuler ou compliquer les rétrécissements de l’urètre, mais qui, au point de vue nosologique, en est essentiellement distincte. C’est pourquoi, tout en rendant justice à ces remarquables travaux, nous ne pouvons les admettre comme répondant au programme formulé par le fondateur de ce concours. (Ibid., p. 43.)

des mains on ne peut plus habiles. Remarquons que l’introduction de la première bougie est souvent le temps le plus difficile du traitement, et que la plupart des moyens présentés au concours supposent ce premier temps accompli ;

» 4° En faisant connaître le véritable effet de l’action des muscles ambiants sur la portion membraneuse et sur le col vésical, et en faisant sentir, par cela même, la nécessité de donner aux bougies et aux sondes une certaine courbure et une certaine direction pour arriver dans la vessie ;

» 5° En démontrant, et par le raisonnement et par l’expérience, qu’aucun traitement ne garantit une guérison radicale ; que la dilatation doit être la méthode générale ; que dans quelques cas la scarification devient nécessaire, et que la cautérisation ne convient que pratiquée superficiellement, lorsqu’il s’agit de modifier la sensibilité dont le rétrécissement et les parties voisines sont assez souvent le siège ;

» 6° En cherchant h apprécier il leur juste valeur les divers procédés de dilatation; en démontrant par des faits nombreux les graves inconvénients des sondes à demeure et de la dilatation forcée, et en faisant voir qu’en agissant d’une manière bien simple, on peut arriver, la plupart du temps, à la guérison en six, huit ou dix jours, sans douleur, sans fièvre, sans hémorrhagie, sans même interrompre les occupations du malade, inconvénients presque inséparables de méthodes plus violentes, dont quelques-unes ont même amené, en peu d’heures, la mort d’hommes bien portants du reste ;

» 7° En imaginant un instrument qui, dans le cas oii la scarification devient nécessaire, agit à coup sûr sur le point rétréci, fibreux, et sur lui seulement, de manière qu’il n’expose pas aux hémorrhagies et autres accidents qu’on a vus résulter de l’ouverture des cellules vasculaires qui constituent le tissu spongieux de l’urètre.

» 8" Enfin j’ai péremptoirement démontré, et j’insiste particulièrement sur ce point, que tout traitement du rétrécissement deviendrait inutile si, une valvule permanente existant au col de la vessie, on ne traitait pas cette complication comme je l’ai indiqué. »

Depuis que ce rapport a été fait, deux discussions extrêmement longues ont

»> M. Mercier s’est occupé des maladies de la prostate, et notamment des saillies valvulaires qu’amène au col vésical l’hypertrophie de cet organe... lia présenté un instrument fort ingénieux pour en pratiquer l’excision. Les faits nombreux dont votre commission a été témoin sanctionnent l’importance et l’utilité de ce procédé opératoire. (Ibid., p. 44.)

» M. Mercier a présenté un brise-pierre à mors plats et une sonde à double courant destinée à évacuer les fragments de calcul. Ces instruments paraissent appelés à rendre des services réels à la lithotritie. ( Ibid p. 45.) »

eu lieu a la Société de chirurgie sur le traitement des rétrécissements de l’urètre, l’une tout récemment, l’autre il y a dix ans. Or il résulte, sans conteste, de ces discussions que les idées qui ont été couronnées à la suite de ce rapport sont complètement abandonnées comme extrêmement dangereuses, et que mes doctrines, théoriques et pratiques, sont aujourd’hui généralement adoptées. 11 est vrai qu’elles ont été présentées comme opinions nouvelles, comme progrès récents, etc., et que le nom de leur auteur n’a pas été prononcé une seule fois ; mais, dans un travail que je publierai bientôt, je démontrerai par des textes ce que valent ces prétentions. On peut môme voir dès aujourd’hui, par ma cinquième proposition, combien M. V. a été malheureusement inspiré en disant que « les spécialistes prétendent faire un canal plus beau que nature. »

Ainsi donc, quelle justice ! Dans la préface de mes Recherches sur les rétrécissements de l'urètre, publiées en 1845, et maintenant épuisées, je qualifiais de chimère la cure radicale de cette maladie, et on en a conclu que je n’avais perfectionné en rien son traitement. Un compétiteur encyclopédiste affirmait au contraire avoir trouvé cette pierre philosophale dans de profondes incisions; nos juges, tous encyclopédistes, lui décernèrent le prix, et c’est parmi les chirurgiens encyclopédistes qu’il trouva son plus fervent imitateur.

Aujourd’hui, qu’arrive-t-il ? Les faits ont démontré que j’avais raison, et les encyclopédistes incriminent en niasse les spécialistes.