TRAITEMENT DES TUMEURS GRAVES DU STNTS MAXILLAIRE

Les altérations graves du maxillaire supérieur et du sinus ont sérieusement occupé de tous les temps l’esprit des chirurgiens. Les revers et les succès qu’ils ont obtenus ont vivement piqué leur attention ; les uns , effrayés de leur peu de réussite , ont juré de ne plus toucher sur ces parties profondément altérées (1). D’autres, moins réservés mais peu prudents, se sont contentés d’enlever seulement les parties saillantes de la tumeur ; ceux-ci , plus profondément pénétrés de la maladie qu’ils avaient à traiter, ont été attaquer le mal jusqu’à sa racine ; ceux-là , pour être encore plus sûrs de leur entreprise chirurgicale , ont fait plus : ils ont enlevé la totalité du maxillaire , et même une grande partie des os qui s’articulent avec lui. Tous ont contribué , soit par le vice ou l’excellence de leur manuel opératoire , à enrichir la science d’observations qu'ils nous ont transmises ,' et à nous donner l’éveil sur le mode opératoire le plus préférable. Moins exclusif que ceux qui ont écrit sur ce sujet , je ferai , après avoir parlé des principales

(i) Delpech disait à 31. Serre , quelques jours avant sa mort, qu’il s'abstiendrait dorénavant de toute opération grave du sinus maxillaire.

méthodes opératoires, ressortir les avantages et les inconvénients qui s’y rattachent.

Acoluthus , consulté pour une tumeur du sinus maxillaire qui avait nécessité l’extraction d’une dent , agrandit par une incision l’ouverture alvéolaire, enleva quatre dents et une partie de la tumeur qui était hors de cette cavité osseuse; puis il l’attaqua à diverses reprises avec l’instrument tranchant et le cautère actuel , et le malade guérit.

Jourdain , dans un cas semblable , se conduisit d’une manière tout-à-fait différente : il cerna la tumeur dans tout le circuit des alvéoles et de la paroi externe du sinus , à l’aide d’un instrument en forme de spatule , fit la section de cette partie qui faisait saillie au dehors, l’enfila au moyen d’un ruban de fil ciré dont il fit maintenir les deux bouts par un aide qui avait le soin d’exercer de légères tractions pendant que l’opérateur détachait , avec cet instrument, la masse morbide des parois internes du sinus. L’opération terminée , il remplit la cavité avec de la charpie imprégnée d’eau styplique pour arrêter l’hémorragie. La maladie se reproduisit; l’application de l’acide sulfurique et des dissolutions mercurielles ne put en arrêter le développement ; il essaya de cerner une seconde fois la tumeur avec l’instrument ci-dessus annoncé , mais elle repullula de nouveau.

Desault , ayant à traiter un malade d’un fongus du sinus maxillaire qui avait usé toute la paroi externe ,

fit une incision de la membrane interne de la joue dénuda l’os des parties molles, le perfora à côté de la tumeur ; la lame osseuse comprise entre l’ouverture déjà faite et le fongus fut emportée ; il agrandit cette ouverture insuffisante de la rangée alvéolaire au moyen de la gouge et du maillet , fit l’extraction des trois dents correspondantes , et enleva une grande partie de la masse morbide avec un bistouri concave sur son plat. Il tamponna provisoirement pour arrêter l’bémorragie, appliqua ensuite le cautère actuel, et remplit la cavité de boulettes de charpie imprégnées de coloplione ; plus tard , voyant que la tumeur n’était pas totalement enlevée , il porta , en trois reprises différentes , le cautère actuel. Depuis lors, guérison totale.

On lit, dans les mémoires de l’Académie de chirurgie , que Garengeot s’est conduit absolument de la même manière dans un cas semblable , et a obtenu le même succès que Desault.

M. Giuseppe-Georgi d’Imola a enlevé, en deux fois , une tumeur énorme du sinus , et est parvenu , à l’aide d’injections , à obtenir la nécrose complète de presque tout le maxillaire , de l’unguis , des cornets inférieurs , du vomer , d’un des os propres du nez , et du palatin. Trois mois après, disparition complète de la maladie.

Nous devons à M. Jensoul, de Lyon, l’honneur d’avoir, le premier, pratiqué l’ablation du maxillaire supérieur. Voici comment il procéda sur M. Varicel ,

qui portait une tumeur ostéo-sarcoinateuse d’un volume énorme , ayant son siège dans le maxillaire supérieur gauche.

« Le malade , assis sur une chaise peu élevée , la tête légèrement renversée en arrière et appuyée contre la poitrine d’un aide , je pratiquai d’abord une incision verticale étendue depuis le grand angle de l’œil jusqu’à la lèvre supérieure , que je divisai au niveau de la dent canine gauche ; du milieu de cette incision , ou plutôt à peu près à la hauteur de la base du nez, j’en fis une seconde, que je prolongeai jusqu’à quatre lignes au-devant du lobule de l’oreille ; enfin, j’en fis une troisième, qui s’étendit depuis cinq à six lignes en dehors de l’angle externe de l’orbite , jusqu’au point où j’avais terminé la seconde. Je disséquai alors le lambeau que j’avais ainsi tracé , et le relevai sur le front. Mais pour découvrir complètement la tumeur , je fus obligé de couper encore depuis l’angle de réunion de la seconde avec la troisième incision , jusqu’à un pouce du rebord inférieur du maxillaire inférieur , en longeant le côté interne du muscle masséter. Je détachai ensuite ce lambeau inférieur; puis, le retournant, je le jetai sur le col.

» Le maxillaire supérieur ainsi mis à découvert , je commençai, à l’aide du ciseau et du maillet, la section de l’arcade orbitaire externe , près de la suture qui unit le malaire à l’apophyse orbitaire externe du coronal , et je fis pénétrer le ciseau jusqu’à la fente sphéno-maxillaire ; je coupai ensuite l’apophyse zy-

gomatique du malaire. Le maxillaire ainsi isolé en dehors, j’appliquai un ciseau très-large au-dessous de l’angle interne de l’œil , et je lui fis traverser la partie inférieure de l’unguis et de la face orbitaire de l’ethmoïde ; je séparai de la même manière l’apophyse montante de l'os du nez qui lui correspondait. Coupant ensuite , avec un bistouri , toutes les parties molles qui unissent l’aile du nez à la mâchoire supérieure, je cherchai à opérer la déduction des deux maxillaires, et j’y parvins facilement et très-promptement en arrachant la première dent incisive gauche et en introduisant entre eux un ciseau , non pas directement d’avant en arrière, mais en dédolant par la bouche. Enfin , pour détacher le maxillaire de l’apophyse ptérygoïde et détruire quelques adhérences qui auraient encore pu exister en arrière avec l’ethmoïde , je plongeai mon ciseau dans la tumeur , en l’introduisant obliquement dans l’orbite de manière à couper le nerf maxillaire supérieur dont je voulais éviter le tiraillement , et à le faire pénétrer assez profondément pour qu’il puisse me servir de levier pour faire basculer la tumeur dans la bouche. Ce moyen me réussit trèsbien , et il ne me resta plus qu'à couper , soit avec les ciseaux courbes , soit au moyen du bistouri , les attaches du palatin avec le voile du palais, de manière à le laisser tendu entre l’apophyse ptérygoïde et la partie droite du voile du palais, qui était intacte. »

Il fut très-étonné du peu de gang qui s’écoula après

celte grande perte de substance ; il attendit une heure environ avant de réunir les lambeaux par la suture entortillée. Dans six jours, la réunion immédiate fut complète , et un mois après, le malade sortit de l’hôpital entièrement guéri.

Il a , dans une circonstance , ménagé une partie de l’os malaire, et, dans une autre, il a emporté l’apophyse ptérygoïde avec le maxillaire.

M. Lisfranc, en France , et M. Scott, en Angleterre, ont suivi cette méthode opératoire (1).

Faut-il toujours, dans tous les cas graves de maladies du sinus ( c’est-à-dire quand il s’agit d’un ostéosarcome , d’un polype fibreux ou sarcomateux (2) ) , amputer le maxillaire supérieur , comme le propose M. Jensoul ? Des faits contraires à son opinion nous obligent à penser qu’on ne doit point admettre sa méthode d’une manière tout-à-fait exclusive. ]V’at-on pas vu , en effet , par les exemples que je vous ai cités, ces tumeurs insolites être enlevées, pour ne plus reparaître , par l’extirpation combinée avec la cautérisation? On a dit que l’on s’expose à voir la repullulation de la maladie si l’on a recours à un pareil mode opératoire , et qu’il faut , en dernier res-

(1) Nous avons déjà parlé du procédé que RI. Serre a mis en usage sur le nommé Bidaux ; nous n’aurons donc pas besoin de le reproduire ici.

(2) Nous avons déjà résolu la question relative au fongus hæmatodes.

sort, en venir à l’amputation du maxillaire. Mais si l’ablation de cet os n’a pas suffi, dans quelques cas , pour en empêcher la reproduction , ce ne dépend donc pas de la manière d’opérer , mais plutôt du vice de la constitution de l’individu. Il est vrai , comme on l’a observé , qu’une portion de la maladie étant restée , devient bientôt le germe d’une tumeur nouvelle dont la marche est plus rapide et souvent le caractère plus funeste , à cause de l’irritation et de l’inflammation subséquente produite par les instruments tranchants et la cautérisation ; mais lorsque la tumeur est mise largement à découvert , lorsque surtout l'opérateur est convaincu qu’il n’a rien laissé de suspect , et qu’ensuite il a éteint plusieurs cautères dans la cavité , on aura , ce me semble , fait beaucoup plus en faveur du malade que d’avoir enlevé la totalité du maxillaire. La difformité sera moins grande , la perte de substance moins étendue , la déglutition se fera comme à l'ordinaire , la voix n’aura rien perdu de ses qualités.

M. Serre, ayant à traiter, en 1834, un malade qui portait un ostéosarcome développé dans l’épaisseur du maxillaire inférieur , enleva en totalité la masse cancéreuse , cautérisa profondément , et a eu la satisfaction de voir son malade parfaitement guéri , lui ayant conservé les formes de la face et laissé intacte la lame interne du maxillaire qui était saine. M. Jensoul se fût conduit sans doute d’une manière toute différente , c’est-à-dire qu’il aurait eu recours à

l'ablation partielle du maxillaire. On peut donc, d'après cet exemple et ceux que nous avons déjà cités, conclure qu’on aura recours au moyen extrême que conseille M. Jensoul tout autant que la presque totalité de l’os aura disparu par transformation ou par l’abrasion résultant de la présence d’un polype cancéreux. Un polype dont le pédicule n’est pas encore dégénéré ne nécessiterait pas une opération de ce genre, puisque la mortification de la paroi osseuse sur laquelle le polype est implanté , suffirait pour arrêter les progrès du mal.

Les procédés d’Acoluthus, de Jourdain, Desault,’ etc., etc., que nous avons déjà décrits, sont assez vicieux par eux-mêmes pour que nous n’ayons besoin de nous y arrêter qu’un instant. Comment concevoir, en effet , qu’on puisse enlever en totalité et avec facilité une tumeur placée dans le sinus maxillaire , si l’on n’a pas déjà fait un lambeau à la joue qui puisse mettre à découvert toute la face antérieure externe du maxillaire ? Et en supposant que ce temps de l’opération fût bien exécuté , il sera , ce nous semble , de toute impossibilité de cautériser convenablement tout l’intérieur du sinus.

La raison et l’expérience, dit le savant Desault , ont déterminé les chirurgiens à pratiquer de larges ouvertures, et l’on conçoit, en effet, que l’on ne peut s’assurer du volume de la tumeur que par ce moyen , et qu’on ne peut l’attaquer en totalité toutautant qu’elle est mise assez à découvert. Il était donc

rationnel qu’une pareille théorie fut entièrement mise en pratique; aussi M. Serre, appréciant avec juste raison les avantages et les imperfections des procédés opératoires déjà connus , a - 1 - il donné à celui de Desault la modification qui a été rapportée dans l’observation troisième. Puisque toutes les conditions sont parfaitement remplies , ce procédé est , sans contredit , préférable aux autres , et devra être mis en usage. Nous pensons cependant que deux incisions obliques , partant l’une de l'angle interne de l’œil , et l’autre de l’insertion supérieure du muscle massé ter , et allant se perdre jusqu’à la commissure des lèvres , donneraient un lambeau triangulaire assez large pour que la presque totalité de la face antérieure du maxillaire fût mise à nu. Ensuite on incisera crucialement la muqueuse qui le recouvre , et on perforera cette paroi, soit à l’aide de plusieurs couronnes de trépan, soit avec les instruments de Desault. Ces moyens seront mis en usage si la surface osseuse existe ; tandis que, si elle a disparu, il faudra, au moyen de l ins" trument tranchant, pratiquer une ouverture capable de permettre à l’opérateur de s’assurer du volume de la tumeur , et de pouvoir l’attaquer avec assez de facilité avec le couteau courbe sur son plat , puis à l’aide de la rugine , et enfin par les cautérisations , etc., etc. ( voyez l’observation ). L’hémorragie, qui est à craindre à la suite de ces opérations , devra être combattue par le tamponnement ou par le fer rouge : mais le cautère actuel doit être préféré , parce qu’il produit des effets plus sûrs et plus expéditifs.