III. — Considérations cliniques

Les observations ci-dessus mentionnées méritent de nous arrêter quelques instants. La première question, que doit se poser le chirurgien désireux d’aborder la chirurgie du foie, est en effet la suivante : Dans quels cas est-il possible de porter un diagnostic exact ?

Le foie mobile est d’un diagnostic aisé ; l’exploration en est facile ; le port d’une ceinture spéciale permettra de décider, d’après les résultats obtenus, de l’opportunité de l’opération.

Les tumeurs globuleuses du foie sont presque toujours des kystes hydatiques, lüovs, avons vu que, sur deux cas, nous n’avons fait cependant qu’une fois le diagnostic avant l’opération. La mobilité anormale et la situation déclive du second kyste nous avaient fait porter le diagnostique de kyste ovarique.

L’hypertrophie en masse du foie, due au cancer, à la cirrhose hypertrophique, à la dégénérescence amyloïde, à la leucémie splénohépatique, est toujours facile à distinguer d’une véritable tumeur pour un chirurgien habitué à l’exploration des viscères abdominaux. Les tumeurs arrondies, piriformes, quelque soit leur volume, appartiennent donc presque toujours à des kystes, ou bien, quand elles siègent dans l’hypochondre droit, à Vhydroyisie de la vésicule.

Le diagnostic est-il incertain? Nous proscrivons en raison de ses dangers la ponction exploratrice, toujours aveugle, au niveau des hypochondres. La méthode de choix est la laparotomie combinée avec l’exploration directe. Il est aisé en effet, dès que le ventre est ouvert, de vérifier par une ponction dès lors inoffensive les données de la vue et du palper. S’agit-il d’une volumineuse tumeur sous-diaphragmatique, nous pensons au contraire que la ponction explora-

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Irice d’emblée est sans danger, dût-on pénétrer jusqu’au foie en traversant la plèvre et le diaphragme. Une opération exploratrice en effet ne serait en pareil cas que de peu de ressource. Les kystes compliqués d’ictère, de suppurations, sont parfois d’un diagnostic tout particulièrement difficile et ne peuvent être reconnus qu’au cours d’une laparotomie.

La méthode de choix pour les kystes hydatiques est aujourd’hui l’opération en un temps, par la voie péritonéale et par la voie transpleurale, suivant leur siège, et l'ablation aussi complète que possible de leur poche celluleuse. Nous pensons qu’au cours de l’opération il ne faut jamais négliger l’exploration de la presque totalité du foie, sous peine de s’exposer à de graves mécomptes. Ainsi, un jour que des élèves nous montraient à l’amphithéâtre un superhe kyste hydatique du foie, contenant plus de 4 litres de liquide translucide^ regrettant que la malade ait succombé dans un service de médecine sans que nous ayons été appelé à l’examiner, nous pûmes leur faire constater, à la face inférieure du foie et dans son épaisseur même, d’autres kystes plus petits. L’un d'eux s’était rompu dans les voies biliaires. Les membranes hydatiques avaient complètement arrêté le cours delà bile : d’où mort rapide avec symptômes d’ictère grave. Ce cas était justiciable de la laparotomie.

La lithiase biliaire est susceptible de déterminer les accidents les plus divers et de donner lieu par suite à des interventions chirurgicales non moins variées. Aussi la littérature médicale s’est-elle enrichie à ce propos d’une longue série de termes nouveaux, plus barbares les uns que les autres :

« Cholécysto-lithotripsie, cholécysto-entérostomie, cholédocho-lithotripsie, cholédocho-entérostomie, hépaticostomie, hépatostomie », et encore nous ne les citons pas tous. Bien mieux, il faut espérer que les chirurgiens n’ont pas dit leur dernier mot, et nous avons pu, à notre tour, à propos de notre 6® observation, décrire une Cholédochectonne, suivie à'Hépatico-Cholédochorraphie.

h'hydropisie de la vésicule, due à l’enchatonnement de calculs dans le canal cystique, est la seule des lésions de la lithiase biliaire qui ne se complique pas d’ictère. La tumeur est en général facile à reconnaître, et l’opération sans danger.

Les attaques de colique hépatique à répétition, accompagnées ou non d’ictère plus ou moins passager, sont dues le plus souvent à la migration de calculs développés dans la vésicule. .

N’oublions pas toutefois qu’en pareil cas M. Thiriar a enlevé des vésicules absolument saines et vides de calculs, et que ces derniers

CHIUUR&IE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

penvent provenir non pas de la vésicule, mais des voies biliaires inlrahépatiques. 11 est vrai que si Ton a fait une erreur de siège, on peut pratiquer au cours de l’opération l’hépatostomie, à l’exemple de Thornton, qui put ainsi extraire du foie, par une fistule temporaire, le cbiffre énorme de 412 calculs.

Un arrêt de calculs dans le cholédoque est habituellement suivi de rétraction de la vésicule et du canal cystique, qui disparaissent au point de ne plus laisser de traces lors de l’opération. Cette dernière, en pareil cas, n’est jamais faite trop tôt, car souvent l’oblitération du cholédoque détermine l’évolution d’une cirrhose biliaire, qui, lorsqu’elle est arrivée à sa dernière phase (période atrophique) est incurable et tue le malade par insuffisance des fonctions du foie.

Fig. 13. — Amas de Slaphylococcus aureus. Grossissement de 1000 diamètres. Trouvé dans un cas i'angiochotite. Infection ascendante. En colonies dans le pus.

Une des complications les plus redoutables de la lithiase biliaire, d’autant plus à craindre que souvent elle accompagne la cirrhose par rétention, est Vangiocholite bactérienne. La fièvre d’origine hépatique affecte d’hahitude un type intermittent assez semblable à celui de la fièvre urineuse. La pathogénie est d’ailleurs analogue. Nous avons fré-

Fig. 14. — Bacillus septicus Doyen. — Grossissement de 1000 diamètres. Bacille trouvé, dans UH cas d’infection mixte, en compagnie du Slreptococcus pyogenes, dans le tissu hépatique. Infection d’origine sanguine.

quemment rencontré dans l’urine des animaux et de l’homme sain différentes bactéries, notamment, le staphylocoque blanc et doré. (Voir Fig. 13) (1).

(1) Les Figures 13, 14,15, 16 et 17, sont des essais absolument inédits de photogravure en relief, au trait, exécutée directement d’après des microphotographies. Nous prions le lecteur d’excuser le photograveur de l’imperfection de ces premières épreuves. (N. D. L.R.].

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Dans l’état de maladie, nous avons constaté que toutes les fois qu’il existait une septicémie grave avec élévation de température, les urines devenaient moins acides, parfois même alcalines et contenaient une proportion de bactéries en rapport avec leur coefficient de toxicité, si bien déterminé par Bouchard et ses élèves. Nous y avons rencontré notamment le streptocoque de l’érysipèle (Voir Fig. 15) et de la fièvre puerpérale, et ce en dehors de la moindre trace d’albuminurie. Toutes ces recherches ont été faites dans mon laboratoire privé, avec le précieux concours de mon assistant, M. le D" Roussel. Expérimentalement, nous avons vérifié chez le lapin et le cobaye le passage dans l’urine de certaines bactéries injectés dans le sang, telles que les staphylocoques, le bacille du pus bleu, le bacille rouge de Plymouth, le streptocoque de la fièvre puerpérale et de l’érysipèle.

Fig. 15. — SLreptococcus pyogenes. — Trouvé dans un cas de kj’ste hydatique du foie suppuré. Grossissement de 1,000 diamètres.

Chaque fois que ces bactéries se trouvaient dans les urines, nous les obtenions également par la culture de la hüe de la vésicule (1). Nous croyons donc qu’il ne faut pas attribuer le parasitisme bactérien des voies biliaires à la seule infection d'origine duodénale et que l'infection descendante est des plus fréquentes. Les travaux récents de Netter, de Dupré (2), de Létienne (3), d’Aubert (4), de Charrin et Roger (3), ont d’ailleurs bien mis en lumière ces différents modes dlnfection.

Le foyer primitif est-il extra-hépatique ? Les bactéries, recueilhes

(1) On trouve fréquemment le hacille-virgule dans la vésicule du cobaye, mort par suite de l'inoculation du choléra asiatique.

(2) Dupré. — Thèse, Paris, 1891.

<3) Létienne. — Thèse, Paris, 1891.

(4) Aubert. — Thèse, Paris, 1891.

(5) Charrin et Roger. — Soc. de Biol. 21. fév. 91.

CHIRURGIE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

par le système veineux général et le système lymphatique, traversent le poumon, qu’elles infectent d’abord, pour déterminer ensuite des embolies septiques (Voir Fig. 15) dans le foie, le rein, la rate.

Fig. 16. — Bacillns coli commune. Grossissement de 1000 diamètres très exactement. Trouvé dans un cas à'angiocholite. Infection ascendante. Culture jeune sur gélose.

S’agit-il d’une affection ulcéreuse de l’intestin (Voir Fig. 16 et 17), dysenterie, fièvre typhoïde ? L’infection est souvent double, les bactéries étant directement conduites dans le foie par le système porte et lui

Fig. 17. — Bacillns coli commune. Grossissement de 1000 diamètres. D’après la microphotographie d’une préparation provenant d’un autre sujet, atteint de la même affection.

revenant d’autre part par suite de l’infection du système sanguin général, survenue sans doute par les voies lymphatiques.

Dans l’un et l’autre cas les bactéries apportés au foie par le sang artériel ou le sang veineux-porte s’éliminent en partie par les voies biliaires et pénètrent chemin faisant dans la vésicule.

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L’angiocholite bactérienne ascendante a le plus souvent pour cause la rétention biliaire incomplète. Les bactéries venues dans l’inteslinou de la vésicule, où elles pouvaient exister antérieurement, comme le démontrent les recherches de Létienne (1), envahissent alors une partie ou la totalité des canaux excréteurs du foie, enlevant le malade par une septicémie suraiguë, ou bien d’autre fois amènent par les lésions inflammatoires locales qu’elles déterminent, l’évolution rapide d’une cirrhose ou les symptômes de l’ictère grave.

L’infection bactérienne des voies biliaires peut également devenir le point de départ d’une septicémie mortelle, de même qu’une cystite suppurée peut déterminer à la fois la néphrite ascendante et la néphrite embolique. Notre observation IV est un exemple de cette double infection d’origine biliaire. Nous ne saurions donc trop insister sur l’importance qu’il y a de suivre pendant quelques jours, avant toute opération sur le foie ou les voies biliaires, la courbe thermique de chaque malade. On puisera dans cette recherche des indications précises pour le pronostic et, si l’existence de la fièvre est loin de contre-indiquer à notre avis toute intervention, elle n’en servira pas moins à faire prévoir la gravité toute spéciale de l’opération.

Bien mieux, nous croyons qu’il existe des indications opératoires toutes particulières, suivant que les voies biliaires sont ou ne sont pas infectés par les bactéries.

Depuis longtemps, nous proscrivons toute tentative de réunion immédiate, chaque fois que les tissus sont atteints de parasitisme microbien. C’est ainsi que nous avons obtenu sans encombre les guérisons de plusieurs cas de gangrène gazeuse par le tamponnement antiseptique et les pulvérisations phéniquées, tandis que nous voyons impitoyablement succomber entre les mains d’autres chirurgiens de ces mêmes gangrènes où l’on tentait les réunions immédiates (2).

Dans la chirurgie des voies biliaires, nous croyons également que l’établissement d’une fistule temporaire est la méthode de choix, toutes les fois que la vésicule et les canaux cystique et hépatique sont envahis par la suppuration. L’examen bactériologique peut d’ailleurs être pratiqué en quelques minutes par un aide, au cours de l’opération. Si l’aspect de la muqueuse et du contenu des voies

(1) Détienne. — Loc. cil., p. 93. — Cet auteur a trouvé des bactéries dans 24 échantillons de bile humaine en apparence normale, sur 42 qu’il a recueillis.

(2) Doyen. — Sur le lamponnemenl mélhodique des plaies; in Congrès pour ravancement des Sciences, Paris, 1889, p. 361.

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hiliaires laisse quelque doute, le tamponnement antiseptique de la plaie est en pareil cas le meilleur pansement.

Le contenu des voies biliaires est-il aseptique? Il est possible alors de pratiquer en toute sécurité ces belles opérations de cholécystentérostomie,de cholécystotomie et de cholédochotomie à sutures perdues^ qui sont assurément l'idéal de la chirurgie des voies biliaires.

Quant à l’extirpation totale de la vésicule, nous la jugeons inutile, à moins que ses parois ne soient profondément dégénérées et atteintes, soit de lésions inflammatoires graves, soit de tumeur maligne.

Dans toute autre circonstance, la cholécystectomie peut être évitée et doit l’être, car elle peut devenir, à la rigueur, fatale au patient si par hasard un nouveau calcul, venant du foie, vient à obstruer de nouveau le cholédoque.

Le Mans. — Typographie Edmond Monno yer. — Août 92.