SITUÉ AU COTÉ DROIT DE LA TÊTE

qui avait détruit la base tlu crâne sans dérangement des fonciions du cerveau.

Il arrive assez souvent que les chirurgiens sont à môme d’admirer les puissances par lesquelles la vie résiste'à des conditions morbides d’une immense gravité sans que les lunclions des organes qui en sont le siège soient altérées ; la formation lente de tumeurs, soit dans la proximité, soit dans le tissu môme d’un organe du premier ordre, est un l'ait de ce genre. Des exemples fréquents de tumeurs nées ou pénétrant dans la boîte crânienne sans causer pendant un temps plus ou moins long la mort ou de graves altérations dans la structure et dans les fonctions du cerveau, sont consignés dans les annales de la science. L’étude de ces cas est toujours d’un haut intérêt, surtout au point de vue du diagnostic et sous le rapport physiologique. Aux faits connus nous en ajouterons un autre que nous avons eu occasion d’observer, et qui présente beaucoup d’intérêt, par la grande extension que l’alTection avait impunément acquise.

La tête représentée dans la figure n" ti et 5 est le portrait d’un marchand de 34 ans, qui, au mois d’octobre 1841 , vint de la ville d’EkatérinoslatT à notre clinique pour se faire traiter d’une tumeur qu’il portait au côté droit de la tête. Les renseignements que nous pûmes recueillir de ce malade sont les suivants : 11 y avait trois ans, à peu près que, sortant du Dniester où il s’était baigné, il éprouva une sensation douloureuse à l’oreille droite. Il attribua

ce phénomène à de l’eau entrée dans l’oreille; mais, le soir de ce même jour, n’étanl pas mieux, il consulta un médecin militaire, qui lui fit appliquer des sangsues autour du siège de la douleur, et des ventouses sacrifiées à la nuque. Les douleurs cependant augmentèrent de jour en jour, tellement que le malade nous a dit s’être fait inutilement appliquer plus de cinquante fois des sangsues dans les trois premiers mois de ses souffrances.

Au bout de ce temps , il survint, au-dessus de l’oreille, une tuméfaction solide , qui , augmentant lentement en hauteur et en périphérie, constituait déjà au bout de deux ans une tumeur très- considérable ; le malade alors pria un barbier de lui ouvrir la tumeur , dans l’espoir que les douleurs disparaîtraient par l’issue de ce qu’il supposait y être contenu.

Il nous fut impossible d’avoir des renseignements exacts sur ce point important, etsurtoutsur la profondeur des incisions faites par le barbier: le malade put nous dire seulement que quelques gouttes de sang en étaient sorties, que la tumeur continua à s’agrandir avec plus de rapidité qu’auparavant , les douleurs s’augmentant également et offrant cela de particulier, qu’elles commençaient régulièrement après minuit pour cesser entièrement le jour, pendant lequel il pouvait vaquer à ses occupations.

Les fonctions cérébrales avaient toujours été en parfait état; l’œil droit cependant proéminait de quelques lignes de plus que l’œil gauche; mais le globe oculaire ne présentait rien d’anormal, ses mouvements étaient libres et la vue parfaite , l’ouïe était aussi bonne de l’oreille droite que de l’oreille gauche: les mouvements de la mâchoire inférieure se faisaient sans gêne, et dans la cavité de la bouche on n’observait aucun changement; mais la voix du malade était nasale, et il nous dit que son odorat était presque entièrement anéanti à cause d’un rhume continuel qui obstruait ses narines et lui empêchait de respirer par nez, toujours rempli de mucosités.

Le malade avaittoujonrs joui d’une bonne santé, n’avait jamais reçu de coup à la tête; seulement, un an avant le commencement de sa maladie actuelle, il contracta une urétlirite qu’il dit avoir fait disparaître au bout de 15 jours après avoir pris trois cuillerées de poudre à canon.

La tumeur pouvait être comparée à un grand cône à pointe arrondie, appliqué par sa base à tout le côté droit de la tête. Toute sa surface était lisse et uniforme ; la peau qui la recouvrait était parfaitement saine et de couleur naturelle ; la partie des téguments qui couvrait sa limite supérieure, appartenant au cuir chevelu, conservait ses cheveux, écartés de quelques lignes l’un de l’autre, à cause de la grande distension de la peau, et, par cette môme cause, les ramifications supérieures de la veine faciale étaient rendues plus manifestes. La tumeur était immobile et à parois osseuses.

La sensation éprouvée en explorant la tumeur était celle que l’on éprouve en explorant le crâne; et une continuité si parfaite existait entre ce dernier et les parois de la tumeur, qu’on était porté à croire que le tout était formé par les os du crâne distendus.

A chaque mouvement qui était imprimé à la mâchoire inférieure, la main, appliquée sur la partie antérieure de la tumeur, reconnaissait les contractions du muscle temporal aminci, et, en se rapprochant de son sommet, elle sentait que les parois résistaient moins, qu’elles cédaient légèrement, et qu’il y avait môme quelques pointsoü la pression produisait assez manifestement un craquement analogue à celui du parchemin sec. Près du sommet et antérieurement, on sentait une fente, comme si c’eût été un léger écartement d’une suture; les bords de cette fente, à cause de leur élasticité, se laissaient tant soit peu déprimer.

L’exploration la plus minutieuse ne nous fit découvrir aucune pulsation ou frémissement, et le malade, inlprrogé à ce sujet, déclara n’avoir jamais eu de sensalion de ce

genre. Les pressions faites sur la tumeur, pour en constater les caractères, ne causaient aucune douleur.

On aura une idée de la grande étendue de la base de cette tumeur par rapport aux os du crâne auxquels elle correspondait, en traçant les limites de ses diamètres Iransverse et vertical. Le diamètre transverse correspondait à une ligne qui, partant immédiatement du bord externe de l’orbite, passait au dessus du méat auditif et finissait à un pouce et demi en arrière de l’apophyse mastoïde Le diamètre vertical correspondait à une ligne qui , partant de la protubérance pariétale, passait au-devant du méat auditif, et finissait près de l’angle de la mâchoire inférieure. Le méat auditif se trouvant au-dessous du diamètre transverse et au-delà du diamètre vertical, on concevra que le pavillon de l’oreille devait être déplacé et déjeté en arrière et en bas. La base de la tumeur correspondait, en un mot, à tous les os qui entrent dans-la formation de la paroi latérale du crâne. Toutefois, le bord externe de l’orbite n’était nullement intéressé, ce qui fait que la face paraissait intacte.

L’aspect de la tumeur n’olîrait aucun caractère de malignité, et la guérison rapide des incisions qu’on y avait faites impunément était un fait d’une grande valeur pour constater la nature bénigne de cette affection. L’élasticité, et surtout le craquement de parchemin que la tumeur présentait manifestement sur quelques points(symptôme, d’après Dupiij tren, pathognomonique des kystes fibreux dans les os), nous firent croire que cette tumeur était un kyste développé dans l’os temporal, que le malade avait désigné comme siège primitif de la douleur. Il est vrai que ni la région où la tumeur existait , ni l’intensité des douleurs n’étaient des circonstances favorables à cette hypothèse -, mais tous les autres symptômes des kystes existaient.

L’intégrité des fonctions cérébrales nous fit supposer que cette tumeur n’intéressait pas la paroi interne des os sur

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Icqucls elle siég^iail, fiuis s’éLail uni ine;iienl développée auxdépeiîs de leur paroi externe.

Les douleurs qu’éprouvait le malade, et les progrès que la tumeur continuait à faire, nous imposaient l’obligation de ne pas le laisser sans secours et de faire nos efforts pour apaiser ses souffrances. Sa constitution commençait à se détériorer, ses traits accusaient l’accablement, et la mélancolie et les traces d’une vieillesse prématurée. D’un autre coté, nous pouvions croire qu’en attendant toujours, la paroi interne des os du crâne serait attaquée, et que toute opération deviendrait inutile.

Nous résolûmes donc d’ouvrir le kyste; mais loin de nous bâter, dans un cas dont le diagnostic ne laissait pas d’être très-obscur, et, animé par le désir d’éviter une opération dont nous ne pouvions prévoir les conséquences, nous assujettîmes pendant deux mois le malade à une suite d’essais thérapeutiques, dans le but d’apaiser ses douleurs : les mercuriaux, dans l’hypothèse d’un vice syphiltique, les narcotiques à l’intérieur et à l’extérieur, les cataplasmes, les fomentations froides, essayés tour à tour, furent absolument sans effet, et la véhémence des douleurs nocturnes devint si grande, que le malade, au lieu de redouter une opération, nous reprochait notre lenteur, et nous provoquait à l’entreprendre, qu’elles qu’en dussent être les conséquences. Pendant ces deux mois de traitement, l’élasticité de quelques points de la tumeur devint beaucoup plus manifeste, ainsi que le craquement de parchemin.

Le 26 novembre nous procédâmes à l’opéra tion dans l’idée, comme nous l’avons dit, que la tumeur n’était qu’un kyste, qui, après son évacuation, permettrait aux os de s’affaisser et de revenir sur eux-mêmes. Profitant donc de l’endroit où les parois de la tumeur offraient une fente, nous y enfonçâmes un bistouri et nous y fîmes une ouverture suffisante pour introduire le doigt indicateur. Aucun liquide ne sortit par celte ouverture, cl l’indicateur qui, par un léger effort.

piil vaincre la résistance des rebords osseux de la fente, pénétra sans obstacle dans l’intérieur de la tumeur qui paraissait être vide, tant était faible la résistance de ce qu’elle contenait. Nous pûmes dès lors loucher à nu sa surface concave, et nous demeurâmes convaincu qu’elle n’était qu’une coque osseuse-, cela nous encouragea à emporter tout son sommet, ce que nous fîmes avec les ciseaux de M. Seutia, après avoir incisé la peau, le long de la ligne circulaire que les ciseaux devaient suivre. La partie exportée représentait un disque concave, à parois osseuses, de l’épaisseur d’une demi-ligne, tapissées d’une membrane très-fine, rougeâtre, très-adhérente.

L’intérieur de la tumeur contenait, en certaine quantité, une masse pultacée, molle, incohérente, sans odeur, d’une couleur noirâtre très-foncée, môléeàdes feuilletstrès-jaunes qui tranchaient vivement avec la matière précédente. Nous n’avons jamais vu, dans aucune autre tumeur, une matière qui pût lui être comparée. Pendant que nous étions occupé à vider la cavité de la tumeur, afin d’atteindre à sa base la lamelle interne des os, nous nous aperçûmes que notre main était déjà presque à la hauteur de la ligne moyenne de la base du crâne, et que nous agissions dans un grand vide qui, primitivement, devait être occupé par le corps de l’os sphénoïde et le basiliaire, et môme par la base du cerveau. Nous vîmes alors combien était erronée l’opinion que nous avions conçue de trouver la base de la tumeur limitée par la surface interne des os du crâne, et la cavité crânienne dans son intégiité. De peur donc de léser le cerveau, nous abandonnâmes toutes manœuvres ultérieures avant d’avoir entièrement vidé la cavité et d’en connaître les limites; le malade d’ailleurs était tombé trois fois en défaillance pendant l’opération : nous nous hâtâmes, en conséquence, de le replacer dans son lit, après avoir appliqué sur le côté droit de la tête beaucoup de charpie que l’on retint par un léger bandage.

Les trois premiers jours après l'opération se passèrent sans rien de notable 5 le malade n’eut plus ses douleurs nocturnes; il dormit pendant toute la nuit et parut satisfait de son état. Au quatrième jour, les pièces de l’appareil étaient déjà fort sales et donnaient de la mauvaise odeur : en les ôtant on les trouva surchargées des restes de la matière que la tumeur contenait, devenue très-fétide, extrêmement noire, sans aucune trace de jaune. Toute la surface de la cavité offrait une couleur noire des plus intenses; on fit des injections d’eau tiède pour chasser les débris et l’espèce de pulrilage qui adhérait à ses parois, et dès ce jour on renouvela l’appareil matin et soir.

Au 6' jour, la position du m.-ilade empira : peau sèche, brûlante, céphalalgie, soif, yeux hagards, pouls 100, sommeil troublé par des visions, physionomie sinistre, décomposée.

Au 8« jour, môme état général^ on remarque que l’œil droit est chassieux , sa conjonctive légèrement injectée , sa vue s’affaiblit ainsi que l’ouïe du môme côté; les facultés mentales paraissent embarrassées, égarées; pendant le sommeil on observe des contractions spasmodiques des muscles de la face.

La cavité, qui les jours précédents avait donné de la matière noire, commence à se déterger et à prendre un aspect vermeil; on peut déjà mieux connaître sesi limites et les parties avec lesquelles elle est en rapport. Dans le fond de la cavité on peut distinguer le lobe moyen du cerveau, pour ainsi dire suspendu et retenu en place uniquement par la dure-mère, masquée par les débris d’une membrane en suppuration, qui, cependant, laisse percevoir les pulsations de l’artère méningée moyenne; ce lobe paraissait être descendu davantage vers sa position normale, tandis que pendant l’opération il était refoulé en haut. La main appliquée sur lui sent une pulsation qui peut môme être aperçue par l’œil. Au-devant du lobe moyen, on voit

une grande cavilé qui occupe la place du tiers externe de la cavité orbitaire et de la fosse temporo-zygomatique. Audessous du lobe et antérieurement, on voit une grande cavité qui occupe toute l’arrière-bouche droite, limitée par un diaphragme, percé d’un grand trou par lequel on pénètre dans une autre cavité à gauche de la base du crâne. En arrière, au côté du bord du tiers postérieur de l’hémisphère cérébral, on trouve une autre large cavité qui paraît formée aux dépens de cellules mastoïdiennes énormément di^tendues.

Au douzième jour, la cavilé continue à se déterger de plus en plus-, la dure-mère qui soutient le lobe du cerveau se recouvre davantage de bourgeons charnus, ainsi que toute la surface de la cavité; mais l’état général du malade devient plus grave-, la céphalalgie augmente, il y a de la photophobie-, chaque effort musculaire cause destremblemenls ; de la matière purulente sort par les narines et par la bouche; le malade est très-inquiet; tantôt il se promène, tantôt il se recouche; son humeur est morose, irascible; pouls 1C8, petit; sa peau sèche; soif ; point d’appétit.

Au 2(j® jour, le malade délire pendant le sommeil; il n’est plus en état de quitter le lit : il accuse surtout des douleurs dans l’arrière-bouche; l’œil droit est très-chassieux, et la vue s’affaiblit de plus en plus, de môme que l’ouïe de l’oreille droite, qui est le siège d’un bourdonnement continuel; il se développe une tuméfaction érysipélateuse des téguments de la tumeur et du crâne, laquelle augmente encore ses souffrances; elle disparaît cependant au bout de trois jours. La cavité continue à fournir une abondante suppuration qui se ramasse dans le bas-fond de la partie qui occupe l’arrière-bouche.

Le malade, la nuit du 24“ jour, est pris d’un accès de véritable délire pendant lequel il pousse des cris ; il se lève, se promène dans sa chambre sans être soutenu ; pendant le ouril devient plus calme et retombe dans sa faiblesse

ordinaire : il éprouve de la douleur en avalant; et lorsqu’il incline la tête en avant, beaucoup de matière purulente sort de la bouche et des narines.

Au 27* jour, de la torpeur se manifeste au bras droit.

La nuit du vingt-neuvième, il est pris dans tout le corps de violentes convulsions qui sont suivies d’un commencement de paralysie de l’extrémité supérieure gauche, d’hémiplégie faciale du môme côté, et de cécité complète de l’œil gauche, opposé au coté malade; la suppuration devient séreuse.

Au 30* jour, les extrémités gauches sont complètement paralysées. Les urines et les excréments sortent involontairement; la faiblesse devient de plus en plus grande; il y a de l’œdème autour des malléoles ; pouls 120 ; peau sèche, aride et ardente; le malade se plaint continuellement et à haute voix , surtout de la chaleur brûlante qu’il éprouve à la peau et particulièrement le long de l’épine; il demande instamment qu’on le transporte dans un lit froid; il devient beaucoup plus tranquille après s’être fait appliquer des fomentations froides sur la tête.

Au trente-unième jour, le malade est dans un profond coma, quelquefois interrompu par du délire; il se frotte quelquefois de la main droite, tantôt la tête, tantôt les parties génitales; le pouls devient filiforme; la respiration est très-accélérée, stertoreuse, et de la matière purulente sort abondamment de sa bouche dans chaque expiration. Le malade meurt le trente-deuxième jour après l’opération; l’extrémité supérieure droite s’était œdématiée ce môme jour.

A l’autopsie, on trouve un kyste occupant tout l’espace compris, d’arrière en avant, entre le trou occipital et l’arrière-bouche, de dedans en dehors , entre la ligne médiane et l’apophyse mastoïde; de bas en haut, entre la partie postérieure du maxillaire supérieur et l’os pariétal.

Considéré dans son ensemble, ce kyste a la forme d’un

cône (ioiil la base regarde le cerveau , dont le sommet est dirigé en dehors et dont l’axe se trouve dans la direction de la ligne des deux sourcils prolongée -, avant l’opération il faisait une saillie de cinq pouces au-dessus de la surface (lu crâne, maintenant il est tronqué , il en reste environ un ponce et même deux dans [certains endroits ; il a à l’extérieur, les parties molles étant enlevées, onze pouces de circonférence à sa partie la plus évasée.

Sabaseest membraneuse, parsemée de plaques osseuses; elle est en rapport avec le bord latéral de tout l’hémisphère cérébral, avec le tiers externe de la base du lobe antérieur, avec la base du lobe moyen, de la protubérance annulaire et du tiers externe du cervelet. D’où il résulte qu’on ne rencontre plus aucune trace d’une portion de la lame horizontale du frontal, aucune trace du corps du sphénoïde et de sa grande aile , de tout l’os basilaire et d’une grande portion du temporal, excepté le rocher qui existe. C’est sur celte base que repose l’artère méningée. Son -pourtour est limité ( voir fig. 6 ) par une ligne courbe , qui , de l’apophyse externe du coronal, se porte en haut et en arrière jusqu’à la région mastoïdienne , en restant en-deçà de la ligne d’insertion du muscle temporal , et en bas regagne l’apoï^hyse externe du coronal en passant au-dessus du méat auditif, puis descendant vers l’angle postérieur de la mâchoire supérieure , et longeant la face postérieure du sinus maxillaire et de l’os malaire.

Si maintenant nous supposons le cône divisé en deux par un plan perpendiculaire à sa base et pa.ssant par le méat auditif et l’insertion de l’apophyse externe du coronal , nous aurons deux portions : l’une supérieure et postérieure, et l’autre antérieure et inférieure. La première est généralement osseuse , et la seconde membraneuse, mais offrant de nombreuses plaques osseuses très-consistantes.

U première paraît formée , en haut , par la lame

externe du pariétal hypertropliiée en dehors , de manière à former un angle rentrant avec le reste du pariétal ; elle paraît formée en arrière par la région mastoïdienne énormément distendue et comme insufllée.

La deuxième paraît formée , en arrière , par la portion écailleuse du temporal , déjetée en bas, en dehors et en avants de manière à se trouver sur le môme niveau que l’arête du rocher, en bas et en dedans par un tissu membraneux qui occupe la place de l’os basilaire; cette portion est en rapport avec la muqueuse pharyngienne qui est refoulée en bas et en avant, et elle s’étend jusqu’à la dernière dent molaire. Au-dessous de cette portion on voit Lapophyse styloïde intacte et la cavité glénoïde légèrement attaquée. En avant et en bas , celte portion est formée par un tissu semi*osseux qui remplit la fosse sphénomaxillaire , et qui paraît constituée aux dépens de l’apophyse plérygoïdienne; celte partie refoule la paroi du sinus maxillaire de manière à en rétrécir la cavité. En avant et en haut elle paraît constituée par la partie antérieure des os de la fosse temporal ; toute cette portion refoule en avant l’arcade zygomatique qui est considérablement amincie et détachée de son origine temporale.

Tel est l’aspect général de ce cône; mais il s’en favt de beaucoup que sa cavité soit régulière; c’est ainsi que nous y voyons plusieurs prolongements : l’un remplit le renflement mastoïdien; un autre pénètre jusque dans le condyle articulaire de l’occipital qui est fortement excavé; un troisième, dans la fosse nasale droite où il a attaqué le cornet inférieur quia prisla forme d’une vésicule osseuse du volume d’une noisette et creusée d’une cavité en rapport avec celle du kyste ; un quatrième dans l’orbite à travers sa paroi externe partiellement détruite, et un cinquième pénètre au côté gauche , à travers une ouverture percée dans la base membraneuse du kyste; ce dernier s’étend depuisl’apopbyse articulaire de l’occipital, qui est détruite (ainsi qu’une partie

delà facelte^rticulaire de l’atlas) jusquedansla fosse nasale où il pénètre après avoir détruit la pointe du rocher, avoir respecté le sinus caverneux et la paroi interne de l’orbite, auxquels il est appliqué. La partie interne de l’apophyse ptérygoïde est détruite. Dans tout ce prolongement le kyste est partie menbraneux et partie osseux , comme éburné, de deux lignes d’épaisseur; il est facile de le séparer des organes auxquels il n'adhère que faiblement.

Du reste , le cerveau est sain; les méninges injectées recouvertes d’une exsudation comme gélatineuse, la duremère parsemée de granulations osseuses. A la base du crâne on remarque , au niveau de la base du kyste, une transparence insolite qui occupe d’arrière en avant le tiers externe de la fosse cérébelleuse , la partie inférieure du pariétal, la partie postérieure de la portion horizontale diî frontal , la grande aile du sphénoïde , la portion écailleuse du temporal , le corps du sphénoïde , le basilaire et les condyles de l’occipital. Dans tous ces points, la dure-mère est saine , seulement on voit audessous d’elle une coloration brunâtre qui appartient au kyste qui lui est appliqué. Nous devons encore noter que sur le pourtour de la destruction des os, la lamelle interne du pariétal, réfléchie en dedans, offre des saillies très-aiguës de plusieurs lignes de hauteur, et représentant assez le bord dentelé d’une scie. Les nerfs et les vaisseaux qui sortent du crâne sont sains; ceux de la région faciale sont placés eutre la dure-mère et la partie antéro-interne du kyste , et les autres entre la dure-mère et sa partie postéro-interne.