HISTORIQUE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DU PHRENO-CARDIA-SPASME

Nous ne rappellerons que pour mémoire les vieilles méthodes aujourd’hui désuètes que l’on employait il y a quelque 80 ans.

La Gastrostomie.

Elle ne suffit pas à supprimer un phréno-cardio-spasme. Elle a pour elle sa bénignilé, l’action reposante qu'elle procure au cardia spasmé ; mais « elle ne vaut pas plus qu'un anus artificiel pour un méga-colon ancien » (Terracol). Et comme elle ne guérit pas le spasme elle risque d'être définitive.

On ne peut guère l'indiquer que chez des malades cachectiques, atteints de phréno-spasme serré, avec œsophagile intense, comme temps préparatoire à l'intervention radicale. Elle sera ensuite d’ailleurs refermée sitôt l'opération æsophagienne terminée, car l'alimentation par les voies naturelles peut être très rapidement reprise, dès le lendemain dans la cardiotomie extra-muqueuse.

On a cherché à aborder le rétrécissement de la région cardio-phrénique par la voie transgastrique (Loreta). Mikuliez imagina de dilater le cardia par l’intérieur de la cavité gastrique. Il fit donc une gastrotomie, introduisit sa main dans l'estomac, et sur son index servant de conducteur, il engage dans le cardia et l’œsophage inférieur une longue pince dont les mors avaient été munis de caoutchouc. La pince fut ouverte progressivement de façon à réaliser une véritable divulsion du conduit. Gotlstein, comme Mikuliez a obtenu des succès par cette technique. Tout récemment encore-nous voyons Starr-Judd, Vinson et Greenbe, puis Wilfried Adams reprendre la vieille opération de Mikuliez que ses inconvénients avaient fait abandonner.

foie

En effet cette manœuvre aveugle et brutale semble périmée (Terracol), car elle n’est pas sans danger. Il y a toujours lieu de redouter des complications infectieuses susceptibles de se développer sur l’effraction de la muqueuse fragile, surtout s’il y a de l'œsophagite et même de la péri-æsophagite.

De fait l'ouverture de la paroi antérieure de l'estomac sur une largeur suffisante pour y passer la main n’est pas sans quelques risques ; aussi comprend-on que certains chirurgiens aient tenu à éviter ce temps opératoire. Bruning et Thieding réussir à dilater le cardia sans ouverture de l’estomac, en refoulant la paroi antérieure comme on refoule le scrotum pour explorer le canal inguinal.

Ces diverses opérations ont été suivies de guérison. Encore serait-il important de savoir si le succès a été durable et définitif. Il est bien probable qu'il en est de la dilatation chirurgicale comme de la dilatation médicale. Elle améliore temporairement, mais ne guérit pas souvent (Grégoire).

L'OŒsophago-gastroétomie par voie trans-pleuro-diaphragmalique.

Ces opérations sont graves et d'autant plus délicates et minutieuses qu'elles s'adressent à des malades inanitiés, fatigués, manquant de résistance (Bauzet).

Certains chirurgiens préconisent la voie abdominale antérieure seule, sans toucher à la plèvre : c’est l'opération de Héyrowski (1910), sensiblement plus bénigne, mais qui n’est pas toujours réalisable.

H. Toole publie dans les archives des maladies de l’appareil digestif (tome 19, 1929) un cas de cardio-spasme intense guéri par l’æœsophago-gastrostomie ; le voici

« Il s'agissait d'une femme de 35 ans, souffrant depuis 13 ans de légères douleurs rétrosternales après chaque

nr. Ne

absorption alimentaire, accompagnées d'une sensation d’arrêt de bouchée avalée. Cette dysphagie est progressive ; après chaque bouchée, la malade est obligée de boire de l’eau, et doit s’alimenter par de petits repas fragmentés et nombreux. Actuellement, la dysphagie est complète, les aliments ingérés sont rejetés immédiatement.

« À l'examen radioscopique on constate une dilatation de l'æsophage avec incurvation à droite de l'organe ; il existe un rétrécissement au niveau de la région cardiaque. La bouillie opaque filtre goutte à goutte à travers le cardia, de sorte qu'il faut deux heures pour qu’une très petite quantité pénètre dans l'estomac.

« Par suite de l'impossibilité de faire pénétrer une sonde dans le cardia et d'effectuer une dilatation progressive, on décide de pratiquer une opération.

« Incision parallèle à l’axe costal gauche ; on entoure ie cardia avec une compresse, et, on l’attire au dehors ; décollement du péritoine et du diaphragme, el abaissement de l'æsophage ; déplacement à droite du pneumogastrique. Le cardia présente l'épaisseur d’un petit doigt sur 4 à 5 cm. ; la dilatation commence à 2 em. au-dessous de l’hiatus. Par deux sutures à la fois, le fond de l'estomac est fixé à l’œsophage dilaté, et on fait une anastomose longue de 4 em. suivant une double rangée de sutures ; protection de l’anastomose par un repli gastrique, de sorte que le segment anastomotique de l’æœsophage puisse prendre une direction oblique, et qu'il se forme un éperon du côté du fond gastrique, faisant office de soupape, pour empêcher le reflux des aliments. Suture de la paroi.

« Evolution : au troisième jour la malade absorbe sans difficulté des aliments liquides, et deux jours après, des bouillies. Une semaine plus tard, elle prend des aliments solides.

« Elle est revenue quelques mois après pour se faire revoir comme on le lui avait demandé ; elle avale sans difficulté. Il existe un léger arrêt pour les aliments solides.

El

« Et, conclut le rapporteur, c'est un nouveau cas de cardio-spasme guéri par l'œsophago-gastrostomie, qui s'ajoute aux 15 cas publiés dans la littérature médicale ».

D'autres méthodes, dignes d’être retenues, à l'heure actuelle, sont celles qui agissent directement el par abord externe sur l'extrémité inférieure de l’æœsophage et le cardia. Ces méthodes varient selon l’éliologie à laquelle on rattache le spasme et surtout selon les constatations opératoires faites au moment de l'intervention.

Van Hecker a préconisé l’abaissement abdominal de l’æœsophage thoracique avec ou sans fixation au diaphragme.

Sencert admet que l'obstacle est uniquement dû à l’excès de longueur d’une poche œsophagienne flasque qui s’élale sur le diaphragme.

« La preuve en est, dit-il, dans ce fait que beaucoup de malades prennent insltinctivement une attitude destinée à pallier les inconvénients de cette déformation œsophagienne. Ils se cambrent, portant les épaules en arrière et le ventre en avant, puis font une forte inspiration pour abaisser le diaphragme. On voit alors à l'écran que le diaphragme en s’'abaissant tire et redresse l’œsophage, et la portion qui était couchée sur le diaphragme devient verticale et se vide d'un seul coup dans l’esomac ».

On peut objecter à ce raisonnement que, si les efforts portent sur la modification de longueur de l’æœsophage, rien ne prouve que ce ne soit pas la pression intra-thoracique produite par une inspiration forcée qui n’exerce pas une influence capitale sur l'évacuation de l’œsophage, en le comprimant et en forçant ainsi l’orifice inférieur de l'organe.

Quoiqu'il en soit, l'opération de Van Hecker, redresse l’æsophage, l’abaisse et le rend rectiligne. Par surcroit, elle peut si besoin en est élargir le cardia.

« Cette manœuvre d’abaissement est certainement utile, car non seulement elle permet de redresser l’œsophage en raccourcissant sa portion thoracique, mais du même coup en un premier temps, elle supprime l'obstacle phrénique en

libérant l'organe de la traversée diaphragmatique qu'on peut même élargir » (Terracol).

Citons encore les tentatives d'Heyrowski, qui avant la guerre de 1914 réalisa une anastomose de la portion dilatés de l’æsophage avec la grosse tubérosité de l'estomac. Il fallut auparavant altirer dans l'abdomen 6 à 8 em. de l’œsophage. Les deux malades guérirent, mais dans un des cas, il se fil vers la cinquième semaine après l'opération un épanchement stérile de la plèvre gauche. Néanmoins le résultat fonctionnel était excellent 2 mois plus tard.

Exner cite également un succès chez un malade opéré suivant la technique de Heyrowsky.

Nous ne ferons que signaler les audacieuses tentatives de Kûmmel qui par trois fois essaya dans des cas de cardiospasme d’aboucher la fin de l’æœsophage dans le jéjunum, et attirant au devant du sternum l'estomac complètement libéré, l’insinua sous la peau du thorax et vint l’anastomoser à l'œsophage cervical.

Grégoire dans la Presse Médicale du 27-1-34, publie un article sur cette opération, intitulé : l'æœsophagoplastie préthiracique dans les sténoses incurables de l’æœsophage.

« Opération difficile, imaginée par Roux de Lausanne. Confection d’un tube cutané préthoracique ; pour le réunir à l’estomac, il se sert d’une anse grêle ; ensuite l'æsophage cervical est abouché à la portion supérieure du tube cutané.

« Les difficultés opératoires sont très grandes. Il à fallu 12 interventions réparties sur un an pour exécuter l’œsophagoplastie.

« Après quelques mois, la déglutition, difficile au début, est devenue satisfaisante. Cette opération difficile demande autant de patience que d’habileté ; elle offre deux grandes causes de danger

« 4° L'isolement de l’anse grêle et son abouchement à la peau ;

« 2° La séparation de l’æsophage de la trachée est un temps difficile, qui expose à perforer l’un des deux conduits.

« La section de l'œsophage expose à l'infection du tissu cellulaire du médiastin. Aussi les cas de mort et les insucsès sont-ils nombreux. Le résultat opératoire chez le malade de l'A (archives des maladies de l'appareil digestif) est remarquable ».

Il n'en reste pas moins que c'est là une opération extrêmement grave, délicate, minutieuse, et dont le pronostie est toujours conditionné à une multitude de facteurs qui nous échappent. Elles ne doivent être tentées que sur des malades auxquels on ne peut vraiment rien faire d'autre ce qui, heureusement, n’est pas très fréquent. Et ces opérations sont d'autant plus aléatoires qu'elles s'adressent à des malades anesthésiés et insuffisamment nourris par suite de l'obstacle qu'il s’agit de supprimer. Par leur manque de résistance, ils seront plus touchés que d’autres, à la suite de ces multiples chocs opératoires.

Banzet rejette de telles interventions « d'autant, dit-il, qu'il existe des procédés infiniment plus simples à utiliser ». Ce sont les procédés modernes que nous allons examiner.

LES OESOPHAGO-CARDIO-PLASTIES

Elles s'adressent à la plupart des rétrécissements qui intéressent la musculeuse de l’extrêmité inférieure de l’œsophage.« Ce rétrécissement tubulé, considéré par certains comme l'élément essentiel de l’affection réclame un traitement purement œsophagien. » (Térracol).

Les œsophago-cardio-plasties sont un des types de ces interventions œsophagiennes. Elles sont soit totales (Wendel) ; intéressant la muqueuse avec la musculeuse ; soit partielles, n’intéressant que la musculeuse.

La technique se rapproche de toute plastie de conduit creux (pyloro-plastie) : incision longitudinale assez longue, mordant sur l’estomac et suivie d’une suture transversale.

Wendel au XXIX* Congrès allemand de Chirurgie rapporte qu'il fit une incision de 7 em. sectionnant toute l’épaisseur du conduit, se prolongeant en bas sur l'estomac et en haut sur la table ; mais quelques mois plus tard, il dut recourir à des dilatations pour combattre le retour des accidents.

La plastie totale intéressant la muqueuse fragile et infectée du méga-æsophage n’est pas sans comporter de graves dangers. Or cette ouverture est inutile. La simple plastie musculeuse donne de bons résultats (Hertz et Braine).

Bien plus, la simple section de la musculature (œsophago-cardiotomie extra-muqueuse, semblable à la pylorotomie de Fredet) suffit à condition d’être étendue, de dépasser en haut et en bas la sténose œsophagienne (Delbet, Oberthur, Grégoire, Braine, Soupaull).

Et nous en arrivons à étudier l’intervention qui semble vraiment par la rapidité de son exécution et l’excellence de son pronostic, l'un des procédés de choix à opposer au cardio-spasme-œæsophagien :

L'opération de Heller, dont déjà en 1914, le professeur Lenormand décrivait dans la presse médicale les modalités et la simplicité. Le professeur Delbet en 1929, en à présenté plusieurs cas à la Société de Chirurgie, et son élève Oberthur chirurgien de l'hôpital Saint-Joseph, en a vanté l'efficacité dans un article important. Dans une intéressante monographie Charbonnel et Massé vantent le même procédé. Enfin, Soupault à consacré à l’œsophagotomie extra muqueuse un long article, très documenté, dans le journal de chirurgie en 1933. Depuis cette époque nombreux sont les observateurs qui ont pratiqué cette opération, et les résultats favorables publiés en France et à l'étranger se sont multipliés. Le professeur Grégoire nous a déclaré d’ailleurs qu'il l’employait autant, si ce n’est plus, que celle qu'il a décrite pour aborder le diaphragme et l’œsophage par la voie combinée thoraco-abdominale extra séreuse.