PREMIÈRE PARTIE

Observations

OBSERVATION I Service de M. le Professeur Poncet).

(Publiée par MM. Arnaud et Leriche, in Lyon Médical,

15 novembre 1908,

Tumeur maligne de la vessie. — Rupture sous-périlonéale de l'organe. — Cysloslomie lemporaire. — Survie de quinze mois. — Aulopsie : exlension locale de la lumeur, — compression des urelères, — hydronéphrose unila-

lérale.

Le malade, âgé de 70 ans, élait depuis une quinzaine d’années déjà sujet à des hématuries capricieuses. Brusquement, en mars 1907, il fut pris d’une rétention d'urine qui dura 48 heures, Un médecin consullé alors praliqua le cathétérisme et ne relira que quelques goultes de sang ; le malade fut aussitôt adressé à l’hôpilal, et admis dans le service de M. le Professeur Poncet.

Il fut examiné le soir même par M. Leriche, À ce moment l’état

général était assez bon ; les douleurs peu vives. La palpation hypo-

RCE

gastrique révélait la présence d’une masse ovoïde, régulière, remontant jusqu’au voisinage de l’ombilic et qui vraisemblablement était la vessie. Au toucher rectal, la prostate ne paraissait pas hypertrophiée ; le cathétérisme praliqué ne ramena encore que quelques gouttes de sang.

M. Leriche crut avoir affaire à une vessie pleine de caillots, par reflux du sang après une hémorragie prostalique, et, pour rendre possible leur évacuation, pratiqua d'urgence une taille hypogastrique. Il se trouva alors en présence d’une collection uro-hémalique sous périlonéale considérable due à une ruplure sous-péritonéale de la vessie.

Mais quelle était la cause de celte rupture? L'on ne tarda pas à être bientôt fixé à ce sujet. Le doigt, suivant la face postérieure du pubis, pénétrait dans la vessie à travers un orifice éloilé et du diamètre d’une pièce de 5o centimes, et trouvait une tumeur mollasse, bosselée, du volume d’une petite mandarine, au centre de laquelle s’ouvrait l’urèthre. 11 s'agissait donc d’une rupture sous-péritonéale dans une vessie néoplasique.

Le malade élait obèse, son élat général altéré; l’on ne pouvait songer, étant donnés le siège et les dimensions de la Lumeur, à une opération curatrice; un gros drain el des mêches furent donc placés dans la cavilé paravésicale, au préalable soigneusement débarrassée des caillots et du liquide uro-hématique qui la remplissaient.

Contrairement à toute allente, le malade guérit. Après quatre ou

-cinq jours d’un état précaire, une amélioration nette se produisit ; la miction se rétablit par l’urèthre, si bien que l'incision hypogastrique se cicatrisa en quinze jours. Et pourtant, la tumeur vésicale avait paru netlement maligne; malheureusement, l'examen hislologique n'avait pu êlre pratiqué, et la preuve irréfutable de la malignité de l'affection faisait défaut.

En raison de cette évolution heureuse, la malignité de la tumeur fut mise en doute,

L'évolution ultérieure de l'affection ne devait pas confirmer cette façon de penser.

A la fin de mars 1907, le malade, en apparence complètement guéri, avait quitté l'Hôtel-Dieu,

; ne

Pendant huit mois il jouit d'une bonne santé, Les mictions s'effecluaient normalement sans douleur, un peu lentes pourtant. ILy a sept mois réapparurent des troubles vésicaux : des hématuries capricieuses assez abondantes, puis des difficultés de la miction compliquées de phénomènes de cystile. Des douleurs vives et une pyurie abondante survinrent. Dès lors se produisit une altération notable de l’état général.

Tous les troubles locaux et généraux allèrent en augmentant jusqu’à il y a trois mois environ. À ce moment, la paroi abdominale antérieure devint épaisse, cartonnéc, douloureuse ; la coloration jusque-là normale se modifia : les téguments devinrent rouges violacés, enfin une ulcération se produisit sur la ligne médiane qui s'agrandit peu à peu en surface et en profondeur, faisant communiquer la vessie avec l’exlérieur.

Le 10 mai 1908, le malade revient à l'hôpital.

L’inspection de la région hypogastrique montre une ulcération bourgeonnante, à bords surélevés, s'étendant du pubis à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic ; les téguments sur une largeur de plusieurs centimètres, de part et d’autre de la ligne médiane, sont indurés, épaissis, violacés ; la main pourrait presque être introduite à travers l’ulcération qui laisse apercevoir le bas-fond vésical bosselé, irrégulier, Des infections secondaires surajoutées donnent à la plaie abdominale un aspect repoussant et une odeur fétide.

Il existe à la région périnéale, immédiatement en arrière de la racine des bourses, une fistule par laquelle s'écoule un peu d’urine. Celle-ci est émise en partie aussi par le méat, mais en majeure partie par l’ouverture hypogastrique.

Le toucher rectal permet de sentir le bas-fond vésical cartonné ; mais la prostate n’est ni épaissie, ni hypertrophiée, et il ne semble pas qu’elle soit envahie par le processus néoplasique.

L'état général est mauvais, le malade amaigri a une teinte jaune paille, la langue est sèche, rôlie ; il y a de la température, 38°, 38°5, Pourtant le malade ne souffre actuellement plus : l’ouverture de la vessie à la paroi a coïncidé avec la disparition des douleurs et des

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phénomènes de cystite. L’urine s'écoule incessamment par la brèche hypogastrique, souillant constamment les pansements, si bien qu'il est impossible de se rendre compte de la quantité d'urine journellement émise; en tout cas le malade ne présente pas de signe d’intoxication urémique. A la palpation d’ailleurs, les reins ne paraissent ni gros, ni douloureux.

Cependant le malade baisse visiblement chaque jour, et apparemment arrivé au dernier terme de la cachexie néoplasique, il meurt

le 17 mai dans la soirée.

L’autopsie est pratiquée le 19 mai au matin. L’on se propose d'enlever la tumeur vésicale et l'arbre urinaire. Elant données les adhérences de la Lumeur à la paroi abdominale antérieure ulcérée, on circonscrit toute la région envahie par une incision ovalaire s'étendant verticalement de l’ombilic au pubis et passant transversalement en dehors des droits.

A l’incision, la peau et le Lissu cellulaire sous-cutané apparaissent durs, épaissis et lardacés. Les muscles droits sont envahis par le processus ntoplasique.

La lumeur, détachée avec une partie de la paroi abdominale, devient dès lors plus facile à cliver Par endroit et en dehors des limites de la tumeur, le bistouri ouvre des poches purulentes paravésicale consécutives à des ruptures de la vessie avec diffusion de l'urine qui a stagné dans les tissus et s’est secondairement infectée.

La tumeur s'étend en largeur jusqu'aux faces latérales de l’excavalion pelvienne, en hauteur de deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic jusqu’au plancher pelvien. Une couche de tissu graisseux, épaissi (péricystile lipomateuse), la sépare des organes avoisinant avec lesquels elle ne contracte pas d’adhérences.

Les uretères, gros, fluxueux, du volume du pelit doigt, et pris d'abord pour les artères hypogastriques, sont découverts, celui de droite plus volumineux et plus médian, le gauche plus petit et davantage déjeté contre la paroi latérale du pelvis.

La face postérieure de la tumeur est libre de toute adhérence avec l'intestin, notamment avec PS iliaque et la porlion supérieure

du rectum. Plus bas il existe quelques adhérences avec cet organe,

bé

Au niveau du bas-fond vésical, l’extirpation redevient difficile, La vessie est sectionnée au niveau de son col et son décollement poursuivi en arrière à coups de ciseaux. Bientôt la tumeur vésicale est tout entière détachée et mobile dans l’excavalion pelvienne.

On songe alors à enlever les reins reliés à la tumeur par les uretères déjà disséqués jusqu'à leur croisement iliaque,

Le périloine pariélal postérieur est décollé et relevé et la dissection des urelères poursuivie de bas en haut jusqu’au bassinet ; mais cette dissection est difficile car les urelères sont noyés dans une épaisse gangue graisseuse dans laquelle il faut les sculpler.

L'ablalion des reins est tout aussi malaisée. On les enlève avec la graisse périnéale, abondante el indurée, dont il est impossible de les séparer.

L'appareil urinaire, délaché en tolalilé, est enlevé, mis de côté, et on poursuit l’aulopsie.

A ce moment, la cavilé pelvienne apparail libre, Le plancher pelvien est revêlu d’une couche de Lissu lardacé ; en bas on aperçoit la lage proslalique et la section de l’urèthre, en apparence au moins, non euvahis par le processus néoplasique. En arrière enfin, l’on voit le rectum enlaillé à la partie inférieure, mais nullement ouvert, preuve d’une adhérence partielle à la vessie. A droite, le canal déférent apparaît intact dans la plus grande partie de son trajel pelvien ; à gauche, il est impossible de le retrouver.

I n'existe pas d’adénopathie marquée : seuls quelques ganglions hyperlrophiés sont trouvés, lant à droite qu’à gauche, dans l'angle de bifurcalion des vaisseaux iliaques primitifs.

Eviscéralion faile, l’examen des différents organes est négalif; le foie et les poumons en parliculier sont inlacts, et à la coupe ne paraissent pas être le siège d’embolies néoplasiques.

Dès lors, on s'occupe à nouveau de l'appareil urinaire enlevé en bloc.

La vessie apparaît énorme, de la grosseur d’une têle de fœtus à terme. Elle est particulièrement dilatée au niveau du sommet, de la face postérieure et du bas fond. La face antérieure tout entière adhère en avant à la paroi abdominale. Les tuniques de l'organe sont épais-

L'HERMIER 2

Lo — sies, recouvertes sur la face externe comme l'appareil urinaire tout entier d’une couche lardacée épaissie qui les sépare des organes avoisinants. |

La surface du côté de la muqueuse apparait irrégulière, tomenteuse, avec de nombreux filaments rubanés, floltant dans la cavilé, réalisant tout à fait le type des tumeurs villeuses si souvent revêtu par les néoplasmes vésicaux. Les proliféralions néoplasiques sont surtout abondantes autour du trigone et sur la face antérieure de la vessie.

L'examen histologique n’a malheureusement pas, celte fois encore, pu être pratiqué. Mais, à n’en pas douter, il s’agit d’une tumeur épithéliomateuse à forme végétante. |

Le réservoir urinaire, partout épaissi, l'est surtout au niveau de la paroi postérieure et du bas-fond, L’épaisseur atleint un centimètre et demi et la couche graisseuse prévésicale y est particulièrement dense. Elle englobe les vésicules séminales, les canaux déférents difficiles à isoler et à reconnaîlre même après dissection, et, plus en dehors, les uretères adhérents à la vessie sur une longueur de 5 ou 6 centimètres. Ils sont rétrécis dans leur portion juxla-vésicale, épaissis au contraire et dilalés au-dessus de ce niveau. Le droit a le calibre du petit doigt ; le gauche est un peu moins volumineux. Tous deux, comme la vessie, sort enserrés dans une gangue lardacée dans laquelle il faut les sculpler.

Les reins eux aussi sont perdus dans une abondante masée graisseuse qui crie sous le couteau et dont il est difficile de les dégager. Débarrassés de leur atmosphère cellulo adipeuse, ils apparaissent fort différents. Le rein droil est petit, rouge, induré. Il pèse 6o grammes à peine ; le bassinet fort dilaté Lémoigne nettement d’une hydronéphrose due sans doute à la compression par la tumeur de l’urelère correspondant. Le rein gauche, au contraire, est volumineux (il pèse 180 grammes), de coloration et de consistance normales.

A la coupe, les deux reins sont tout aussi dissemblables : à droite, les calices, très hypertrophiés, occupent en majeure partie le parenchyme rénal très raréfié, et la substance corticale est réduite à une épaisseur de quelques millimètres. Le bassinet, qui fait suite aux calices, est très volumineux, fort dilaté ; l’uretère, épaissi lui aussi,

s'implante à la partie déclive, À en juger par la consistance et la ré-

duction extrême de son parenchyme, le rôle du rein droit dans l’excrétion urinaire devait être minime, peut être même nul.

Fendu, le rein gauche montre un parenchyÿme très développé, les calices et le bassinet sont normaux. Il semble bien que ce rein ayant à assurer la presque lolalité et peul-êlre loule l’excrélion urinaire ait subi une hypertrophie compensatrice.

L’altmosphère cellulo-graisseuse qui entoure les reins tant à gauche qu'à droile, épaissie, enflammée, Lémoigne du processus de périnéphrite intense qui s’élait développé également de chaque côté et doit être attribuée à une infeclion ascendante des voies urinaires supérieures.