L’'OPERATION DE HELLER
Elle consiste par une simple laparotomie médiane susombilicale à découvrir le cardia et la lésion étant bien exposée à pratiquer une section longitudinale du rétrécissement qui intéressera en totalité la musculeuse, siège de la lésion pathologique, en laissant intacte la muqueuse qui, elle est restée saine.
Pour celà, après avoir basculé le foie et sectionné le ligament triangulaire gauche, on insise le plan profond du périloine ; le conduit apparaît au sortir de l'orifice du diaphragme.
Il peut être libéré de ses attaches, et abaissé progressivement dans l'abdomen sur une longueur de 8 à 10 em. Souvent la partie rétrécie, grosse comme un crayon ou un index, forme un cylindre ou un fuseau dur et épais que surmonte la poche distendue, d'aspect lisse et luisant comme une séreuse.
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À cet épaississement pariétal s'ajoute parfois une ou plusieurs brides œsophagiennes. On incise alors verticalement la paroi antérieure du segment rétréci.
Soupault conseille de commencer cette incision en tissu sain sur l'estomac, de repérer la muqueuse et d'introduire une sonde cannelée dans la boutonnière ainsi réalisée. Peu à peu on arrive à glisser la sonde vers le haut, lui imprimant des petits mouvements de latéralité : on arrive ainsi à séparer la musculeuse de la muqueuse qui se laisse alors facilement décoller. I ne reste plus qu’à sectionner le rétrécissement sur la sonde ; on voit alors peu à peu l’œsophage se dilater, les tranches musculaires s’écarter l’une de l’autre, la muqueuse saine apparaître au fond de la plaie et faire aussitôt hernie. L’œsophage s’élargit bientôt et devient flaccide.
On fait alors facilement refluer l'air de la grosse tubérosité dans l’æsophage. Cette incision extra muqueuse est exsangue. Lorsqu'elle est réalisée l'opération est terminée. Il suffit de refermer la paroi.
Les suites opératoires sont des plus simples : et l’amélioration qui se manifeste est à peu près immédiate. L’alimentation doit être reprise avec prudence, mais tous les troubles dysphagiques ont disparu. Dès les premières radiographies post-opératoires on constate l'augmentation de calibre du défilé rétréci et la réapparilion d’une poche à air gastrique. Par contre, ce n’est que très lentement que la dilatation sus-stricturale va diminuer de calibre ; le malade n'en demeurera pas moins guéri et bien guéri (Banzet).
C'est le fait même de la bénignité et de l'efficacité de cette opération qui permet de rejeter à priori les procédés opératoires dangereux ou compliqués qui ne donnent pas des meilleurs résultats fonctionnels. C’est lui aussi qui permet de dire que si la dilatation sous-æsophagoscopie ne donne pas des résultats rapides et probants, il faut savoir ne pas insister et confier sans larder le malade au chirurgien.
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Dans les cas où au cours de l'opération on a sectionné un rétrécissement net, blanchâtre, dur, fibreux, épais, ïl n'y a pas de doute à avoir quant au rôle mécanique qu'il jouait et quant au résultat mécanique qui a été obtenu. Mais dans les cas où l'opération a paru porter sur un œæsophage rétréci, mais macroscopiquement normal, on peut se demander si le résultat favorable de l'intervention n’est pas dû à une action nerveuse ou sympathique plutôt qu'à une action mécanique. La libération de l’æœsophage d’une part, l'incision d’une partie de ses tuniques d'autre part n'ontelles pas agi en interrompant des connexions nerveuses ?
« À ce point de vue, dit Banzet, l'observation d’un de mes opérés me semble intéressante. Il s'agissait d’un enfant de 18 mois qui m'a été adressé par le Docteur Lelong. Ce petit garcon n'avait jamais pu absorber autre chose que des liquides, par très petites quantités à la fois. L’absorption du moindre aliment solide ou même pâteux provoquait aussitôt un mouvement de régurgitation. Les parents de ce bébé occupés presque sans arrêt, nuit et jour à l’alimenter avaient cependant réussi à obtenir un développement normal. La radiographie montrait l’image typique de la sténose suscardiaque et l’absence de poche à air gastrique ; l’æœsophage était déjà notablement dilaté.
« Des séances de dilatations sous-æsophagoscopie n'ayant amené aucune amélioration, l'intervention fut décidée. Elle fut très difficile d’une part, à cause d’un état d’adiposité assez marqué, d'autre part, à cause du volume du foie qui était chez cet enfant de 18 mois proportionnellement beaucoup plus gros qu'il n’est chez l'adulte : la valve réclinant le foie avait une direction presque horizontale et c’est du bout d’une longue pince à disséquer que j'ai pu libérer l’œsophage ; J'y suis cependant parvenu dans d'excellentes conditions et, sur cet œsophage petit, mais en apparence normal, jai pratiqué l'incision classique de la musculeuse.
« Les suites opératoires ont été excellentes et à la joie de ses parents, cet enfant à pu, au bout de 5 jours, pour la première fois de sa vie, manger une banane et un biscuit.
« Tout à été parfaitement bien pendant plusieurs mois et une alimentation normale a été progressivement instituée. Parfois cependant, gardant sans doute un souvenir des troubles anciens, l'œsophage semblait se refuser à laisser passer une bouchée trop grosse.
« Sur ces entrefailes, l'enfant a fait une scarlatine grave au cours de laquelle une alimentation strictement liquide à été instituée ; à la reprise de l’alimentation normale les troubles dysphagiques ont récidivé avec la même intensilté qu'avant l'opération. Le petit malade qui habitait 1a province, a été ramené d'urgence à Paris. Une radiographie a montré un arrêt à la partie inférieure de l’œsophage, mais, semblait-il, à un niveau nettement supérieur à celui qui avait été constaté avant l'opération.
« Un régime d'alimentation progressivement solide, associé à une cure de belladone ont tout remis en ordre et, aux dernières nouvelles, cet enfant que j'ai opéré il y à maintenant deux ans à une croissance normale et se nourrit sans présenter de troubles de la déglutition.
« Tel est, conclut Banzet, l’état actuel de nos connaissances sur ce cardiospasme œsophagien, affection grave dont une opération bénigne et relativement très simple : l'œsophago-cardiotomie-extra muqueuse permet dans la majorité des cas, semble-t-il, une guérison complète et durable ».
A priori l’idée même d'aborder par voie abdominale la partie terminale de l’æsophage peut paraître une entreprise ardue et aléatoire. Pratiquement il n’en est rien et pour les chirurgiens la chose est beaucoup plus simple qu’elle ne paraît théoriquement : si des conformations anatomiques de sujets à thorax longs ou étroits peuvent rendre l’abord plus ou moins aisé, on peut affirmer qu'il reste toujours réalisable, facilité du reste par le fait qu'il s’agit toujours de malades émaciés, dont l'estomac est ptosé, dont les mésos ont perdu toute leur graisse.
Pour Terracol : la voie abdominale recueille aujourd'hui la plupart des suffrages de ceux qui veulent aborder
ro — le cardia. Elle facilite grandement les manœuvres chez ces sujets, toujours spécialement amaigris, surtout si l’on prend la précaution de déplacer le malade en lodose et en proclive très marquée sur la table d'opération.
De plus, cette voie d'accès permet de se comporter à la demande des lésions. Dans les cas où le cardia découvert el abaissé apparaît absolument normal comme calibre et comme consistance (Observ. de Leriche, Santy), on doit se demander avec Küss, s’il ne convient pas d'attribuer à la névrotomie — (que réalise fatalement la cardio-æsophagotomie extra muqueuse ou même une simple libération de l’æœsophage de l'orifice diaphragmatique) — une action thérapeutique beaucoup plus efficiente qu'à la section proprement dite de la tunique musculaire de l’œsophage. Cette explication s’accorde en tout cas avec le rôle important que l’on reconnait au plexus nerveux de l’œsophage dans le mécanisme des troubles moteurs de cel organe.
Suites éldignées. — La plupart du temps l’amélioration est rapide et considérable. Il est des faits longtemps contrôlés où les résultats excellents se maintiennent depuis #4 ans.
Il en est d’autres assez nombreux où persistent quelques régurgitations, des lourdeurs rétrosternales et même de petits vomissements qui nécessitent le passage de bougies.
Ces troubles en tous points analogues à ceux qui se voient après le traitement endoscopique, trouvent leur explicalion à l'examen radiologique. Comme l'a dit Delbet, la satisfaction du radiologue est toujours moindre que celle du malade. En effet, les clichés continuent de montrer dans certains cas opérés un défilé juxtacardiaque rétréci et un æsophage dilaté, bien que la déglutition soit devenue tout à fait normale et la perméabilité du cardia suffisante.
Il est cependant des observations (Grégoire, Hertz, Soupault, Desplas), où le résullat anatomique (radiologique) est très salisfaisant : diminution de calibre de l’æœsophage, réapparition de la poche à air, remplissage en masse de l’estomac, visibilité de sa petite courbure.
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Mais le plus souvent l’œsophage reste dilaté. On comprend aisément qu’un œsophage forcé soit très long à reprendre sa forme et surtout sa tonicité indispensable à son bon fonctionnement.
Quoi qu'il en soit, il est incontestable que l’æsophagotomie extra-muqueuse est une intervention relativement simple à la faveur de laquelle on peut se rendre exactement compte de ce qui se passe du côté du cardia.
Elle à déjà donné des résultats surprenants. Au fur el à mesure que se généralise celte méthode chirurgicale de nouvelles données d'ordre pratique et doctrinal viendront éclairer la question de l’œsophagospasme inférieur et des dilatations œsophagiennes.
D'ailleurs, le plus bel éloge que l’on puisse faire de celte opération c’est de citer la phrase que nous a dite à son sujet le Professeur Grégoire : « actuellement, j'emploie pour traiter les cardio-spasmes autant l'opération de Heller que ie procédé que j'ai décrit, et dans les deux cas, j'ai d’excellents résultats. Donc, pas besoin de dilatations médicales ultérieures ; les résultats fonctionnels étant aussi bons précocement que tardivement : le cardia se laisse franchir définitivement et, si l'opération a été bien faite, quelle que soit sa technique, il ne doit y avoir aucune récidive ».
Voici quelques observations d'opérations de malades ayant élé opérés par le procédé de Heller.
La première, inédite, nous a été donnée par le Docteur Lallemant, oto-rhino-laryngologiste de l'hôpital Brelonneaux, qui a bien voulu nous donner en outre de nombreux conseils pour faire cette thèse.
« Il s'agit d’un homme, H. Guillaume, 63 ans, emballeur, qui n'avait jamais été malade auparavant, sauf des régurgitations de toujours, que le malade finissait par vaincre à force de déglutitions. Pendant la guerre le malade, quoique euisinier, avait diminué de poids, et était passé de 6% kilogs à 57 kilogs. Après la guerre, ayant repris son
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ancien métier d’emballeur, il avait récupéré son poids normal, mais de temps à autre il ressentait des régurgilations à l’occasion d’énervement, de fatigue...
« Cet état s'est prolongé ainsi jusqu'au mois d'octobre 38, avec des hauts et des bas. À cettte date, il à commencé à vomir tout ce qu’il mangeait 2 heures après ses repas ; conséquence immédiate : asthénie, qui n’a pas tardé à devenir intense ; et ses selles étaient devenues noires comme du goudron. Il a été consulté le Dr Lallemant à Bretonneaux, qui, à l'œsophagoscopie lui a trouvé plusieurs litres d’aliments fermentés dans un méga-æsophage énorme.
« Il lui a été alors fait plusieurs radiographies ; elles montrent le méga-œæsophage qui forme une poche énorme remplie de bouillie barytée, dont l'extrémité inférieure se termine par une pointe filiforme. De face, cet aspect élargi et en entonnoir est caractéristique, de profil l'élargissement est quatre fois moindre — (ce qui montre bien que l’æœsophage se dilate plutôt dans le sens transversal que dans le sens sagittal) — au-dessous du spasme, l'estomac, le pylore et le bulbe duodénal paraissent normaux. Simplement à noter que sur une radiographie, la coupole diaphragmatique est plus élevée à gauche, la tubérosité de l’estomac semblant la repousser en haut, alors qu’à droite, l’œsophage très dilaté, est incliné en convexité droite, et semble repousser le diaphragme en bas.
« Pendant 3 semaines, lavages d'estomac. Son poids était tombé à 47 kilos ; on essaya, mais en vain, de lui faire avaler un fil. Finalement, il est rentré à Saint-Louis, pour se faire opérer, ce qui fut fait par MM. Picot et Aurousseau, le 15-11-1938.
« EE voici le compte rendu opératoire de l'opération que nous à communiqué le Docteur Aurousseau
« Méga-æsophage probablement consécutif à un œæso phago-cardio-spasme, avec ulcération secondaire développée sur la face antérieure du tiers moyen de l’œsophage thoracique. Incision médiane scapho-ombilicale ; deux pinces
