I)E TUMEURS

Je n’ai d’autre intention, dans les simples notes qui vont suivre que de rapporter, en tâchant d’y trouver un enseignement, les faits observés durant trois mois à l’hôpital des Cliniques où j’avais l’honneur de remplacer M. le professeur Broca pendant les vacances. Ce remplacement, commencé au lendemain d’une visite à la Royal Infïrmay'y d’Edimbourg, me fournissait une précieuse occasion d’étudier les pansements dont je venais d’admirer les remarquables résultats. Frappé à la fois de ces succès et de la complication des procédés mis en usage pour les obtenir, je n’avais pu me défendre d’une secrète pensée : c’est qu’il y avait, sans aucun doute, dans cette méthode quelque chose de très-important, mais, qu’assurément aussi elle renfermait certaines manœuvres accessoires ou même inutiles. Je savais bien que toutes ces manœuvres sont les

parties indissolubles d’un ensemble logique, d’une méthode savante, et que manquer à une seule des précautions prescrites c’était rendre les autres théoriquement illusoires. Mais, l’avouerai-je? ce dogmatisme étroit ajoutait encore à mes doutes.

La peur des germes me paraissait poussée à l’excès. Sans méconnaître l’importance réelle de cet élément dans la gravité des complications chirurgicales, je ne pouvais me Résoudre à lui doniier une aussi grande place. Comment, s’il en était ainsi, expliquer tant d’autres succès ? Est-ce que des résultats très-comparables à ceux de Lister, pour la réunion des plaies d’amputation, par première intention, n’étaient pas obtenus par le pansement ouaté de M. Guérin; tel qu’il le pratique actuellement, c’est-à-dire en affrontant les lambeaux? Et cependant, si la plaie est soustraite à l’influence des germes, après le pansement, (précaution qui, comme je le dirai plus loin, me paraît trèsutile), n’y a-t-elle pas été exposée pendant toute la durée de l’opération? Bien plus, est-ce que M. Azam — à l’hôpital Saint-André de Bordeaux — n’avait pas obtenu maintes fois la réunion par première intention de presque toute la surface de ses moignons, bien qu’il ne se préoccupât nullement de les protéger contre le3 germes, et se bornât à faire un affrontement méthodique des lambeau! ?

Telles étaient les considérations qui me poussaient à douter du mérite de la doctrine ïistèrienne et à ne voir dans le pansement qu’un ensemble de procédés. Pour discerner le principal de l’accessoire, voici le plan que je m’étais tracé r J’aurais voulu l’appliquer d’abord pendant quelque temps dans toute sa rigueur, puis en retrancher peu à peu chacune des parties; — d’abord la pulvérisation

• puis les topiques spéciaux que j’eusse remplacés par des pièces de pansement plus à notre portée; j’aurais sacrifié ensuite tout ce qui dans les précautions prises pour éviter 1 accès des germes sur les instruments ou les mains de

l’opérateur dépasse les bornes d’une exacte propreté. — Enfin, poussant plus loin mon expérimentation , j’aurais abandonné successivement le catgut, la suture, lë draiii —

ne m arrêtant dans l’élimination que si j’en constatais les inconvénients.

En procédant de la sorte, je serais arrivé à reconnaître les mérites de chaque partie du pansement par une véritable analyse analogue à ce que l’on appelle en clinique le diagnostic par élimination , et j’aurais pu défier toute critique. Mais une pareille méthode avait l’inconvénient d'être très-longue. Or, le temps dont je disposais était court. Je dus donc me décider à aller plus vite que je n’aurais voulu, en supprimant d’emblée ce qui dans la pratique de Lister me semblait à la fois le plus incommode et le moins important, quitte à y revenir si je m’en trouvais mal.

^ Cette façon d’agir n’est pas celle que j’eusse adoptée si j’avais eu la liberté d’agir autrement. Quoi qu’il en soit, les succès que j’ai obtenus paraissent avoir légitimé mes inductions; Je n’hésite pas à dire, cependant, que mon expérience est trop restreinte pour que je veuille en tirer des conclusions définitives. Celles que je formulerai en terminant, malgré leur forme nécessairement catégorique n auront donc pas une pareille prétention. Je les présent terai simplement comme un résumé concis des résultats auxquels m’a conduit l’observation sur un certain nombre de malades. Alors même que mes interprétations seraient fautives, les faits sur lesquels je me base me paraissent avoir un intérêt suffisant pour que je n’hésite pas à les faire connaître.

Je m’occuperai surtout dans cet article, du pansement des plaies chirurgicales, résultant de l’ablation d’une tumeur ou de l’amputation d’un membre. Tel est le genre de presque toutes les observations que je rapporterai.

Je décrirai d’abord le mode de pansement simplifié que j’ai mis en usage. Je résumerai ensuite les observations.

Enfin je présenterai quelques remarques sur les données de physiologie pathologique qui leur serviront de commentaire naturel:

Il me sera possible d’abréger considérablement cette première partie de mon exposé en renvoyant à l’excellent manuel de « Chirurgie antiseptique » publié par mon ami le Dr Lucas-Championnière, où la méthode de Lister est exposée avec une si grande lucidité. Je supposerai donc ce pansement parfaitement connu des lecteurs et je me bornerai à indiquer les modifications qui y ont été apportées chez mes opérés :

L’opération n’a pas été faite sous la pulvérisation phéniquée, — les instruments et les mains de l’opérateur et des aides étaient simplement propres . — Au lieu de gaze antiseptique , je me suis servi tour à tour de charpie, de coton ou ouate ordinaire pbéniquée, puis de coton perméable phéniqué (1), qui présente les qualités réunies du coton et de la charpie phéniqués, excellent topique, au moins égal à la gaze antiseptique préparée en Ecosse. Cette ouate spéciale, qui se laisse mouiller et imbiber par les liquides de la plaie, n’a pas l’inconvénient du coton ordinaire, lequel forme un obstacle presque imperméable à l’issue des liquides et donne lieu à la macération des parties qu’il recouvre.

Au lieu d’un protective particulier, j’ai simplement protégé les bords réunis de mes plaies contre l’action irritante

(j) Ce cot°n dit « coton médical » par les pharmaciens qui le préparent,

loi3 l /rï avV6C be^ucouP de gracieuseté par M. Dupouj, pharmacien, 191, rue du Faubourg Saint- Antoine. J 1

cle 1 acide phénique avec une lanière de baudruche Hamilton, employée dans tous nos hôpitaux. Pour mackintosh, j ai piis le vulgaire taffetas gommé. — Des compresses et des bandes ordinaires m’ont servi à maintenir ce pansement bien différent, on le voit, de celui de Lister. Mais, avant de l’appliquer, j’avais scrupuleusement imité la pratique de l’éminent chirurgien dans ce qu’elle a, me semblet-il, de plus important. Je veux parler de l’affrontement méthodique des surfaces par des sutures superficielles et profondes avec addition d’un drain dans le fond de la plaie. A mon grand regret, je n’ai pu me servir de catgut pour les ligatures ; ce perfectionnement est pourtant à mes yeux très-important.

Comme règle générale, -le -premier pansement a été laissé en place trois jours. Le quatrième, il était ôté, on enlevait tout ou partie des points de suture superficielle ; deux jours après, le second pansement était levé et les points de suture profonde enlevés. Le pansement était ensuite fait tous les jours ou tous les deux jours, selon que le suintement était plus ou moins abondant.

En employant ce pansement a l’hôpital des Cliniques, sur 5 grandes opérations et 3 de moindre importance, j’ai obtenu dans tous les cas (a l’exception d’un seul), au bout du premier septénaire, la réunion de presque toute l’étendue des surfaces traumatiques . Dans le cas unique où la suture manqua, on doit l’attribuer à un accident purement fortuit : Il s’agissait d’un gros sarcome sous-cutané de la région lombaire avec généralisation dans les ganglions de l’aine.

Les deux tumeurs furent enlevées le même jour. Le suintement sanguin était assez abondant, mais seAaisait surtout

en nappe. — J’ai déjà dit que je n’avais pas de catgut. Pour éviter de multiplier les ligatures de dl j’essayai d’arrêter le sang sans ligature avec la seule compression ; malheureusement la région s’y prêtait mal, Dans les mouvements du malade, le bandage se desserra, des caillots s’accumulèrent dans la plaie et firent manquer la suture. Les deux plaies guérirent très-bien, mais lentement, par granulation.

Il est probable que si j’avais eu du catgut pour faire sans inconvénients un nombre suffisant de ligatures, j’aurais obtenu tout au moins la réunion immédiate des parties profondes, la plus importante de toutes. Quoi qu’il en soit, il ne m’était pas permis de passer ce fait malencontreux sous silence. J’arrive aux autres observations que je résumerai pour ne pas fatiguer le lecteur,

Observation I. — Lymphidénome du cou.— Ablation — Réunion presque totale par première intention.

Levit... Ernestine, 23 ans, entrée le 1er août, opérée le 11 août, sortie guérie le 6 septembre.

La tumeur, formée par les ganglions hypertrophiés, occupait toute la région sterno-mastoïdienné droite. Elle formait une saillie trilobée fort disgracieuse. Un premier lobe supérieur, situé entre l’angle de la mâchoire et le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, avait le volume d’un gros œuf de poule. Une seconde saillie allongée êt noueuse continuait ce premier lobe le long du bord antérieur du muscle et, à la palpation, on sentait nettement qu’elle s’enfoncait au-dessous de lui. Une troisième portion du lymphadénome, grosse comme une mandarine, occupait le creux sus-claviculaire. En somme, toute la chaîne ganglionnaire latérale du cou paraissait envahie. La jeune fille, qui avait été soumise sans résultat pendant assez longtemps à des applications de teinture d’iode, demandait avec instance à être opérée. Elle le fut le 1 1 août de la façon suivante :

Anesthésie. — Longue incision allant du sommet de l’apophyse mastoïde à la clavicule, au niveau du bord externe du muscle sterno-mastoïdien ; dissection des téguments de manière à mettre à nu le bord interne du muscle dans ses deux tiers supérieurs, et son bord externe dans son tiers infé-

rieur. Après des tentatives infructueuses pour énucléer les masses ganglionnaires avec les doigts ou une spatule, on est obligé de procéder a leur dissection, vu leurs adhérences, à petits coups de ciseaux courbes, en suivant exactement leurs limites et les attirant du reste fortement à l’aide d’érignes et de pinces de Museux. L’opération, très-laborieuse, dure près d’une heure; plusieurs ligatures sont faites pour des artérioles et des veines : la perte de sang est d’ailleurs médiocre, grâce à l’emploi constant de pinces hémostatiques. L’opération terminée, au fond de la plaie, dont les lèvres sont disséquées en moyenne dans une étendue de 3 à 4 centimètres, on aperçoit presque toute la surface du muscle stérno-cléidomastoïdien dont quelques fibres ont été arrachées ; le doigt peut en outre passer sous son bord interne à sa partie médiane, le soulever, et permettre de voir les battements de la carotide. Supérieurement, le doigt porté horizontalement va jusque dans la région sus-hyoïdienne, en avant de l’angle du maxillaire. Inférieurement, un vaste décollement marque la place occupée dans le creux sus-claviculaire par un gros paquet de ganglions.

La suture est faite avec trois points de suture profonde dont les six plaques sont fixées sur la limite du décollement. On a auparavant placé deux tubes à drainage : le supérieur, long de Scentim., va de l’angle supérieur de la plaie où son bout est caché en dedans du muscle sterno-cléido-mastoïdien, à la partie médiane du bord externe du muscle, où il affleure. L’inférieur, long de 6 centim., est ouvert extérieurement à l’angle inférieur de la plaie, sur la clavicule ; il traverse tout le creux sus-claviculaire où il est plongé et qu’il déborde supérieurement pour se cacher sous le muscle. Suture superficielle complète avec des points de fil d’argent, séparés par un centimètre d’intervalle. Pansement à charpie phéniquée par dessus un mince protecteur de baudruche Hamilton. Compression légère assurée par l’interposition de plusieurs morceaux d’éponge sèche et les croisés d’une bande ordinaire.

Le pansement est levé le troisième jour (13 août) ; les parties superficielles paraissent réunies : il n’y a aucun gonflement ; un suintement assez abondant de sérosité sanguinolente à coulé par les tubes et a imbibé les couches profondes du pansement. On enlève la moitié des points de suture superficielle. — 16 août. Nouveau pansement, tous les points de la suture superficielle sont enlevés.

Le lendemain ablation des fils de suture profonde. Les parties superficielles sont cicatrisées totalement, sauf les points par où passent les tubes à drainage, au milieu et à l’extrémité inférieure de la plaie. Les parties profondes paraissent cicatrisées presque complètement à l’exception d’une

partie du décollement vers l’angle de la mâchoire et du décollement au-dessus de la clavicule ; une très-petite quantité de pus coule par les tubes à drainage.

On renouvelle le pansement tous les jours; les tubes sont chaque fois retirés, lavés, puis replacés avec la pince à fistule de Lister. L’état général est demeuré excellent; il y a eu seulement quelques vomissements le jour de l’opération, dus sans doute à la quantité notable de chloroforme absorbée. La température a oscillé entre 38° et 38°, 5. Le 19, matin, huit jours après V opération , elle est de 37°, 4.

Le 20, la malade reste levée trois heures. Elle entre franchement en convalescence. Elle a repris tout son appétit. La suppuration est insignifiante. Les tubes sont raccourcis progressivement.

Le 23, on enlève le supérieur.

Le 30, le tube inférieur est retiré; on fait une compression légère au niveau du creux sus-claviculaire où persiste un trajet peu profond.

Le 6 septembre, la malade va au Yésinet; il ne reste plus de son énorme plaie qu’un petit infnndibulum, profond de 3 centimètres, au niveau du creux sus-claviculaire; on y promène tous les deux jours le crayon de nitrate d’argent.

Quinze jours après, la malade revient du Yésinet entièrement guérie. La région opérée est tout-à-fait libre. Elle a ses formes et sa souplesse normales; la cicatrice qui s’est faite sans suppuration des lèvres de la plaie est linéaire, rosée, non saillante, très-peu visible. La guérison est complète et s’est effectuée, on peut le dire, au bout d’une semaine de maladie.

Yoici une autre observation qui n’est pas moins frappante que la précédente. Une amputation de la jambe au tiers supérieur guérie au bout de quatre jours d’élévation de température ; la malade se levant le septième jour; la cicatrisation des parties profondes faite complètement par première intention ; celle des parties superficielles presque complètement — tels sont les principaux traits que nous y ferons ressortir :

Observation IL — Carie des os du tarse. —Amputation de la j amie au lieu d'élection. — Réunion par première intention.

Dubois Lucie, âgée de 53 ans, entrée le 19 septembre, salle des femmes n° 1 1 . Cette femme avait déjà subi l’année dernière

un évidement du calcanéum; guérie pendant quelque temps elle avait été de nouveau obligée de s’aliter pour des lésions pires que les anciennes. Le stylet arrivait par plusieurs fistules sur les divers os du tarse cariés ; la partie inférieure de la jambe était en outre très-infiltrée ; les gaines musculaires paraissaient atteintes.

Ajoutons que cette femme affaiblie par une longue suppuration et par la misère était pâle, maigre, et déclinait de jour en jour.

L’amputation au tiers supérieur fut proposée et acceptée.

Opération le 25 septembre. — Lambeau externe. On fait huit ligatures d’artères avec du fil de soie ordinaire. — Les chefs des fils sont ramenés aux deux angles de la plaie. — Le lambeau est appliqué exactement à l’aide de 3 points de suture profonde faits avec du gros fil d’argent dont les extrémités s’enroulent sur six plaques du diamètre d’une pièce d’un franc. Ces plaques sont placées à 3 centimètres environ des bords de la plaie et à une même distance l’une de l’autre. — Un gros tube à drainage, affleurant au point le plus déclive de la plaie a été couché dans sa profondeur avant de serrer la suture profonde. Les téguments sont réunis dans les 3{4 de la longueur de la plaie par dix points de suture superficielle faite avec du fil d’argent. Ou n’achève pas de réunir par la suture la partie postéro-inférieure de la plaie superficielle, la coaptation étant déjà très-exacte sans cela.

Lanière protectrice de baudruche LIamilton; première couche de coton perméable phéniqué imbibé d’eau phéniquée; seconde couche du même coton sec. Plusieurs couches de ouate ordinaire et compression avec des bandes, de manière à obtenir un appareil ouaté de Guérin.

Le lendemain 26 la malade a dormi, se trouve bien; la température est prise le soir: elle donne 38° 6.

Le 3e jour (27) même état satisfaisant; la température de 38° 1 le matin monte le soir à 39°, 1 . — Le 28 elle est de 38°, 6.

Le 29, matin, température 38°, 1. Le soir elle tombe à 37°, 6; elle remonte par une dernière oscillation ascendante, à 380;1, le 30 au soir, et depuis lors ne s’élève plus jamais au-dessus de la normale. Dès le second jour, l’appétit était apparu beaucoup plus vif qu’avant l’opération. La malade ne souffrait que très-peu, et dormait bien la nuit. Aussi le dimanche 30 septembre, six jours après l’opération, lui fut-il permis de se lever sur un fauteuil pour recevoir la visite de ses parents.

Le mardi 2 octobre, huit jours après l’amputation, le pansement est levé pour la première fois. Le coton perméable imbibé de sérosité sanguinolente, est desséché et forme une sorte de coque solide qu’on enlève tout d’une pièce. Au-dessous on trouve le moignon sans aucune trace de gonfle-

ment. Les sutures superficielles sont complètement ôtées. La réunion est presque parfaite : profondément tout est réuni, sauf le trajet du tube qu’on retire et celui des fils qui tiennent encore. Superficiellement, il ne reste plus qu’un écartement d’un demi-centimètre dans une longueur de six centimètres

Moignon d amputation de jambe à lambeau externe peiücieiles et profondes sont serrées ; le drain est placé et fixé.

les sutures su-

environ ou l’on n’a pas fait de suture superficielle, et une solution de continuité longue de 1 centimètre en avant, à ‘ 1 angle où sont ramenés une partie des fils.

Le lendemain, ablation des sutures profondes.

On presse fortement lç moignon sans éveiller la douleur et sans faire sourdre de pus. La malade qu’on peut considérer comme guérie, est pansée tous les deux ou trois jours. Elle passe toutes ses journées assise sur un fauteuil. Le 4 octobre e c ernier fil à ligature tombe. Trois semaines après l’ampu-

tation il ne restait plus rien à cicatriser. Un mois, jour pour jour après cette même date, elle essayait son pilon.

Inobservation qui va suivre sera rapportée avec un peu plus de détails, vu la rareté de l’opération qui en est le sujet. J’appelle l’attention du lecteur sur l’extrême bénignité des suites, d’autant plus frappante que cette résection est loin d’être toujours sans gravité. Sur 25 sujets opérés soit par le procédé d’Esmarcli, soit par celui plus simple encore de Rizzoli, M. Duplay a compté 4 morts (. Archives générales de médecine , 6^ série, T. IV, 1864, 2. p. 478) et il suffit de lire les observations pour remarquer la lenteur fréquente de la cicatrisation et les accidents qui la retardent. Or, chez notre malade, il n’y a eu qu'un seul jour de fièvre (deuxième jour : 38°, 4). Dès le troisième jour, l’opéré s’est levé et n’a pour ainsi dire plus été malade ; la plaie profonde était cicatrisée et il n’y avait qu’une plaie superficielle d’une étendue insignifiante. .

Observation III. — Résection d'un segment triangulaire du, maxillaire inférieur en avant du masséter pour une ankylosé temporo- maxillaire [opération d1 Esmarch). — Réunion primitive.

Ange... Joseph, %% ans, entré le 6 octobre, salle des hommes, n° 18. Ce jeune homme a toujours eu une mauvaise santé. A l’âge de quatre ou cinq ans, il a eu une adénite cervicale suppurée du côté gauche, qui a laissé une large cicatrice. 11 y a sept ans, périostite suppurée du tibia droit (face interne) et du fémur gauche au tiers inférieur ; on en voit les traces profondément marquées.

Il y a six ans, au-devant de l’articulation maxillaire, sur la joue droite, est apparue une tumeur indolente, molle, qui atteignit le volume d’une noisette dans un espace de sept à huit mois.

Pendant cette période le malade a ressenti une gêne toujours croissante des mouvements de mastication. Il lui est devenu de plus en plus difficile d’ouvrir la mâchoire. Un jour il se heurte violemment à la joue ; la tumeur s’ulcère et il s’en écoule une assez grande quantité de sang. L’ouverture reste fistuleuse et pendant trois ou quatre mois il sort de la

plaie à plusieurs reprises de petits fragments osseux. La cicatrisation n’est complète qu’au bout d’une année.

Depuis cinq ans les mouvements de la mâchoire sont devenus tout à fait impossibles.

Au niveau du col du condyle, on voit une cicatrice dé— i primée, adhérente à l’os; c’est la seule lésion qu’on puisse découvrir: il n’existe aucune bride soit extérieurement, soit à la partie interne de la joue; le masséter pris entre les doigts est souple et ne se tend que dans les efforts volontaires! du malade.

Il est impossible d’écarter les mâchoires l’une de l’autre. Du côté droit, les arcades dentaires sont si fortement serrées! que les dents de la mâchoire inférieure sont notablement inclinées et pour ainsi dire couchées d’arrière en avant. Il y a un léger degré de chevauchement des dents supérieures sur les inférieures. A gauche un chevauchement analogue existe j de haut en bas, mais les dents n’appuient pas les unes contre les autres comme à droite; il y a un écartement de deux millimètres d’avant en arrière entre la couronne des dents supérieures et celle des dents inférieures. Cet écartement peut être porté à environ un demi centimètre entre les molaires par les efforts du malade. Grâce à ce faible mouvement de diduction latérale et en forçant les aliments avec les dents de sa fourchette, le malade les introduit par parcelles à travers cette sorte de laminoir. Chacun de ses repas nécessite un long travail et se compose surtout de mie de pain. La parole est indistincte, la voix sourde.

Le malade est entré à l’hôpital pour une douleur de la cuisse qui parait être symptomatique d’un coxalgie au début. Avant qu’il ne demande sa sortie, on lui propose une opération des- ' tinée à lui rendre les mouvements de la mâchoire. Elle est acceptée et pratiquée le 20 octobre.

Le sujet soumis à l’anesthésie et dans une résolution complète, on introduit avec difficulté entre ses arcades dentaires un mince levier et on essaie vainement par des pressions énergiques d’écarter les mâchoires. Il ne se produit pas le moindre ébranlement au niveau de l’articulation temporomaxillaire droite. A gauche, on sent très-nettement un déplacement léger de la branche montante. L’ankylose est donc complète à droite et il y a tout lieu de croire que l’articulation est entièrement saine à gauche. L’opération paraît formellement indiquée. Une difficulté véritable était constituée par 1 enclavement exact de toutes les dents. Pour parvenir à enlever la première grosse molaire inférieure, il fallait d’abord ; otor son homologue è la mâchoire supérieure qui la recouvrait ' et la protégeait contre toute tentative d’arrachement. L’avulsion de cette dernière est reconnue impossible : on prend le

parti de la sectionner au niveau de son collet à l’aide d’un ciseau étroit et d’un coup de maillet. Grâce à la brèche ainsi obtenue, on peut passer le crochet de la clef de Garrengeot et enlever la première grosse molaire inférieure droite.

L’opération est ensuite conduite de la façon suivante, en s’inspirant du précepte sur lequel insiste avec tant de raison M. le professeur Verneuil de ne pénétrer dans la cavité buccale que le moins et le plus tard possible : une incision de 5 centimètres est faite au niveau du bord inférieur du maxillaire ; elle commence à un centimètre en arrière de l’insertion du masséter. Les tissus sont divisés couche par couche jusqu’à l’os en avant de l’insertion musculaire. L’artère faciale est coupée et liée aussitôt, ainsi qu’une artériole d’assez fort calibre, la sous-mentale probablement ; — les deux bouts de la faciale sont liés, ce qui donne trois ligatures faites avec du fil de soie, faute de catgut. La perte de sang est insignifiante.

Incision du périoste avec un fort scalpel, décortication de l’os avec une rugine, jusqu’au bord alvéolaire, sur une petite surface située au-dessous de la première grosse molaire qu’on a enlevée.

Jusqu’à ce moment on n’est pas entré dans la bouche. Le malade, parfaitement endormi, n’est nullement incommodé par le peu de sang qui coule de son alvéole vide. Une aiguille courbe est alors passée au-dessous du maxillaire, pénètre dans la cavité buccale en arrière du bord alvéolaire et en ressort en avant de lui, entraînant une scie à chaîne qui se trouve à cheval sur l’alvéole de la première grosse molaire inférieure.

La section est faite rapidement à ce niveau. Immédiatement on abaisse la partie antérieure du maxillaire, on la dépouille de son périoste dans une petite étendue et avec une forte pince de Liston on fait une section oblique de haut en bas et d’arrière en avant; on enlève ainsi un segment triangulaire dont la base, correspondant au bord inférieur, a un centimètre d’étendue. La section obtenue par l’action de la pince n’est pas nette, elle offre des aspérités ; on la régularise à l’aide de tricoises, ce qui enlève encore une portion d’os qu’on peut évaluer à cinq millimètres. Le coin réséqué est donc en somme un triangle dont la base a un centimètre et demi et dont le sommet très-aigu correspond à l’alvéole de la première grosse molaire.

Pansement : Un point de suture profonde maintenu à la partie moyenne de la plaie à deux centimètres de chacune des lèvres, par de petites plaques de plomb ; quatre points de suture superficielle ne laissant de jour vers la profondeur de la plaie que vers le milieu de la plaie au niveau du passage des trois fils à ligature.

Bandelette protectrice de baudruche Hamilton. Coton per-

mëàble phéniqué. Taffetas gommé. — Compression légère avec Une bande.

Avant d’appliquer la bande, on a introduit un bouchon de grosseur moyenne entre les arcades dentaires du côté gauche. L’écartement n’a pas été mesuré à ce moment, mais deux jours après, mesuré avec une glissière, il était de douze millimètres et demi entre les incisives.

Le 20, jour de l’opération, le malade n’a pas eu de fièvre; il a un peu dormi la nuit ; mais salivation extrêmement abondante, un peu sanguinolente.

Le 211, second pansement. La plaie est en bon état. Pas de suppuration ; pas de fièvre. Température axill. 37°, 6. Dans la journée le malade prend du bouillon et du vin. — Soir: température axill. 38°, 4.

Le 22, troisième pansement. La plaie est réunie, sauf à la partie moyenne (passage des fils). Léger écoulement purulent par cet orifice. — Salivation muqueuse avec quelques petits flocons de pus.

Pas d’odeur de la bouche. Tempérât, axillaire, 37°, 4; même pansement. — ■ Soir : température 37°, 9. On enlève les quatre points de suture superficielle, et la suture profonde. La salivation est parfaitement claire. On pratique avec une seringue un lavage de la plaie; le liquide (phéniqué) passe en petite, quantité dans la cavité buccale. Pas d’odeur de la bouche.»; — Ecartement des mâchoires 12 mm. 1/2. Dans la journée le malade se lève pendant plusieurs heures. Température, matin, 36®, 7. — Soir : 37°,4.Le24 matin, Température 37°, 2. Soir: 37®, 7. Le 23 matin. T. Ax, 37°, 3. Soir, T. Ax. 37°3.

Le 26. A partir de ce moment on n’a plus pris la température. Le malade s’est toujours bien porté, a mangé avec appétit, des potages, des purées, des viandes hachées. Un pansement par jour. Un petit pertuis dû au trajet d’un fil à ligature et faisant communiquer !a plaie avec la bouche a persisté jusqu’au 31 octobre. Ce jour là l’injection du liquide phéniqué, par la plaie externe, ne pénètre plus dans la cavité buccale. Le malade exécute spontanément des mouvements de mâchoire qui ont une amplitude très-notable. Ecartement maximum 2 centimètres 1/2 au niveau des incisives. Minimum 6 millimètres. Ce dernier écartement est permanent; il est produit par le retrait en arrière du segment antérieur de la mâchoire. C’est un écartement dans le sens antéro-postérieur et non pas un écartement suivant la hauteur. La parole, qui avait été trèsdifficile dans la première semaine, ne coûte plus aucune gêne au malade. La mastication se fait facilement entre les molaires gauches.

14 fàWmbre. La plaie est complètement cicatrisée. Il reste!

à la partie moyenne un petit bourgeon charnu que l’oh cautérisé avec le nitrate chargent (1). x

Une preuve non moins convaincante de l’utilité de 1 affrontement des surfaces, pratiqué avec les précautions convenables, me paraît être fournie par l’observation que je vais maintenant rapporter. En effet, elle nous montre la réunion des parties profondes et superficielles résistant à un érysipèle précoce, apparu dès le second ou le troisième jour et ayant pris un développement assez intense pour donner lieu à des phénomènes généraux alarmants. N’est ce pas a cet état grave de toute l’économie non moins qu’à l'influence locale de l’exanthème qu’on peut attribuer la suppuration relativement assez longue de la petite partie delà plaië qui avait résisté à l’affrontement immédiat? Quoiqu’il en soit, cette suppuration a été insignifiante si on la compare à ce qu’eût été celle de toute la surface traumatique sans le bénéfice des sutures et du pansement.

En somme,, la vaste plaie résultant de l’ablation d’une tumeur considérable, et compliquée d’une perte de substance du muscle sous-jacent, s’est cicatrisée complètement en moins d’un mois, malgré l’influence perturbatrice de l’érysipèle. Il n’est pas téméraire d’affirmer que le mode de pansement ordinaire n’aurait pas donné des résultats aussi favorables. ‘ .

Observ. IY. Ablation d'un gros sarcome du sein . — Réunion primitive presque complète malgré un érysipèle grave.

Nogr..., Madeleine, âgée de 47 ans,en!rele 7 octobre 1876 à l’hôpital des Cliniques pour un sarcome dti sein gauche. Il est de la grosseur des deux poings, occupe la partie supérieure et externe de la mamelle et adhère à la peau dans une étendue limitée ; pas d’ulcération ; pas de ganglions axillaires.

(l) Ce malade a été présenté à la Société de chirurgie le 29 novembre 1876. On trouvera dans les Bulletins son observation complète.

Les contractions du grand pectoral immobilisent la tumeur. Cette femme a beaucoup d’embonpoint et les mamelles sont volumineuses.

Ablation par le bistouri le 9 octobre. Un large segment de peau est circonscrit par deux incisions demi circulaires, et la tumeur est disséquée de haut en bas. On constate qu’elle est adhérente au grand pectoral et que sa base est comme bridée

Fig. 2. — Plaie résultant de l’ablation d’une tumeur du sein. Les sutures profondes sont placées mais ne sont pas encore serrées par l’enroulement des fils autour des plaques supérieures ; le drain placé dans la plaie ressort au-dessous d’elle par une contre-ouverture.

entre les portions sternale et claviculaire du muscle. On enlève une partie notable de tissu musculaire. Au fond de l’énorme plaie, on voit le grand pectoral largement découvert et écbancré. Plusieurs ligatures sont faites avec du fil de soie.

Portant ses doigts dans le fond de la plaie, l’opérateur constate que, malgré la suture qu’il se propose de faire, il subsistera un certain écartement en forme de godet vers la partie la plus déclive. En outre le drainage ne pourrait se faire, en plaçant le drain directement dans la plaie, que de bas en haut et non de haut en bas. Il serait donc contrarié par l’in fluence de la pesanteur et deviendrait illusoire. Pour obvier a ce double inconvénient, le chirurgien qui n’a pas de trocart sous la main a recours au procédé suivant. Deux doigts de la main gauche déprimant le fond de la plaie, un histouri long et étroit transperce les parties molles à environ 8 centim. au-dessous et en dehors du lieu de l’opération et va ressortir au fond de la surface traumatique, entre les deux doigts. Le bistouri étant retiré, on place aussitôt avec la pince à fistules dans le trajet qui vient d’être ainsi créé un long tube à drainage qui est remonté jusqu’à la limite supérieure de la plaie. C’est par dessus ce tube qu’on fixe 3 points de suture profonde bu pldQU/6^ et un nombre suffisant de sutures superficielles pour affronter complètement les téguments; les fils à ligature sont rassemblés à l’angle interne et à la partie médiane de la plaie. Protecteur étroit de baudruche Hamilton,

Coton perméable phéniqué trempé dans une solution à 2,1/2 pour 100 d’acide phénique. — Coton phéniqué sec. — Ouate ordinaire. — Taffetas gommé. — Bande et bandage de corps immobilisant le bras.

Agitation dans la journée. — Soir : T. 38°, 2.

10 oct ., matin, 38°, 3 ; soir: 39°, 4.

Le 11, matin 38°, 7. La nuit a été mauvaise; soupçonnant une complication, on enlève le pansement.

La plaie a fort bon aspect : il s’est fait par le tube un écoulement séro-sanguinolent peu abondant. Les sutures paraissent avoir réussi, mais à l’angle supérieur de la plaie existe une teinte rosée qui fait craindre un érysipèle. On enlève les sutures superficielles. Nouveau pansement phéniqué après lavage du tube à drainage. Soir T. 39e. 8.

Le 12, matin, on renouvelle le pansement: l’érysipèle s’est franchement déclaré. Il forme une large plaque qui gagne l’épaule; application de collodion. On enlève les 'sutures profondes. — Il s’écoule par le tube à drainage une petite quantité de pus. Il est retiré, lavé à l’eau phéniquée, replacé avec la pince à fistules et une injection phéniquée est poussée par son canal dans la profondeur de la plaie. La réunion des lèvres s’est maintenue. Elle paraît complète sauf au niveau du passage des fils à ligature.

13 octobre. Matin, Temp. 39°. 4. Soir: 40°, 4. L’érysipèle gagne le bras.

Pendant les 9 jours qui suivent (14 à 24 octobre) l’érysipèle

a fait de nouveaux progrès; il est descendu en avant jusqu’au ventre, en arrière il a passé derrière l’épaule jusqu’au milieü du dos, et il a envahi le bras et l’avant-bras. L’état général a été pendant ce temps très-grave. Langue sèche, aspect typhoïde, insomnie, fièvre intense.

Les résultats immédiats de la suture se sont maintenus. Seul le trajet du tube à drainage et sans doute aussi le godet déclive auquel il aboutit ont suppuré; il faut y joindre le trajet d’un des plus gros fils de la suture profonde, qui s’est ulcéré et dans lequel on a dû placer durant quelques jours un petit tube à drainage. L’injection pbéniquée faite chaque matin par ces tubes, n’entraînait du reste qu’une médiocre quantité de pus.

24 octo re, matin. La température qui la veille au soir était de 39°, 2, tombe subitement à 36°. A partir de ce moment l’érysipèle est complètement arrêté, et la malade entre franchement en convalescence. La suppuration fournie parles tubes décroît de plus en plus : le supérieur est bientôt enlevé; l'inférieur est progressivement raccourci jusqu’à ce qu’il soit lui-même jugé inutile. La malade mange, se lève, reprend des forces.

Le 1er novembre il ne reste plus de sa plaie qu’un orifice au niveau de la partie médiane delà suture, en un point où passaient plusieurs fils à ligature ; il faut y joindre l’orifice du tube à drainage inférieur. Une cuillerée de pus environ souille tous les deux jours le pansement. Le 8 tout est cicatrisé. Le 1 1 la malade sort entièrement guérie.

A la suite de ces observations qui ont trait à des opérations graves, je résumerai succinctement 3 cas d’opérations de moindre importance et qui cependant offrent un certain intérêt.

Obs. Y. — Sarcome de la grande lèvre gauche. — Ablation — Réunion 'primitive du fond de la plaie .

N° 10, salle des femmes, Sa... Louise, 44 ans, entrée le 26 septembre, opérée le 29 septembre, sortie le 19 octobre.

Cette femme avait déjà été opérée un an auparavant La tumeur du volume d’une grosse noix, indolente non adhérente à la peau ou à la muqueuse, présentait le même volume lors de la première opération dont on voit encore la cicatrice. Consécutivement la malade avait eu, dit-elle, beaucoup de fièvre durant 8 jours et la plaie avait, suppuré environ deux mois. Le pansement avait été fait à plat.

Le 29 septembre, après anesthésie, la tumeur est disséquée avec soin, La poche qui résulté de l’ablation est relativement

AprtS S ligatures de vaisseaux, ou place dans le iond de la cavité un petit tube à drainage. Ses parois sont

ensuite exactement accolées par un point de suture profonde ju . avec deux larges plaques; 6 points de suture superficielle. 1 ansement a 1 eau fraîche. — Le troisième jour, ablation

turArnfîfri suTperflcieUe- Le sixième jour, ablation de la suture profonde. La réunion est complète dans les trois quarts

inferieurs, sauf le point de sortie du tube. Le tiers supérieur

? Ja“ es f s pas réuni et il y a un entrebâille!

ment assez etendu, mais n’aboutissant à aucune cavité. — La cita nsation marche rapidement, et la malade sort le 19 octobre n ayant plus qu’une très-petite plaie et sans avoir présente a aucun moment de réaction fébrile notable.

Obs. YI. Désarticulation de la phalangette de l'index de la main droite. — Réunion par première intention.

dey... Georges, 26 ans, entré le 28 août, opéré le même jour sorti le 15 septembre. J ’

Ge nJalade avait été opéré dans son enfance par Nélaton à l aide ducautere actuel,, pour un tumeur érectile de l’index A la suite de cette cautérisation, le tissu modulaire était

devenu le siégé d’ulcérations constantes qui entravaient tout travail.

La désarticulation de la phalangette est suivie d’une hémorrhagie très-persistante ; un nombre considérable de vaisseaux donnent abondamment; cette circonstance s’explique par la télangiectasie congénitale qui avait nécessité l’opération de Nélaton. Onze ligatures sont faites avec du fil de soie qui sont ramenées en deux faisceaux volumineux aux deux angles de la plaie. Un point de suture profonde, quatre de suture superficielle; protecteur, coton perméable phéniqué taffetas gommé, bande assez serrée. ’

La multiplicité des ligatures avec des fils ordinaires était certes une mauvaise condition de succès. Toutefois la cicatrisation des parties profondes était complète le quatrième jour quand on leva le premier pansement, et celle des parties superficielles, retardée par la chute des fils, qui presque tous etreignaient des vaisseaux du tégument , était achevée le 15 septembre.

Obs. VII. — Désarticulation du pouce avec allation de la tête du premier métacarpien. — - Lymphangite. — Abcès angioleucitique. — Réunion par première intention.

Bàrlé, 30 ans, n° 12, salle des hommes. Carie de la 1te'pha-

lange du pouce droit avec arthrite fongueuse de Parti culation métacarpo-phalangienne. L’affection remonte au mois de janvier dernier. Abcès, puis fistule au niveau de la petite articulation malade.

27 octobre. Désarticulation du pouce par la méthode elliptique, ablation de la tête du métacarpien avec des pinces coupantes. Deux ligatures. Un point de suture profonde et 4 points de suture superficielle. Les fils à ligature sont ramenés dans un même angle de la plaie.

L’ischémie artificielle a été faite avec la bande élastique. Quand elle est enlevée, le suintement sanguin se fait en nappe, avec abondance. Pour l’arrêter et empêcher la formation de caillots sous la suture, le chirurgien place directement sur la plaie réunie des bandelettes d’amadou trempées dans la solution phéniquée (2,5 pour 100) et entrecroisées en une sorte de cuirasse compressive. Du coton phéniqué et une bande assez serrée complètent ce pansement.

Un léger mouvement fébrile se manifeste le lendemain (28). Le surlendemain il continue et lorsqu’on enlève le pansement, on observe autour de la plaie un peu de lymphangite réticulaire qui s’étend sur le dos de la main. Ablation des sutures superficielles. Deux jours après on enlève la suture profonde (31 octobre).

La cicatrisation des parties profondes et superficielles est complète le 5 novembre, neuf jours après l’opération.

Mais tandis que les phénomènes de réparation marchaient si rapidement du côté de la plaie, il s’en passait d’autres moins favorables dans son voisinage.

Le malade qui avait présenté dans les premiers jours les signes extérieurs d’une lymphangite superficielle , offrait bientôt après les symptômes non moins certains d’une lymphangite profonde. Gonflement du poignet, qui lui paraît brisé : la douleur à la pression est vive au niveau des vaisseaux radiaux. Il n’y a ni gonflement ni douleur au-dessous, à l’éminence thénar, ce qui exclut l’idée d’une inflammation de la gaine du fléchisseur du pouce. Le 5 novembre, au moment où la cicatrisation du moignon était complète, survient un accès de fièvre assez fort qui reparaît le lendemain et le surlendemain ; empâtement manifeste au côté externe du poignet.

Incision de 5 centimètres en dedans des vaisseaux radiaux; elle donne issue à du pus phlegmoneux. La fièvre cesse le lendemain, et le malade qui a recouvré l’appétit se lève et ne tarde pas à sortir guéri.

Deux points doivent être relevés dans cette observation instructive; d’une part, la cicatrisation rapide par première

intention ; d’autre part la production d’une lymphangite superficielle et profonde donnant lieu à un abcès angioleucitique. A quoi doit-on attribuer ce dernier accident ? Je suis porté à en rechercher la cause dans l’application directe de topiques fortement phéniqués sur la plaie. C’est une preuve de l’utilité du 'protecteur.

Si l’on a pris la peine de parcourir les observations qui précèdent, on a pu voir que je n’ai retenu de la pratique de Lister que deux points principaux : 1° L’affrontement méthodique des surfaces traumatiques ; 2° L’usage des antiseptiques à haute dose.

J’ai laissé de côté l’ensemble compliqué de précautions dont l’éminent chirurgien environne ses opérés depuis le moment où le bistouri ouvre leur épiderme jusqu’à celui où un épithélium nouveau vient fermer [la porte à l’entrée des germes.

Quelle que soit la multiplicité de ces précautions, elles ne sauraient être capables d’empêcher absolument l’accès des particules microscopiques que l’on redoute. On ne peut par exemple avoir la prétention d’empêcher un certain nombre, si petit soit-il, de ces germes, visibles seule- » ment avec les grossissements les plus forts du microscope, de passer à travers les gouttelettes de la pulvérisation. Si les germes agissent à la manière des ferments, indépendamment de leur masse, la précaution qu’on prend est donc inutile. D’autre part, elle est excessive, si le contact de l’atmosphère agit quantitativement plus que qualitativement.

C’est donc ailleurs que dans l’absence absolue des germes qu’il faut rechercher l’origine des remarquables succès de

Lister. Les observations que j’ai rapportées viennent, à l’appui de ce raisonnement. Certes, mes opérés sont loin d’avoir été complètement garantis contre l’influence atmosphérique. Leur rapide guérison prouve cependant qu’ils l’ont été d'une façon suffisante.

Tel est le Lut que remplit 1 emploi des antiseptiques ci haute dose et c’est un des grands mérites de Lister, toute théorie mise à part, que de l’avoir reconnu et préconisé. Les solutions phéniquées employées dans nos hôpitaux avant l'agitati07i scientifique qui nous est venue d’Edimbourg, étaient notoirement trop faibles. L’eau et l’acool pliéniqués préparés d’après les indications du formulaire des hôpitaux renfermaient un et deux pour cent d’acide phénique, et si l’on songe à la volatilité très-grande de ce coi ps, on conviendra que les propriétés antiseptiques de pareils liquides ne pouvaient être de bien longue durée. C est a\ ec ces solutions insuffisantes qu on imprégnait la charpie ordinaire dans les pansements que l’on appelait pliéniqués. Au lieu de cela, Lister, on le sait, nous a appris a nous servir de solutions dont le titre est bien supérieur : (5/100 solution aqueuse forte, 2, 5/00, solution aqueuse faible, 20/100 solution alcoolique). En outre des quantités considéi ables d acide phénique sont emmagasinées dans les diverses pièces de son pansement, gaz antiseptique, mackintosh, etc.

Il en résulte que la région opérée est séparée de l’influence atmosphérique ambiante par un dégagement constant du principe antiseptique : l’action irritante de celui-ci sur la plaie est du reste empêchée par l’interposition d’un tissu neutre, protecteur.

doutes ces prescriptions nous paraissent excellentes dans leur principe, sinon dans les détails quelque peu excessifs de leur exécution. Nous en avons retenu les deux préceptes suivants ; protection de la plaie par une bandelette isolante quelconque : emploi à haute dose d’un anti-

septique. Nous avons choisi l’acide phénique comme celui dont les propriétés paraissent le mieux avérées ; mais il est certain, ainsi que Lister le pense lui-même, que beaucoup d’autres substances jouissent de propriétés analogues. Les beaux succès du pansement alcoolique sont à mes yeux de cet ordre. Il paraît en être de même de l’acide salycilique, de l’acide borique, du chlorure du zinc, du chloral, etc. A l’expérience future de chercher les indications spéciales de telle ou telle substance suivant les divers cas qui peuvent se présenter au clinicien.

J’ai hâte d’arriver au point qui m’a paru le plus important clans la pratique de Lister pour le pansement des plaies d’amputation et d’ablation de tumeurs. Je veux parler de l’affrontement méthodique des surfaces; j’appliquerai ce nom, pour abréger le discours, à la suture superficielle et profonde au-dessus d’un tube à drainage.

C’est un fait vulgaire de physiologie que la possibilité de la réunion par première intention des tissus vivants même lorsque les parties affrontées sont de nature très-différente; c’est un fait non moins vulgaire de pathologie chirurgicale que la rareté de ces réunions dans nos hôpitaux. A quoi tient cette contradiction apparente entre la théorie et la pratique ? Pour le découvrir, rappelons rapidement les conditions principales de la réunion immédiate des plaies.

Il en est une qui prime toutes les autres : l’ affrontement parfait . Il faut que les surfaces traumatiques soient exactement juxtaposées, légèrement pressées l’une contre l’autre, sans qu’aucun corps venu soit du dedans, soit du dehors vienne gêner leur étroit accotement. Or, une pareille condition, facile à formuler, est souvent difficile à remplir.

Il ne faut pas confondre en effet, le rapprochement avec l'affrontement. Je m’explique : autant il est utile de juxtaposer avec exactitude toute l’étendue d’une plaie, autant il

peut être dangereux de mettre ses faces incomplètement en contact. Il faut apporter un soin extrême, minutieux, à ce complément de l’opération; s’assurer qu’en fermant' la superficie de la plaie on ne laisse pas béante une partie de sa profondeur, Que se passe-t-il, en effet, si pareil défaut n’est pas évité ? Les surfaces qui ne sont pas affrontées sont séparées d abord par de l’air qui les irrite, puis par des liquides qu elles sécrètent sous l’influence de cette irritation. L inflammation suppurative s’en empare, inflammation dangereuse car elle est d avance étranglée par les tentatives de réunion. On a donc enfermé le phlegmon ; il n’en est que plus redoutable, et si l’on ne se hâte pas de détruire une réunion maladroite, il poursuit d’une manière fatale ses dégâts sous-cutanés. Tantôt, c’est un phlegmon par diffusion qui se déclare rapidement. Tantôt, au contraire, la suppuration se fait d une manière insidieuse, inaperçue au fond d’un clapier profond ; à peine peut-on d’abord la soupçonner par le déclin de l’état général du malade qui contraste avec la rapidité des phénomènes plastiques du début. Puis , la septicémie se manifeste ; le malade meurt et, au fond d’un moignon complètement cicatrisé à la superficie, on trouve à l’autopsie l’os dénudé baignant dans une poche purulente.

On peut encore voir échouer la réunion alors même que la juxtaposition des parties a été faite partout en apparence : c’est lorsque cette juxtaposition est trop lâche, de manière à ne pas soumettre la plaie à une pression suffisante pour gener 1 exhalation du suintement qui se fait sur les lèvres dune plaie fraîche. Je ne parle pas du sang, car je suppose que l’hémostase a été parfaite.

Une pression trop forte serait du reste aussi funeste à la réunion qu’une pression trop faible , surtout si cette pression exagérée, au lieu d’être régulièrement répartie, s’exercait particulièrement en certains points et y provoquait des tiraillements ; c est ce qui arrive par exemple lorsqu on serre trop un point de suture profonde.

Enfin, on le comprend, pour que la réunion se fasse facilement, il est utile qu’aucun corps étranger ne vienne par sa présence irriter les parties. Les fils à ligature ordinaires ont cet inconvénient : la torsion des artères n’en est pas complètement dépourvue, car la petite portion de tissus qui a été étreinte et contuse par les pinces peut elle-même devenir une cause d’irritation. Lister a donc rendu un grand service à la réunion immédiate par la corde à hoyau ou catgut à laquelle une préparation spéciale a donné la souplesse et la ténacité. Les fils qu’il a obtenus jouissent en effet d’une propriété précieuse : sous l’influence de la cha-* leur humide des tissus, ils se ramollisent, se désagrègent, au bout de quelques jours, et, s’il n’est pas certain qu’ils soient toujours absorbés, il l’est au moins qu’ils ne jouent jamais le rôle de corps étrangers et peuvent être impunément abandonnés : on fait sans crainte avec eux des ligatures perdues.

Dans tout ce qui précède, j’ai supposé que le chirurgien se trouvait en présence d’une plaie d’amputation ou d’ablation de tumeur faite par l’instrument tranchant dans les tissus sains. Devrait-on tenter la réunion par première intention si la plaie était contuse, comme cela arrive après l’exérèse par écrasement ou par arrachement, ou bien si la plaie siégeait dans des tissus infiltrés ou enflammés, comme cela se rencontre aussi dans certaines amputations? Evidemment non. Une remarque cependant à ce propos : si les caractères précédents, incompatibles avec la réunion primitive, n’existaient que sur une petite partie de la plaie, je ne crois pas qu’on dût faire perdre à tout le reste les chances d’une cicatrisation immédiate ; on ferait donc un affrontement complet des portions qui peuvent le comporter, et de celles-là seulement. Dans l’observation I ( Lympha dénome du cou ) que j’ai rapportée, le trajet des tubes à

drainage a permis la suppuration facile de la petite portion

du sterno-cléido-mastoïdien dénudée par arrachement ; le

reste avait été nettement disséqué et l’accolement immédiat a pu se faire à l’aide de sutures.

Si l’on suppose entièrement remplies les diverses conditions que j’ai énumérées et par suite les surfaces traumatiques en un contact complet, exact et stable, on voit que rien ne viendra troubler le travail plastique de l’organisme. La cicatrisation se fera donc d’emblée et complètement. Cette circonstance heureuse se rencontre quelquefois, et le chirurgien peut alors en profiter sans avoir à se prémunir par le drainage contre des accidents qu’il n’a pas à redouter. C’est ce qu’on voit en particulier dans les plaies résultant de l’ablation de petites tumeurs, dans une région où 1 affrontement qu’on pourrait appeler mécanique, c est-à-dire par la simple pression, est facile à obtenir ; je citerai comme exemple les loupes du cuir chevelu. En pareil cas, et en d’autres de plus grande importance, j’ai vu plusieurs fois M. le professeur Trélat tenter et obtenir la réunion absolument complète et définitive au bout d’un petit nombre d’heures.

Mais une pareille conduite serait imprudente dans des opérations plus graves, dans des pertes de substance plus étendues. Le chirurgien se trouve alors en présence d’un phénomène perturbateur si fréquent que le moyen de le combattre doit entrer comme règle dans la pratique de 1 affrontement. Ce moyen c’est le tube à drainage.

Quels sont donc les avantages qu’il présente, et par quel paradoxe apparent allons-nous nous trouver conduit à recommander qu’une plaie soit à la fois ouverte par le drainage et fermée par les sutures ?

Un seul mot expliquera notre pensée : le tube à drainage est, dans ce cas, un tube de sûreté. Il est placé au fond de la plaie 'préventivement , afin de porter remède à un inconvénient ordinaire, sinon fatal, qui résulte de l’irritation des surfaces traumatiques par l’exposition à l’air et les manœuvres chirurgicales.

Par suite de cette irritation, un certain suintement séreux dû à la fluxion collatérale, ne manque presque jamais de se faire sur les surfaces affrontées. S’il ne trouve pas d’issue, il p eut assurément s’arrêter dès que la pression sous les sutures est devenue suffisante, mais il peut aussi continuer à se produire, s’infiltrer, distendre la suture et produire l'étranglement des parties. Il ne faut pas perdre de vue que l’emploi de pansements fortement antiseptiques, alors même qu’on recouvre la plaie d’un protecteur , n’est pas sans augmenter cette exhalation, ainsi que l’a remarqué Lister.

Est-il besoin de s’étendre sur l’utilité du drain en présence de ce phénomène habituel ? Grâce à lui, à la béance constante de son calibre, qu’assure l’élasticité de ses parois, le suintement primitif de la plaie peut filtrer à l’extérieur au lieu de compromettre le travail d’agglutination commençante, et si, par malheur, la suppuration vient à se produire, son écoulement facile se trouve assuré.

Combien plus le drain ne sera-t-il pas indispensable lorsque, ainsi que cela arrive parfois, la suture laisse subsister au fond de la plaie une petite poche, un godet, où se produira forcément la suppuration? (Voir observation IY, sarcome du sein.)

Telle est, me semble-t-il, la véritable théorie de l’affrontement méthodique (au-dessus d’un tube à drainage). Je ne puis accepter l’explication de M. Azam, à qui revient pourtant l’honneur de l’avoir peut-être le premier appliqué d’une manière régulière et raisonnée. Voici, en effet, comment s’exprime cet habile chirurgien, dans la première communication qu'il ait faite de sa pratique le 25 août 1873 devant l'Association française pour l’avancement des sciences, session de Lyon. ( Compte-rendu , p. 814 et suiv.)

« J’ai toujours pensé qu’il était chimérique de compter sur la réunion par première intention des plaies d’amputation. Je dirai plus, je considère comme dangereuses les

tentatives laites dans ce Lut. Cependant, il est dans les plaies de cette nature des éléments qui peuvent être réunis sans suppurer, d'autres qui doivent suppurer. Les premiers sont les muscles et la peau, les autres les os. Estil donc possible de concilier ces deux termes et de réunir d’une façon complète et solide les parties molles des moignons en laissant suppurer les os ? »

J ai souligné les parties les plus caractéristiques de cet exposé. On le voit, c est en vue de la cicatrisation osseuse seule et des idées préconçues qu’il se fait à ce sujet que M. Azam emploie le drainage. Pour nous, au contraire, il est utile dans toute plaie où une grande épaisseur de surfaces a été affrontée, pour recueillir et évacuer leur suintement possible. Les plaies d’amputation ne sont donc qu’un cas particulier d’une méthode générale, tandis qu’il semble résulter de l’explication de M. Azarn que sans la présence du tissu osseux le drain serait inutile.

Je ne fais qu’indiquer les autres points défectueux de sa théorie, notamment ce qui a trait à la nécessité de la suppuration de l’os. M. Azam est encore revenu sur cette idée dans sa communication à la Société de chirurgie [Bullettns , 1874, p. 312). Or, à défaut des nombreuses observations d amputation des membres où cette suppuration a été évitée, comme dans notre observation II, toute l’histoire des plaies de tête avec dénudation du crâne n’est-elle pas là pour nous prouver que la cicatrisation par première intention d’une surface osseuse dénudée et même entamée est chose fréquente ?

Jabiège cette discussion i qu’il me suffise d’avoir nettement indiqué la différence qui sépare notre interprétation de celle de l’éminent chirurgien de Bordeaux. Tandis qu’il applique son drain en vue des parties non réunies et par ce qu elles doivent , selon lui, forcément suppurer, — c’est en vue des parties qui sont réunies, et pour obvier à une cause de désunion, que nous plaçons le nôtre;

Grâce au drainage, l’affrontement des surfaces est protégé par ses parties les moins accessibles contre une cause de désunion. Un corollaire obligé de cet assèchement du fond de la plaie, est l’assèchement de sa surface. Il faut que les liquides que laisseront peut-être suinter ses lèvres et que laissera sûrement suinter le drain, ne puissent pas séjourner, s’altérer, provoquer la macération et l’irritation. Ce résultat n’est qu’incomplétement atteint par le pansement que préconise M. Azam qui a reconnu cet inconvénient .au niveau de l’ouverture du tube à drainage. Les corps gras et la charpie ne sauraient remplir suffisamment le but. A ce point de vue la gaze antiseptique de Lister présente au contraire de sérieux avantages. D’autres substances les possèdent aussi, et le coton perméable dont je me suis servi, par exemple, absorbe tous les liquides avec une avidité bien supérieure à l'imbibition lente et inégale de la charpie. La gaze ou tarlatane, ordinairement

employée dans nos hôpitaux, 'peut au besoin rendre les

mêmes services que les produits importés de l’étranger. Le protecteur dont les lèvres de la plaie sont immédiatement recouvertes ne gêne nullement cette action absorbante ; les liquides passent facilement sous ce petit opercule.

Un point nous reste encore à aborder après avoir démontré l’utilité de l’affrontement méthodique et en avoir recherché les raisons. C’est le procédé qu’on doit mettre en usage pour l’obtenir.

Je n’ai ni la prétention ni le désir de traiter cette question avec les détails qu’elle mérite, je me bornerai à quelques indications. Passons, sans nous y arrêter longuement, sur les questions de priorité. La méthode appartient-elle à Dupuytren dans ce qu’elle a d’essentiel, ainsi que l’a soutenu M.Diday (Compte-Rendu de l’Association française, 1873, p. 818), à MM. Bouisson et Giraldès comme l’a ditM. Dubreuil? (Bul. de la Soc. de Chirurgie. 1874, p. 314). Quoi qu’il en soit.

il ne parait pas possible de nier que c’est le chirurgien de Bordeaux qui a le premier attiré ou rappelé l’attention en France sur l’utilité de l’affrontement méthodique dans les plaies d’amputation. La première observation qu’il mentionne montre qu’il l’a mis en pratique le 17 mars 1870 (Bul. de la Société de chirurgie, 1874, p. 298). Mais sa première publication à ce sujet ne date, nous l’avons vu, que de 1873.

La méthode qu’il a exposée est, du reste, dit-il, une œuvre commune à la plupart des chirurgiens de l’hôpital Saint-André,' de Bordeaux, auxquels il en rapporte modestement l’honneur. « Aucun de ses éléments n’est nouveau ; » leur réunion seule peut être considérée comme nouvelle. » Ces éléments ont des origines diverses : ainsi M. Labat » a apporté le drainage profond, M. Dudon la double su- » turc, M. Denucé a perfectionné la suture superficielle. » C’est donc empiriquement, par tâtonnements successifs, que la méthode a été constituée, la théorie n’est venue qu’après coup.

Bien différente a été la façon de procéder du professeur Lister. On sait qu’il est parti de l’idée préétablie des germes atmosphériques et de leur influence toute puissante sur les plaies, pour arriver aux diverses parties de son pansement. Ilest résulté de cette préoccupation maîtresse, que tout dans les écrits de ce chirurgien et de ses adeptes s efface devant l’énumération des procédés consacrés à 1 exclusion des particules atmosphériques. L’affrontement des surfaces traumatiques, bien que constituant actuellement une des parties essentielles de sa pratique, disparaît presque complètement au milieu des détails complexes engendrés par la doctrine antiseptique (1). Cela est si vrai,

(0 La suture n est pas mentionnée dans l'article de Lister, écrit pour le System of Suryery de Holmes en 1871, et traduit par Terrier, in Archti. gea. de méd 1871,11, p. 603. Lister recommande simplement de placer dans

a p aie, non pas un drain, mais une bandelette de lint, trempée dans l’huile phëniquéé. r

que cette manœuvre importante a pu passer inaperçue de plus d’un admirateur de Lister, et n’est pas même mentionnée dans certains articles consacrés récemment à sa vulgarisation.

Cependant, c’est le chirurgien d’Edimbourg qui a employé, me semble-t-il, le procédé le plus sur et le plus commode pour l’affrontement méthodique des plaies. La suture profonde, constituée par un gros fil d’argent qui vient s’enrouler à ses deux extrémités sur une plaque de plomb après l’avoir traversée, constitue un mode de réunion bien supérieur à la suture enchevillée, employée par les chirurgiens de l’hôpital Saint-André à Bordeaux. Le point d’appui qu’elle présente au fil qui s’y attache, est Suffisamment large pour que la pression ne meurtrisse pas les tissus et ne fasse pas basculer les lèvres de la plaie en provoquant leur saillie, ainsi que cela se voit trop souvent avec la suture enchevillée. La petite plaque, dont la largeur varie selon les cas, est du reste assez malléable pour qu’on puisse la modeler exactement sur la forme des parties. Rien n’est plus facile que de desserrer un point de suture en redressant la boucle du fil d’argent et faisant glisser la plaque. J’indique ici une petite particularité qui doit être signalée à ceux qui se serviront pour la première fois de la suture en plaques : ils devront faire usage de très- gros fil d’argent recuit, de telle sorte qu’une double courbure sur les bords de la plaque suffise à le maintenir ; ce fil est à peu près du calibre de celui de l’anse galvano-caustique usuelle. En outre, pour lui faire traverser les parties molles avec facilité, il est indispensable de faire usage d’une aiguille tabulée. Malgré la grosseur de ce fil, l'expérience prouve qu’il n’irrite nullement les tissus.

Les sutures profondes doivent être placées avec une certaine hardiesse. Il ne faut pas craindre dans les plaies d’amputation de leur faire traverser toute l’épaisseur dés lambeaux, et dans les plaies d’ablation de tumeur, de les

placer le plus près possible des limites du décollement. Plus celui-ci sera grand, plus la largeur des plaques devra l’être aussi. Il ne faut pas oublier, en effet, que ces petits morceaux de plomb agissent très-efficacement par la compression qu’ils exercent, (fig. i .)

Les sutures superficielles sont faites avec des points séparés de fil d’argent fin et des aiguilles fines; cela est préférable à la suture entortillée faite par M. Azam. Mais ce qu’il faut imiter dans la pratique de ce chirurgien, c’est le soin scrupuleux qu’il met dans la réunion : « Je mets à faire cette suture, écrit-il, [loc. cil.) le même soin que pour une restauration de la face. » A ce prix seulement est le succès.

Les sutures superficielles ne doivent exercer aucun tiraillement sur les lèvres de la plaie. Ce résultat est facilement obtenu, d’ordinaire, par l’action préalable des sutures profondes qui supportent tout l’effort de l’élasticité des téguments et — circonstance bien favorable — ne la sollicitent qu’au delà de la zone opérée. Dans le cas où malgré l’action des sutures profondes placées convenablement de manière à attirer la peau de très-loin, on ne parviendrait pas à obtenir l’affrontement des téguments, il ne faudrait pas tâcher de le réaliser par des efforts excessifs ; on se contenterait d’avoir diminué l’étendue de la surface traumatique.

Je n’ai presque rien à dire relativement au tube à drainage que l’on n’ait déjà vu dans les observations qui ont été rapportées. Il doit être suffisamment rigide pour ne pas se laisser affaisser; il sera couché dans toute la profondeur de la plaie, et présentera, en son point le plus déclive, son extrémité taillée en bec de flûte. Il sera, suivant l’excellent précepte de Lister, retiré à chaque pansement, lavé dans l’eau phéniquée ou dans tout autre liquide anti-septique, et replacé à l’aide de la pince à fistule . Le drainage doit toujours s’exercer suivant l’action de la pe-

santeur : par conséquent, l’orifice d’écoulement du drain

dite rrS, êtree itUé de la Partie la plus dé-

P aie- °ette CirCOnstance Pas réalisable sans une contre-ouverture, il ne faut pas hésiter à la faire.

ocai t, et a y passer le drain. Il est bon de laisser le tube en place tant qu’il fournit manifestement plus de liquide

nelr; Tète S°n traj6t ^ * Dans les Plaies tr^

P t tes le drainage peut être elfectué d’une façon suffisante par les fils à ligature ramenés dans un angle de. la

Il me reste à parler d’un auxiliaire puissant de l’affronmen par les sutures : la compression. Lister l’emploie avec beaucoup d’habileté; il p,ace au-dessus de la région opérée des éponges, formant un coussinet élastique, maintenu par une bande de gaze; souvent même, à la région nguinale en particulier, il assure l’exactitude de la compressmn par un ou deux tours d’une bande de caoutchouc.

ans un même esprit que M. le professeur Trélat accumule sur les plaies, qu’il a réunies par la simple position, des rondelles d’agaric. Il doit à ce procédé de grands succès dans les opérations d’autoplastie. La compression ou mieux la pression, peut môme dans certains cas, exceptionnels a la vérité, suffire à effectuer l’affrontement sans le secours des sutures. En ayant soin lorsqu’il ap- P ique son appareil ouaté de maintenir, avec les mains, les lambeaux exactement juxtaposés, M. Guérin obtient actuellement, de nombreuses réunions par première intention 'il

ne met pas dans la plaie de tube à drainage ; mais les fils a ligature ramenés vers un des angles, font l’office, probablement, d une véritable mèche.

^ La compression douce, méthodique, élastique, de la ouate trome ici son application la plus précieuse ; aussi je n’hé-

l’IffroT ® déclarer ; «V^PPareil ouaté, appliqué après affrontement méthodique à l’aide de sutures et modifié

par la substitution à la ouate ordinaire, dans ses couches les plus profondes, d’une substance perméable et antiseptique, tel est, me semble-t-il, le meilleur pansement des moignons. (Voir obs. IL)

Jetant un regard en arrière avant d’énoncer, sous forme de conclusions, les résultats principaux de ces observations trop étendues, je m’aperçois que, dans cet article consacré à l’étude du pansement de Lister, il n’a été que bien peu question de la doctrine antiseptique. M’en fera-t-on un reproche? Gela n’est pas douteux. Comme tous les novateurs, Lister a de fervents disciples, on pourrait presque dire des croyants , qui estiment avec le maître « qu’il vaut mieux ne pas faire ce pansement que de le faire à moitié. » (Lister in Holmes Syst. of Surgery, traduit par Terrier, Archives gén. de méd., 1871, II, p. 613.) C’est l’esprit de l’Eglise : on y préfère un païen à un hérétique.

Je me résigne d’avance à ces critiques savantes. On me prouvera sans doute que mon expérience est insuffisante : j’en ai exprimé le regret dès le début ; — que mes considérations ne s’élèvent pas au-dessus d’un grossier empirisme : j’avoue ma faiblesse, — que je n’ai rien dit de neuf: j’ai dit ce que j’ai vu et ce que j’ai compris.

« Laudabunt alu claram Riiodon et Mitylenen. »