OBSERVATIONS

OBSERVATION ÎI (Inédite)

, (Pue à l'obligeance de M. le professeur Forgue)

F. S.., 19 ans, entre dans le service du professeur Forgue, salle Delpech, n° 34, pour une tumeur ‘siégeant dans la région carotidienne et sous-maxillaire gauche et dont le début remonte à 14 ans. |

Il n'ya rien à signaler dans les antécédents héréditaires. | Lui-même n’a jamais élé malade ; cependant il ne jouit

pas d’une robuste santé. Il est grand et maigre, peu musclé, à thorax étroit et au teint pâle.

À cinq ans, ses parents lui découvrent une tuméfaction indolore au niveau de l'os hyoïde dans la région carotidienne gauche, qui depuis a grossi progressivement, Elle ne battait pas, n’augmentail pas de volume au cours des cris ou des efforts mais était le siège de poussées

d’accroissement assez particulières.

À intervalles irréguliers mais longs, chaque cinq, six ou sept mois, la tumeur $e tend et devient douloureuse. Elle augmente de volume de façon à combler l’espace sous-maxillaire, empiète sur la nuque en arrière, ne dépasse pas la ligne médiane en avant et immobilise le cou par la douleur que provoque chaque mouvement. Le médeein traitant a constaté un certain degré d’empätement de toute la région au cours de ces poussées. Ellés ne sont accompagnées d’aucun phénomène inflammatoire de la cavité buccale. L'ensemble dure sept ou huit jours et la résolution progressive se fait sans tem-

pérature, la tuméfaction revenant à son état primitif. Au.

cours d'une de ces poussées d’accroissement le médecin a pratiqué une ponction en plusieurs points de la tumeur et a, chaque fois, retiré du sang veineux.

À l'entrée à lhôpital on constate dans la région carotidienne gauche une tumeur dont le pôle inférieur descend à

deux travers de doigt au-dessus de laclavicule; le supérieur

atteint l'angle du maxillaire : en arrière le bord postérieur est tangent à la perpendiculaire menée par la pointe de la masloïde, en avant le bord antérieur s'arrête à deux travers de doigt de la ligne médiane. Sa forme est celle d'un ovoïde oblique de haut en bas et de gauche à droite. À son niveau Ja peau est normale, ne présente ni colora- Uon spéciale, ni grande distension, ni vasecularisation ‘anormale. Les régions environnantes paraissent normales à l'inspection.

À la palpalion on constate que le volume réel de la tumeur correspond bien au volume apparent : elle ne se prolonge pas au delà des limites visibles. Elle est située au-dessous du sterno-cléido-mastoïdien et s'en dégage en avant el en arrière, Ainsi dégagée élle devient très

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RAM superficielle et présente en ces points une surface régulière.

Sa consistance est assez spéciale: elle est dépressible, donne l'impression de pseudo-fluctuation d’une poche à demi remplie de liquide. Elle n’est pas réductible ou du moins ne l’est que partiellement, après un appui prolongé. Quand elle a été ainsi diminuée de volume, elle présente une portion non modifiable, avec de petites lobulations indurées, surtout palpable vers le pôle inférieur de la tumeur.

Elle est douée d'une extrême mobilité dans son ensemble, mobilité qui diminue avec la contraction du sternocléido-mastoïdien. À sa surface la peau est absolument libre. Ra

On ne perçoit pas de battement, ni d'expansion au cours des efforts ou de l’inclinaison de la tête: l’auseultalion est négative.

Pas de ganglions perceptibles.

Souvent on est frappé au cours d’un examen par son ampliation spontanée et sa réduction rapide immédiate.

En présence de ces symptômes particuliers M. le professeur Forgue pose le diagnostic d’'angiofibrome.

[ntervention: sh L'extürpation est pratiquée sous anesthésie générale. Longue incision longeant le bord inférieur du sterno-cléido-mastoïdien, dépassant en haut et en bas les limites de la tumeur. Le muscle est rapidement mis à nu. Il est tranversalement sectionné dans toute son épaisseur à deux travers de doigt au-dessus de son inserlion sterno-claviculaire. Il est fortement amarré par une pince à abaissement et sa dissection se poursuit à la compresse et aux ciseaux dans le plan sus-jacent à la gaine des vaisseaux ; elle emporte avec le muscle la tumeur, qui ne présente que des relations vasculaires de

minime importance avec la veine. Trois ou quatre pinces suffisent à assurer l'hémostase, et quand l'extrémité supérieure de la tumeur est nettement dépassée, par une section transversale menée à deux travers de doigt audessous de la mastoïde on achève de libérer la masse. Dès lors la place des vaisseaux apparaît avec netteté; l'hémostase peu importante est rapidement faite. La peau est sulurée aux crins. Un drain placé par précau- “tion à la partie inférieure de la plaie est enlevé au troisième jour. Le malade sort guéri le quinzième jour.

Examen macroscopique. — La tumeur adhérente à la face postérieure du sterno-cléido-mastoïdien est vide, aplatie, ressemble à une éponge pressée. Elle n’est pas circonscrite par une capsule; elle est rétractée, et représente un volume beaucoup moins grand que celui qu’elle occupait sur le sujet. On reconnaît cependant très nettement à la coupe la structure aréolaire de l’angiome caverneux. Les espaces sanguins sont séparés les uns des autres par d'épaisses cloisons et les lacunes ou cavernes sont de petites dimensions, variant entre elles d'une tête d'épingle à celles d'un pois. |

Examen histologique (Laboratoire du professeur Massabuau. — Le fragment prélevé a permis de pratiquer une coupe comprenant la totalité de la tumeur avec la partie du sterno-cléido-mastoïdien à la face profonde duquel elle adhère intimement, ce qui permet d'étudier :

La tumeur elle-même ;

5es rapports avec le muscle. :

La tumeur est constituée par de grosses lacunes à contours irréguliers et anastomosées entre elles au sein de tissu fibreux qu'elles découpent richement. Dans l'intérieur de ces lacunes quelques amas de globules rouges viennent par place témoigner de leur contenu.

SAT SOU L'endothélium qui les limite est très aplati, il paraît résulter par endroits de la condensation des éléments conjonctifs ; en d’autres il est détruit et la prolifération conjonctive sous-jacente fait saillie, sous forme de bourgeons polypiformes, dans la cavité vasculaire. Le tissu qui sépare ces cavités sanguines est du tissu fibreux, à distribution cellulaire très inégale : en certains points

il est formé uniquement de fibres dont la direction

s'oriente en tourbillon autour d’un petit vaisseau; en d’autres, au contraire, la richesse cellulaire est très grande, ce sont des cellules fusiformes, reliquats vraisemblables d’inflammations anciennes.

Par place on remarque de petits amas de cellules adipeuses, apparaissant au sein des larges cloisons fibreuses ou au contact des lacunes sanguines, séparées d'elles par l’endothélium. En un point de la coupe le tissu adipeux esttrès abondant, donnant l'impression d'un lipome télangiectasique.

Les éléments de la partie profonde du sterno-cléidomastoïdien paraissent avoir été dissociés par la prolifération angiofibromateuse. Les lacunes sanguines, en effet, pénètrent les cloisons interfasciculaires très épaissies et fibreuses, écartent les éléments musculaires dont quelques-uns sont isolés en pleine tumeur. Ailleurs, un simple endothélium mince sépare les fibres musculaires

des lacs sanguins. Mais en aucun point la partie noble

du muscle ne présente d’altération inflammatoire ou dégénérative. |

En résumé, la tumeur est un angiofibrolipome du type caverneux, ayant intéressé la face profonde du sternocléido-mastoïdien.

OBSERVATION Il (Résumée)

(Professeur Forgue, in thèse de Fadat)

D. E..., 19 ans, entré salle Despech pour angiofibrome de la région cervicale supérieure. Il n’a jamais été malade mais présente depuis deux ans une tuméfaction, apparue au voisinage de l'angle droit du maxillaire et qui a progressivement augmenté Jusqu'à l'état actuel, sans occasionner de gêne fonctionnelle n1 de douleur.

Tumeur de la région sous et rétromaxillaire droite, . comblant l’espace sous-maxillaire, descendant jusqu’au bord supérieur du cartilage thyroïde. Tumeur molle, dépressible et réductible en grande partie par un appui prolongé. Pas de battements, pas d'expansion spontanée mais de l’érectilité à l'effort. Auscultation négative. Peau normale, sans coloration spéciale.

Extirpation par résection du sterno-cléido-mastoïdien. La dissection de la masse sur le plan des vaisseaux est rendue très pénible par la présence de-larges vaisseaux de communication avec la veine : en effet, on se rend compte que la tumeur est en communication large par des branches veineuses ayant subi un développement caverneux avec la veine jugulaire interne qui a été découverte au-dessus et au-dessous sur une longueur de 8 centimètres. Excision du segment intéressé de la veine, d’une longueur de 6 centimètres environ. L'’extirpation se poursuit dès lors très facilement.

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Sort guéri 15 jours après.

Examen histologique. — Grosses lacunes à contours irréguliers et remplies de sang, tapissées par un endothélium plat. Ces cavités vasculaires sont séparées par des cloisons fibreuses, larges en certains endroits où elles ont pris le caractère d’une véritable prolifération conjonctive. Celle prolifération ‘est tellement active en certains points qu'elle tend à oblitérer les cavités vaseulaires. |

Angiofibrome.

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