RÉFLEXIONS PRATIQUES SUR LES CALCULS DE L’URÈTHRE

CHEZ LES ENFAPW.

Nonnumquam ctiam prulapsus îd ipsam fistulam calculus non longe ab exitu inhærescil,. Enin,. si ficri potesl,oportet evellere vel aurieulario specillo, vel eu ferraroento quo, in stelionc, calculas prolrabitur.

(CtLïUs, 1. vu, c. a6).

Il ne se passe presque pas d’année que l’on ne porte à notre clinique quelques enfants, le plus souvent de l’âge d’un à deux ans, qui, jouissant de la meilleure santé, sont mis dans le plus grand danger à cause d’une rétention subite des urines, survenue ordinairement pendant l’acte môme de l’émission. Une fois, un de ces petits malades nous a été porté trop tard pour être sauvé ; il n’avait pu uriner depuis trois jours -, la région hypogastrique était très-distendue, sa physionomie livide, ses lèvres parfois tiraillées par des contractions spasmodiques 5 une tranquillité passive avait succédé à l’agitation extrême des jours précédents ; son corps était baigné d’une abondante transpiration, et il mourut quelques heures après.

Nous savons déjà que, dans pareils cas, l’arrêt des urines est amené par un petit calcul qui bouche le canal de l’urèthre : aussi sans faire de recherches, dès qu’on nous porte ces petits malades, nous saisissons le pénis, et nous trouvons, tantôt à l’extrémité, tantôt à une hauteur plus ou moins grande de la verge, une dureté qui révèle la présence d’un petit calcul. Que le méat urinaire soit fort étroit ou non, nous avons l’habitude, dans ces cas, de fendre de suite en haut le gland dans l’étendue de quelques lignes, et nous ne procédons à l’extraction du calcul qu’après avoir ainsi élargi le méat. La petite plaie est ordinairement cicatrisée au bout de vingt-quatre heures, et ne demande pour sa guérison que des soins assidus de propreté. Sans l’élargissement préalable du méat urinaire, l’extraction du calcul est toujours laborieuse ; elle cause beaucoup de douleurs; expose la muqueuse uréthrale à êlre contuse, ou distend violemment le méat urinaire, qui reste enflé pendant plusieurs jours , et quelquefois peut s’enflammer considérablement.

Ces calculs sont ordinairement d’acide urique; quelquefois leur forme est un peu oblonguc ; mais, le plus souvent, ils sont parfaitement sphériques.

Il est probable que, dans nos villages, où les paysans ordinairement évitent de recourir aux médecins, plusieurs enfants périssent par suite de cette cause. Il faut avouer cependant que les vieilles femmes qui y font la médecine, et auxquelles le peuple a beaucoup de confiance, connaissent la nature du mal, et savent môme y apporter un secours eflicace J’appris par une de ces femmes que, lorsque les enfants ne pouvaient uriner, elle faisait la succion du pénis pour amener le calcul au bout de l’urèthre, d’où elle pouvait toujours l’extraire avec le bout recourbé d’une épingle à cheveux.

Quelquefois les enfants trouvent d’eux-mômes la ma-

iîière de prévenir l’arrêt des urines, et d’éviter les souf-^ frances qui en sont le résultat.

Dans l’année 1840, on nous amena un enfnnt do trois ans à peine, qui portait un calcul mobile dans rurèthrc et avait appris à se porter secours lui-même chaque fois qu’il urinait. Aussitôt que le calcul, poussé par le jet de l’urine, bouphait le canal, il le repoussait en arrière, et l’y retenait, en pressant l’urèthre des deux côtés, jusqu’à ce que l’urine eût cessé de couler. •

D’autres fois l’urine, après avoir été arrêtée pendant un temps plus ou moins long, et gravement exposé le malade, peut se frayer un chemin entre la paroi de l’urèthre et le calcul, à cause peut-être de la forme de ce dernier. Nous publions ici un fait de ce genre, à la suite duquel des changements fort curieux se firent dans la forme du pénis.

S. Schandrin , paysan de l’Ukraine, âgé de 19 ans, se fit recevoir à la clinique chirurgicale de TUnivcrsité Impériale de Kharcüff, le 9 octobre 1837. D’une constitution robuste, et paraissant jouir d’une parfaite santé, ce ne fut qu’avec peine que nous pûmes connaître le molif qui avait décidé ce jeune homme à demander nos soins: il paraissait vouloir laisser à nos invesligations la découverte d’un défaut qu’il avait, jusqu’alors, soigneusement caché, et qu’il croyait ne pouvoir révéler sans honte. Quelque.^ expressions vagues nous firent soupçonner un [)rojet d(; mariage, et cela tourna d’abord nos recherches du côté des parties génitales.

Ce fut alors avec surprise que nous vîmes le pénis du jeune paysan présenter un volume et une forme tout-àfait extraordinaires. (Voyez fig. r*.) Et notre surprise augmenta encore davantage, lorsque saisissant le membre, que la paume de la main pouvait à peine embrasser, tant était grand son volume , nous le trouvâmes d’une pesanteur énorme, et de la dureté d’une pierre. C’était uncasdephy-

mosis complet, accompagné de circonstances toutes particulières. En effet, le pénis, à partir d’un travers de doigt du pubis, prenait, dans toute sa circonférence, la forme d’une tumeur à peu près ovoïde , dont le diamètre transversal était de deux pouces et demi, et le diamètre longitudinal de 4 pouces. Cette tumeur, était recouverte de la peau de la verge parfaitement saine, mais, par sa tension, elle rendait les veines très manifestes. Son sommet représentait un renflement sphéroïdal plus proéminent à droite, et séparé par une légère dépression du reste de la tumeur; à l’extrémité supérieure de ce renflement, on voyait un repli valvulaire qui n’était que rorifiçe du prépuce. Toute la tumeur, comme nous l’avons dit , donnait à la main qui l’explorait la sensation d’une pierre immédiatement recouverte de la peau qui l’embrassait étroitement; seulement, le long de la surface antérieure de cette lourde masse, et plus à gauche qu’à droite, on reconnaissait, par le toucher , la présence d’un corps plus mou, allongé, qui se laissait un peu déprimer, et qui finissait à un pouce de distance de l’extrémité supérieure de la tu- - meur. Suivant, avec les doigts, la ligne qui limitait à droite et à gauche ce corps, on s’apercevait qu’il était logé dans une rainure moulée dans la masse pierreuse sous-jacente. Ce corps était le pénis. En faisant uriner le malade devant nous, on vit que la presque totalité de l’urine sortait en Jet par l’orifice du prépuce, mais qu’une partie sortait par une ouverture presque capillaire qui se trouvait au côté droit, un peu audessus de la moitié de la tumeur. Un stylet introduit dans celte ouverture fistuleuse , touchait à nu la surface d’un calcul ; introduit dans l’orifice du prépuce, il suivait un chemin oblique de droite à gauche, mais ne touchait le calcul dans aucun point; cela suffit pour nous faire reconnaître que ce corps étranger n’était pas logé, comme le sont les calculs préputiaux, entre le gland et le prépuce.

Quant à l’histoire de ce fait , le jeune paysan nous dit

avoir appris de ses parents, que, lorsqu’il avait à peine un an, il fut pendant plusieurs jours en danger de mort à cause d’une rétention d’urine dont il avait été pris soudainement, et que ce ne fut que par les paroles magiques, par les manipulations et par les remèdes que lui administra une vieille femme du village où il habitait , que les urines reprirent leur cours; dès ce moment, ses parents s’aperçurent de la présence d’une petite dureté, du volume d’un petit pois , le long de la surface inférieure du membre , à quelque distance de son extrémité ; cette dureté ne disparut jamais; mais, augmentant peu à peu , elle donna au membre la forme actuelle, sans cependant lui avoir causé aucune souffrance jusqu’à l’àge de 15 ans *, alors il éprouva des douleurs qui devenaient surtout très-intenses toutes les fois qu’il urinait; la peau s’enflamma au côté droit de la tumeur, et les douleurs disparurent entièrement après la formation d’un petit abcès qui s’ouvrit, laissant l’ouverture par laquelle on voyait sortir une partie de l’urine lors de son émission.

Ces renseignements tout imparfaits qu’ils étaient, car la rusticité naturelle du malade nous empêchait d’en obtenir de plus circonstanciés, sullisaient cependant pour nous mettre à môme de suivre l’origine elles progrès du calcul dans la situation où il était. Certainement que lorsque, à l’âge d’un an, le malade fut pris d’une rétention d’urine, un calcul, descendu des reins dans la vessie, s’engagea dans l’urètre sans pouvoir franchir ce canal, et s’arrêta près de la fosse naviculaire ; là , probablement , il usa peu à pen la muqueuse uréthrale et le tissu môme de l’urèthre, ot vint en contact avec le tissu cellulaire sous-cutané qui , par les progrès lents de l’ulcération, put s’épaissir et empêcher la formation d’un abcès qui aurait donné issue au calcul, et guéri le malade. Lalaxitédu tissu sous-cutané du pénis permit au calcul de s’agrandir dans toutes les directions par la déposition des sels de l’urine dont il était baigné à chaque

émission. Il est facile de concevoir comment pendant les 18 ans que dura l’augmentation successive de ce calcul, il avait, du côté de son extrémité supérieure, décollé le feuillet muqueux du feuillet cutané du prépuce en formant une poche circonscrite par ces deux feuillets, et comment du côté opposé, c’est-à-dire par son bout inférieur, il avait de plus en plus décollé la peau de la surface inférieure de la verge en s’interposant entre celle-ci et ses téguments. L’agrandissement du bout supérieur du calcul ne pouvait avoir lieu sans faire de plus en plus avancer le prépuce au devant du gland, et repousser celui-ci en haut et en arrière, et déterminer un phymosis. Ce calcul donc doit être comparé à ces masses calcaires, souvent très- volumineuses, qui se forment dans l’épaisseur du périnée, par le séjour de l’urine à la suite d’ulcérations du canal de l’urètre } et si ce cas présente quelque intérêt, c’est uniquement par la région où la déviation des urines, provoquée par l’arrêt d’un calcul primitivement formé dans les reins avait donné naissance à ce dépôt calcaire.

La nature, qui, jusqu’à l’âge de 15 ans, était, pour ainsi dire, restée inactive contre la présence de cette masse étrangère, fit un effort pour débarrasser l’organe qui en était le siège, à l’époque où ses fonctions commençaient à se développer. Un mouvement inflammatoire, amené soit par le travail de la puberté, soit par la trop grande distension de la peau, se développa dans la poche qui contenait le calcul, et les fortes douleurs qui l’accompagnaient parurent assez provoquer l’attention du malade sur l’état anormal de l’organe affecté, pour lui faire solliciter les secours de l’art. Il ne fallut certainement que l’extrême rusticité du sujet qui portait cette affection, pour ne pas songer dès lors à s’en débarrasser : toujours est-il que le travail inflammatoire développé par un effort spontané delà nature, ayant ouvert une brèche et établi une fistule par laquelle l’urine pût, dès ce moment, se frayer un chemin

liors de la poche, raccroisscmenl du calcul dût en être, si ce n’est pas entièrement arrête, ccriaincment ralenti.

Avant la présence de cette fistule, ce cas aurait présenté beaucoup plus d’obscurité; car l’urine sortant alors entièrement par l’orifice préputial, on n’aurait pas peut-être soupçonné l’existence d’une ouverture anormale do l’urèthre, fait qui n’admettait aucun doute après la formation de la fistule. En outre, avant cette formation, il n’y avait à l’extérieur aucun point par lequel on aurait pu toucher à nu ce calcul, et cela n’aurait pu avoir lieu qu’en introduisant dans l’urètre une sonde qui l’aurait touché à nu, là où la fente urétrale existait : mais l’introduction d’une sonde, et môme d’un stylet flexible, aurait été toujours extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, à cause do la grande distance qui existait entre l’orifice du prépuce et celui du gland ; à cause aussi de la tension du prépuce sur le calcul , et enfin à cause de la convexité de son bout supérieur.

La tumeur fut fendue selon le diamètre longitudinal do sa surface inférieure avec un bistouri, guidé sur la rainure d’une sonde qu’on avait préalablement introduite par l’ouverture fistuleuse entre le calcul et les parois de la poche. En écartant les bords de la fente qu’on venait de pratiquer, on expulsa d’abord un grand calcul qui constituait les deux tiers inférieurs de la tumeur, puis un autre calcul qui en constituait le bout supérieur. Ces deux masses étaient articulées ensemble par leur bout correspondant, et pesaient ensemble sept onces (224 grammes). Toute la surface interne de la poche était tapissée d’une membrane, de couleur nacrée, dure, coriace, presque cartilagineuse, qui, môme après son évacuation , s’afTaisait à peine. Dès lors , pour dégager le gland , on pratiqua l’opération du phimosis. Il est facile de concevoir que, le bout supérieur de la poche se trouvant entre les feuillets du prépuce, ce bout fut enlevé avec lesdeux lambeaux. Les

(>arois de la poche qui pendaient d’un coté et de l’autre du pénis, furent aussi en partie excisées (voir fig. 2).

Après l’excision du prépuce et des parois de la poche, le pénis s’approchait déjà de sa forme naturelle ; le gland ne présentait aucune anomalie-, mais l’urèthre, à partir d’un pouce de la racine des bourses jusque vers la fosse naviculaire, était privé de sa paroi inférieure : les limites de la partie qui restait étaient tracées par deux lignes saillantes parallèles l’une à l’autre : et cette partie était aussi dure, aussi cartilagineuse que le reste de la poche à laquelle elle était continue.

Il était à espérer qu’après avoir ôté le calcul, le tissu dur, cartilagineux de la partie des corps caverneux et de l’urèthre qui avait été en contact avec lui se ramollirait, et permettrait de réunir les deux bords saillants de la fente, et de rendre à l’urèthre sa continuité. En effet , quarante jours après la première opération, les tissus s’étant tant soit peu ramollis, on aviva, à l’aide de ciseaux , les deux bords, et, à l’aide de six épingles et de la suture entortillée , on les mit en contact. Pour en faciliter le rapprochement, et rendre moindre la tension qui devait s’ensuivre , on fit préalablement une incision parallèle à chacun des bords qu’on devait rapprocher. Une sonde fut introduite dans la vessie ; mais son introduction fit découvrir une complication qui rendait bien plus grave l’état du malade. Un autre calcul, d’une grandeur très-considérable, se trouvait enchâtonné dans la partie prostatique de l’urèthre; il y était immobile, et faisait saillie dans le rectum sous la forme d’une sphère d’un pouce de diamètre, contre laquelle l’indicateur introduit dans cet organe allait frapper. Ce second calcul n’avait jamais causé d’incommodité au malade, qui en ignorait absolument l’existenee ; mais sa présence rendait difficile et douloureux le séjour de la sonde, et nous fûmes obligés de la retirer. C’est peut-être ce qui fut cause que cet essai d’uréthrorrhaphie fut sans

succès; l’urine suinta par la suture, et, au cinquième jour, ôtant les épingles, on vit que l’adhésion n’avait eu lieu qu’à l’exlrémité supérieure de la fente, dans l’étendue d’une ligne et demie seulement. Cet essai amena cependant des changements très favorables dans les parties sur lesquelles on avait agi; car le travail inflammatoire qui suivit l’opération ramollit tellement les tissus, que la fente uréthrale devint très étroite par le rapprochement de ses bords; ce qui nous fit espérer qu’une seconde tentative serait couronnée de succès. Mais tandis que l’introduction d’une sonde dans la vessie nous paraissait nécessaire pour ne pas échouer une seconde fois , la présence du calcul dans la portion prostatique de l’urèthre la rendait absolument impossible. Il nous parut donc convenable de penser d’abord à l’extraction de ce calcul , et de procéder plus tard au rétablissement de la continuité du canal. Le calcul , par sa position , pouvait facilement être extrait à l’aide de l’opération de Celse , car en l’acrochant avec l’indicateur introduit dans le rectum on le faisait considérablement saillir du côté du périnée... Medicus diligenter unguibus circumcisis... sinistra manu,... duos ejus digitos, indicem et medium, Icniter prius unum,deinde alterum, in anum demittit... Ac primum circa cervicem quœritur calculus , ubi rcpertus , minori negotio cxpellilur , etc... Mais le malade rendit vaines toutes nos spéculations ; content d’avoir la verge débarrassée du calcul, et ne comprenant pas l’utilité de se faire enlever celui dont il n’avait pas soupçonné la présence, et peu soucieux d’ailleurs, de voir l’urine sortir par l’ouverture naturelle, il s’opposa obstinément à toute espèce d’opération.

Trois ans plus tard, nous eûmes occasion de revoir ce malade; lui ayant parlé d’un nouvel essai d’opération, il nous répondit qu’il venait de se marier depuis quelque mois, et qu’il était assez satisfait de son état pour ne pas songer à l’améliorer. Nous ne le perdrons pas de vue, et

nous souhaitons surtout que le calcul qu’il porte dans la portion prostatique do l’urèthre no l’oblige pas tôt ou tard à avoir recours une autre fois à nos soins.

11 nous reste à décrire le calcul qui était logé dans la poche.

Ce calcul (voir la planche 3) est, ainsi que nous l’avons dit, du poids de 7 onces (224 grammes), et composé de deux parties, l’une inférieure formant une masse de 8 centimètres de bas en haut et de 6 centimètres d’un côté à l’autre ; le second, supérieur, est formé par la juxta-position d’une multitude de petits calculs polyèdres parfaitement articulés entre eux et avec la grande masse.

Le gros calcul est ovoïde ; à son extrémité supérieure on remarque un certain nombre de facettes plus ou moins étendues qui servaient d’articulations aux petits calculs ; sur la surface antérieure est une dépression longitudinale dans laquelle était logée la verge; cette dépression est divisée en deux à son extrémité par une arête remarquable , formée par une saillie très prononcée qui pénétrait dans l’urèthre par le bord inférieur de la fente de ce canal. Toute sa surface est compacte, sa dureté considérable, sa couleur sale, café au lait. Son poids comparé à son volume, est évidemment plus grand que s’il était formé uniquement de sels de chaux : aussi l’analyse chimique] a-t-elle fait voir qu’il contenait une faible proportion de phosphate de chaux et une plus grande proportion d’acide urique ; c’est du reste, ce que pouvaient faire penser à priori sa dureté et sa couleur, qui, comme nous l’avons dit, rappelle surtout celles des calculs d’acide urique. La coupe du calcul fait voir qu’il est composé de couches concentriques très-bien exprimées, et formées alternativement d’acide urique et de phosphate de chaux.

OBSEIWAI'ION

D’ÜN KYSTE OSSEUX