C. — Opérations pour lithiase biliaire

Observation IV.

Lithiase biliaire ancienne. Fièvre hectique. Tumeur de Vhypocondre

droit. — Tentative de cholécystotomie en deux temps. — Mort avant le

2e temps de l’opération.

Cette malade, âgée de 48 ans environ, était soignée depuis plusieurs années parM.le D''Jolicœur,qui avait constaté chezelle de fréquentes crises hépatiques accompagnées d’ictère. Les dernières crises avaient été fébriles.

Depuis plusieurs semaines l’état général, déjà antérieurement très précaire, s’était notablement aggravé. La malade pâle, émaciée, avait la peau chaude, la langue sèche, et la température vaginale s’élevait tous les soirs à 40® et plus.

Depuis quelques mois il n’y avait plus d’ictère.

A l’examen local on constatait nettement, au niveau de la région de la vésicule et en dehors, au-dessous du cartilage de la 10e côte, une tumeur très sensible au toucher. Toute la région était douloureuse et la malade y ressentait encore, en dehors de toute tentative d’exploration manuelle, des élancements très pénibles. La fièvre dénotait sans aucun doute une infection bactérienne. En raison de la douleur locale et de la tuméfaction qui siégeait dans la région de la vésicule, nous crûmes pouvoir attribuer les symptômes généraux septicémiques à un empyème de la vésicule.

Opération. — Nous fîmes la laparotomie avec le précieux concours des Drs Décès et Jolicœur. C’était en mai 1886. Nous fîmes une incision oblique le long du rebord costal. Le péritoine incisé, nous ne pûmes découvrir la moindre adhérence. Ce que nous avions pris pour la vésicule, lors de l’examen de la malade, était une saillie anormale du lobe droit du foie (1), piriforme, et séparée du reste de l’organe par un sillon mousse, mais assez profond, qui correspondait au rebord costal. Nous nous mîmes à la recherche de la vésicule. Le cas n’était pas facile. En effet, le côlon transverse adhérait intimement, par des adhérences fibreuses, dures et anciennes, au bord tranchant et à la face inférieure du foie, qu’il était de la sorte impossible d’explorer. Le bord tranchant présentait toutefois, au point qui devait correspondre à l’emplacement de la vésicule, la trace d’une petite échancrure oblitérée par les tissus inflammatoires. Ces tissus fibreux s’étendaient de 15 à 20 millimètres sur la face antérieure du foie.

Une ponction capillaire, faite en cet endroit, nous permit de reconnaître dans la profondeur la présence de calculs biliaires, et une petite incision au bistouri les mit à nu. Il s’écoula en ce moment un liquide sanieux dont la présence

(1) Voir, k ce propos : Baudouin (Marcel). I.ohe du foie floltanl. Calcul de la vésicule biliaire. Cholécystolomie; in Proyrés médical, 18 août 1888.

CHIRURGIE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES. 17

nous engagea à bourrer immédiatement ia petite incision d'une mèche de gaze iodoformée, La poche était en effet au contact des calculs, et la friabilité du tissu hépatique au voisinage de l’incision ne permettait pas d’espérer une fixation certaine de sa surface au péritoine pariétal. Quelques'sutures à points séparés réunirent à la paroi les quelques points fibreux où le fil rencontrait une résistance suffisante, et la plaie fut tamponnée de gaze iodoformée. La mèche de gaze introduite dans la vésicule y fut laissée à demeure. Nous comptions inciser largement au bout de huit jours, si les forces de la malade lui permettaient de vivre jusqu’à la formation des adhérences.

Suites. — L’opération ne fut suivie d’aucune amélioration dans l’état général, et la mort survint au bout de trois jours.

Il nous fut possible de pratiquer l’examen des pièces. Le foie fut enlevé avec les viscères voisins.

Ftg. 4. — Tentative de cholécystotomie en deux temps. Mort après le 1“ temps. (Schéma de iapiece anatomique.) — Légende: F, Foie; Pa, Paroi abdominale; Ci, Cicatrice de lafaceantérienre du foie; V, Vésicule biliaire ; Cl, Calculs de la vésicule; Co, Côlon transverse ; O, fistule cysto-colique ; orifice de communication; I, intestin grêle; a, loge inférieure de la vésicule. (La malade est supposée couchée sur le dosj.

La région de la vésicule était étroitement fixée au côlon transverse, en avant du duodénum et de la tête du pancréas. On y reconnaissait au palper plusieurs calculs. Le côlon fut incisé au niveau des adhérences (Voir Fig. 4).

Un orifice, de 12 à 15 millimètres de diamètre, le faisait communiquer avec la vésicule qui, dans une triple loge supérieure correspondant à un cloisonnement ancien, contenait encore trois calculs presque cubiques, revêtus de facettes de glissement. La pièce anatomique démontrait aussi l’e.xistence antérieure d’un empyème de la vésicule, cloisonnée en deux loges, dont l’inférieure seule (a) avait pu évacuer ses calculs dans le côlon transverse. La pénétration des matières fécales dans la loge supérieure avait été la cause des accidents mortels, qui de la sorte ne pouvaient être imputés à l’opération. Le foie était mou, parsemé de taches jaunâtres; les canaux biliaires n’étaient pas dilatés et ne contenaient pas de pus. La rate était volumineuse.

CHIRURaiE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES.

Des fragments du foie et de la rate furent durcis dans l’alcool fort.

Les coupes nous montrèrent, dans le foie notamment, une infiltration générale de streptocoques pyogènes. Ces streptocoques se retrouvèrent dans les cultures du suc de la rate et des reins. Notons que, dans le foie, il s’agissait moins d’une angiocholite ascendante que d’une multitude d’embolies septiques, provenant primitivement des voies biliaires et rapportées dans la glande par la circulation générale. Nous avons signalé des infections analogues du rein, coïncidant avec les lésions de la néphrite ascendante chez les calculeuxou les prostatiques atteints de cystite purulente.

Observation V.

Ilydropisie de la vésicule. Calculs enchatonnés du canal cystique. —

Cholécystotomie idéale avec extraction simple et broiement des calculs.

Cathétérisme des voies biliaires. Suture perdue de la vésicule. — Guérison.

Madame X..., âgée d’une trentaine d’années, se présente à nous pour une constipation opiniâtre coïncidant avec l’existence d’une petite tumeur dure, assez mobile, de l’hypocondre droit. Aucun symptôme, autre que les douleurs locales, ne s’étant manifesté du côté du foie, nous étions incertain sur le diagnostic et hésitions entre une tumeur de la vésicule et une tumeur du côlon transverse, comme nous en avions déjà observé un cas.

Opération. — L’opération fut pratiquée au mois de juin dernier, en présence de notre ami M. le Dr Marcel Baudouin, de Paris, du D^ Ravaud, et de quelques autres confrères. Je fis une incision verticale sur le bord du muscle droit, exactement sur la tumeur. Dès l’ouverture du péritoine, il devint évident qu’il s’agissait d’une hydropisie de la vésicule. Celle-ci fut isolée par des compresses stérilisées et ponctionnée avec un trocart de petit calibre, le liquide étant incolore et manifestement exempt de germes infectieux. L’orifice fut agrandi au bistouri. La cavité de la vésicule, dont les parois épaissies n’offraient pas moins de trois mill. d’épaisseur, fut lavée à l’eau phéniquée chaudeau 1/20 et les premières compresses imbibées de liquide remplacées par des compresses sèches. L’exploration méthodique de la vésicule nous permit d’extraire à la curette, au niveau du col, une dizaine de petits calculs d’un jaune clair, aplatis ou tétraédriques, mais de forme assez irrégulière. Ces calculs étaient cachés par les replis valvulaires qu’on observe d’habitude au niveau de l’orifice inférieur du canal cystique. Ce dernier fut alors exploré digitalement, l’index gauche ployé dans la vésicule, le droit cheminant le long de sa paroi postérieure vers la hile du foie. Il nous fut aisé de constater que le canal cystique dilalé contenait, dans une série de 3 à 4 loges superposées, des calculs biliaires du volume approximatif d’une noisette. L’orifice du canal cystique s’ouvrait très obliquement dans la vésicule et était difficilement accessible, malgré la dilatation des premiers replis valvulaires; l’incision de la vésicule dut être prolongée jusqu’au voisinage du col. Les premiers calculs,

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plusieurs moyens et deux gros, furent extraits à l’aide de longues pinces et d’une curette de Volkmann. Le 3e, plus volumineux et contenu dans une

Pig. 5. — Hydropisie de la vésicule biliaire et calculs du cystique. — Légende: V, vésicule biliaire; HE, canal hépatique; CH, cholédoque ; CY, canal cystique; CB, Cl*, CF, CD, calculs du cystique; Cl. V, calculs de la vésicule ; i, i’, ligne d’incision de la vésicule.

loge, se montrait inaccessible. Il fallut d’abord le broyer avec le doigt, au travers de la paroi du canal, au niveau du hile du foie. Cette manœuvre, assez difficile, en raison de la situation profonde du calcul, fut répétée à 2 ou 3 reprises et les fragments, qui se trouvaient dans le cystique à une profondeur de prés de 10 centimètres, furent enlevés à la curette.

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Un dernier calcul fut extrait à son tour tout entier. Au cours de ces manœuvres, nous avions pratiqué à diverses reprises le cathétérisme du cystique. (Voir Fig. 8).

Après l’extraction du quatrième gros calcul, la sonde exploratrice pénétrant à une grande profondeur, nous avons immédiatement tamponné la vésicule, afin d’examiner de quelle façon nous pourrions terminer l’opération.

La cholécystentérostomie n’étant pas indiquée, puisque le cholédoque était

Fig.Ô S

mi

Fig. 6. — Cholécystotomie idéale ou k sutures perdues. l«plan de sutures. — Léÿcnic;y,V parois de la vésicule; S', premier plan de suture séro-muqueux ; m, muqueuse de la vésicale m. s, musculeuse et séreuse de la vésicule.

libre, et que la malade n’avait jamais eu d’ictère, nous avions à choisir entre l'extirpation totale et la fermeture de la vésicule. L’extirpation totale nous parut d’abord indiquée en raison de la déchirure des lèvres de l’incision, au cours de l’extraction des calculs, et de l’épaississement des parois de la vési-

Fig. 7. — Cholécystotomie à sutures perdues. — Légende : V, vésicule; m, sa muqueuse; m. s, musculeuse et séreuse ; S*, premier plan de suture séro-muqueux ; S^, plan profond des sutures séreuses ; S^, plan superficiel des sutures séreuses.

cule. Toutefois, nous tentâmes préalablement la suture, décidé à ne pratiquer la cholécystectomie que si la réunion était impraticable en raison de la friabilité des parois vésiculaires.

Ces dernières se montrant suffisamment résistantes pour ne pas être sectionnées par les fils, je fis la suture par le même procédé que dans mes opérations de gastrectomie : un 1er pian séro-muqueux et deux plans séro-musculeux superposés, rejetant la Ire suture dans la cavité de la vésicule. (Voir Fig. 6 et 7). Le même surjet à points passés me permit de fixer la vésicule au niveau de l’incision, précaution utile au cas où les sutures ne tiendraient pas.

Le ventre fut refermé par une suture à trois étages.

CHIRURGIE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES. 21

Une courte mèche de gaze stérilisée fut placée au point déclive, en raison de l’épaisseur de la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée.

Suites. — La guérison, apyrétique, se fit en moins de jours.

Il est intéressant de rappeler que nous avons pratiqué, le même jour et avec succès, chez le frère de cette malade, une gastro-entérostomie pour un rétrécissement ulcéreux du pylore datant de 14 ans.

Observation VI.

Ictère chronique. Arrêt d'un calcul dans le cholédoque. — Cholédochectomic

avec Cholédochorrhaphie (1) ; réunion à plein calibre du cholédoque et

du canal hépatique. — Mort par insuffisance de la fonction biliaire.

Une malade de ,49 ans nous fut adressée il y a quelques mois (1892) par notre ami le Dr Forest, pour un ictère chronique d’origine calculeux. Les selles étaient décolorées et l’ictère autrefois passager était devenu permanent, avec teinte vert olive de toute la surface du corps.

La malade était faible et d’une maigreur extrême. Les démangeaisons se montraient incessantes. A l’exploration, on percevait à grand’peine, très profondément, une petite tumeur dure, du volume d’un marron, au-dessous du cartilage de la 9e côte (2). La vésicule n’était pas perceptible. Le foie se montrait d’un volume normal ou même au-dessous de la moyenne, particularité qui ne laissait pas que de nous inquiéter, en raison de l’impossibilité où nous étions d’être fixé sur le degré de la cirrhose biliaire probable. Apyrexie complète.

En présence de l’ancienneté des accidents et de la persistance de l’ictère, nous étions portés à faire le diagnostic de rétention biliaire complète par suite de l’obstruction du cholédoque. La vésicule était vraisemblablement disparue, après s’être progressivement rétractée sur un gros calcul arrêté à la bifurcation des trois canaux, comme on l’observe d’habitude en pareil cas.

Opération. — Nous décidâmes de pratiquer la cholédochotomie.

En raison de la profondeur delà tumeur, je jugeai prudent d’inciser le long du bord externe du muscle droit. L’exploration digitale me permit alors de reconnaître le calcul à la face inférieure du foie. Aucune trace de vésicule.

Le calcul, du volume d’un marron d’inde, était unique, de forme ovalaire.

(1) Ces dénominations nous ont été proposées par notre ami, M. ie D'Marcel Baudouin.

(2j La recherche de cette petite tumeur, que nous avions constatée très profondément, nous avait été siagulièremeni facilitée par l’examen antérieur d’un cas analogue. — Cette autre malade, âgée d’nne cinquantaine d’années, était atteinte depuis deux ou trois ans de rétention biliaire totale et présentait cette même petite tumeur, dure et profonde, sans qu’on puisse percevoir de traces de la vésicule. — Elle refusa l’opération et mourut par suite des progrès de la cirrhose par rétention dont elle était atteinte.

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II fallut prolonger l’incision en T le long du rebord costal, pour pouvoir atteindre le calcul sans trop de peine, et garnir la région décompresses stérilisées. Les parois de la poche furent incisées au bistouri. Ces parois étaient tellement amincies qu’on peut encore constater sur le calcul les traces que l’instrument tranchant y a faites (Voir Fiff. 8: a, b), de telle sorte qu’il nous est facile, grâce à ce point de repère, de le placer sur le schéma ci-joint dans sa position réelle, les deux petites saillies de gauche correspondant à l’oriflce des canaux

Fig. 8. — Calcul biliaire développé dans le cholédoque. — Légende: HE, canal hépatique;CH, canal cholédoque; CY, situation probable du canal cystique impossible à retrouver; V, sitnation probable de la vésicule disparue ; P, paroi incisée de la poche renfermant le calcul; T.C, tissa conjonctif péricanaliculaire (schéma); ch, extrémité du calcul correspondant au cholédoque; he, id, à l’hépatique; cy, id. au cystique atrophié et même disparu; a, h, éraillures produites par deux des coups de bistouri qui furent nécessaires pour inciser la cholédoque. (Le calcul est représenté par le dessin ci-dessus d'une façon très exacte.)

Fig. 9.—. Le calcul est enlevé .—Même Légende : On voit la place qu’il occupait dans lecholMoque (dépression), les orifices des canaux hépatique et cholédoque, le point où débouchait jadis le cystique, etc. La paroi postérieure de la poche s’est rompue pendant les manœuvres d’eitractiou du calcul (schématique).

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hépatique et cystique, — ce dernier complètement disparu, de même que la Tésicule, — et la saillie de droite réprésentant l’orifice du cholédoque. Ce calcul est un exemple de cristallisation mamelonnée, comme on peut en juger d’après le dessin de M. Millot. (Voir Fig. 8.)

L’adhérence de la poche à sa surface était tellement intime que cette dernière se trouva réduite en lambeaux quand il nous fut possible, par un mouvement de bascule, d’extraire le corps du délit qui pesait 14 grammes. (Voir Fig. 9).

Vig. 10. — Cholédochorrhaphie après régularisation (Cholédochectomie) des lambeaux formant h poche où se trouvait le calcul (schématique). — Légende : CH, HE, T.C, voir Fig. 8 ; T, tube à drainage ; S. p, suture des bords de la partie postérieure de la poche P.

Fig. 11. — Le cholédoque est fermé (Figure schématique). — Légende : HE, CH, T.C, T, voir figures précédentes; S. a, partie antérieure du premier plan de sutures.

Fig. 12. — La Cholédochorrhaphie est terminée (schéma). ■— Légende: T.C, CH, HE. Voir précédemment ; S.s, suture placée superficiellement (très schématique) montrant qu’on a suturé par-dessus le cholédoque les tractus de tissu conjonctif qui entouraient la poche où gisait le calcul.

Ce premier temps de. l’opération avait été très laborieux. Une certaine quantité de bile jaune remplissait la plaie ; quelques compresses suffirent à l’éponger. Il fallut alors rechercher les orifices des canaux hépatique et

24 CHIRUnGIE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES,

cholédoque et en vérifier la perméabilité par le cathétérisme. Une sonde de gomme fut introduite dans le premier orifice qui fut découvert à l’angle antéro-interne de la loge du calcul. Comme il nous était impossible de constater la présence de cette sonde dans le duodénum, nous dûmes employer tour à tour une sonde cannelée, puis un explorateur métallique de Guyon, et enfin une bougie à boule.

Dès que nous eûmes constaté dans le duodénum la présence de l’extrémité de l’explorateur métallique, puis celle de la bougie en boule que nous avions introduite tout entière par la même voie, nous fûmes à la recherche de l’orifice du canal hépatique, qui était distant de 4 centimètres environ de l’orifice du cholédoque ; la bougie de gomme pénétra d’emblée dans le foie. Au cours de ces recherches, il s’écoula fort peu de bile. Le foie s’était comme exprimé au moment de l’ablation du calcul et ses fonctions semblaient singulièrement ralenties. Aucune trace d’inflammation suppurative du canal cholédoque. La plaie fut toutefois désinfectée par l’eau pbéniquée chaude. Un drain de caoutchouc rouge fut introduit (Voir Fig. 10) dune part dans le canal hépatique, de l’autre dans le cholédoque ; puis les deux orifices furent rapprochés autant que possible par une suture en surjet à points passés, qui réunit les lambeaux de la poche du calcul d’abord en arrière, puis en avant du drain. (Voir Fig. 11.) Un second surjet perpendiculaire au premier et cette fois longitudinal (Voir Fig. 12) réunit par-dessus la suture les feuillets conjonctifs et péritonéaux voisins. Cette suture fut renforcée à son tour par quelques points plus superficiels, et le ventre refermé.

Suites. — La température resta deux jours au-dessus de 38“. La malade rendait par les selles une petite quantité de bile; mais l’ictère ne diminuait pas. Elle paraissait toutefois en bonne voie, lorsque dans la quatrième nuit qui suivit l’opération, elle fut prise vers trois heures du matin d’un malaise subit. La température qui, à huit heures du soir, était de 37“7, venait d’atteindre 40°. Les pupilles étaient dilatées. La mort survint en moins d’une heure.

Nous avons constaté qu’il n’existait dans le péritoine aucun épanchement de bile. Mais le foie était atteint de cirrhose biliaire à la période ultime et la mort était survenue par insuffisance de la fonction hépatique, comme elle se produit dans certains cas par urémie après la néphrectomie quand le second rein est atteint lui-même de lésions calculeuses ou de dégénérescence amyloïde. Il eût fallu pratiquer l’opération six mois plus tôt, pour le moins.

La situation du calcul dans ce cas était des plus intéressantes. En effet, on remarquera, dans le dessin ci-joint {Fig. 8), qu’ü porte trois saillies, correspondant sans nul doute aux orifices des canaux hépatique et cystique d’une part, cholédoque de l’autre.

Tous les chirurgiens qui ont pratiqué la cholédochotomie ont noté l’atrophie ou l’absence de vésicule (Marcel Baudouin). Celle-ci se retracte sans doute petit à petit sur le calcul, qui, après avoir cheminé un instant dans le canal cystique, s’arrête au point de

CHIRURGIE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES. 25

jonction des trois canaux. Il est probable que la rétraction inflammatoire et la sclérose progressive des parois de la vésicule sont la cause directe de la migration du calcul, qui se trouve de la sorte conduit petit à petit non pas en plein cholédoque, mais dans une loge spéciale, adventice, qui est exactement située au point de Jonction en Y des trois canaux, et dont les parois sont formées par la dilatation de leur confluent. La sclérose, c’est-à-dire la dégénérescence fibreuse totale, des parois de la vésicule avec disparition des glandes à mucus peut seule expliquer la disparition complète du réservoir de la bile de même que l’absence de toute accumulation, en amont du calcul, du mucus incolore que l’on rencontre dans les cas d’enchatonnement des calculs du cystique.