TRAITEMENT CHIRURGICAL
Le traitement marin, comme d’ailleurs tous les traitements, compte des insuccès. Certes, il est très rare de voir des enfants rachitiques venus jeunes à la mer, y ayant séjourné longtemps et étant repartis malgré cela, porteurs de déformations graves. Plus souvent l'enfant n’a suivi aucun traitement. Son rachitisme a évolué sans que rien ne soit venu y mettre obstacle. La période d'activité à laquelle aurait dû correspondre le traitement médical s’est terminée sans lutte et la période d’éburnation arrive, rendant définitives les déformations graves et gènantes dont rien n’est venu entraver la naissance et l'évolution. A cette époque d’éburnation le traitement médical n’est plus de mode, le traitement chirurgical s'impose. |
Tout d’abord, une première question se pose : À qui
s'adressera le traitement chirurgical?
Il est des cas où aucun chirurgien ne le récuse et c'est à M. Kirmisson que l’on doit d’avoir formulé les règles qui doivent présider à l'intervention opératoire dans les déviations rachitiques des membres inférieurs. Elles
se résument en ceci : « L'intervention s'impose quand
Auot VAE
l’axe de la jambe tombe en dehors de l'axe du pied (x). »
C’est là une règle admise et peu sujette à discussion, mais avec les progrès de l’asepsie, l’ostéotomie étant devenue une opération bénigne, n'est-on pas en droit d'étendre ces indications.
Loin de nous est l’époque où Ollier pouvait écrire : « D’après nous l'opération n’est réellement simple, que lorsqu'elle n’est pas indiquée (a).
En présence d'enfants porteurs de déformations rachitiques irrémédiables qui n'empêchent cependant pas la marche, mais sont simplement très disgracieuses, n'a-ton pas le droit d'intervenir ?
Peut-on laisser certains sujets voir leur vie embrumée par la persistance de déviations rachitiques venant du défaut d'opération dans leur jeunesse?
N’est-il pas sage de les rendre pour l’avenir semblables à tous, par une opération qui, faite par un chirurgien habile et entraîné n'offre aucun danger? Nous nous rallions à l'opinion de M. Veau qui, dans un article datant de 1911, écrit : « En résumé donc, la règle posée par M. Kirmisson en 1902, persiste entière. L'intervention s'impose quand l’axe de la jambe tombe en dehors du pied, mais je crois qu'elle est permise pour redresser une déformation de la courbure tibiale dans un but purement esthétique (3). »
: (1) Kirmisson. Des règles qui doivent présider à l'intervention opératoire dans les incurvations rachitiques du tibia (Revue d'Orthopedie, Paris, 1903, 2 s., IV, p. 132).
(2) L. Ollier, Traité de résections, Paris, 1888, Masson, édit.
(3) Veau, Les incurvations rachitiques de la jambe et leur traitement chirurgical (Archives de Médecine des enfants, Paris, 1941, XIV, p. 765).
Epoque de l'intervention
Avant de pratiquer un redressement chirurgical d’une déviation rachitique, un second point se pose, de grosse importance.
Quand doit-on opérer?
Opérer trop tôt, c’est s’exposer presque à coup sûr, à faire une intervention inutile, Les déformations se reproduiront.
Attendre trop offre aussi des inconvénients. L’axe de Ja jambe tombant en dehors du pied, le rachitique fait travailler dans la marche ses articulations à faux et prend des attitudes anormales. Il suffit, il est vrai, pour éviter cela, d'empêcher l'enfant de marcher. C’est une tâche difficile de maintenir au repos complet un enfant dont l’état général est redevenu bon, qui ne souffre pas et ne demande qu'à jouer.
Tous les auteurs sont d'accord pour ne pas intervenir tant que le rachitisme est en activité. L'opération ne peut - répondre qu’à la période d’éburnation.
À quels signes pourra-t-on reconnaître cette période qui dénonce la fin de l’évolution rachitique?
Pour préciser ce point doit-on s'appuyer sur l’âge?
C'est là un critérium tout à fait variable et sur lequel les auteurs présentent de fortes divergences.
Dans sa thèse, Carret di : « L'enfant a atteint six ans,
c’est le moment de le redresser (1). »
(1) Carret, Thèse de Lyon, 1900-1901, n° 79.
S'SUENE D
Pour Grisel (x) c’est six à sept ans. D’autres chirurgiens attendent huit ans, certains opèrent dès quatre ans. En
réalité l’âge ne donne aucune certitude.
Il est évident qu’un enfant de six ans a plus de chances qu’un de quatre ans d'avoir passé la période évolutive du rachitisme, mais il est des enfants chez lesquels le processus rachitique a débuté très tôt et se termine de même, d’autres, au contraire, où il continue son évolution à un
âge beaucoup plus avancé. \
Nous avons en traitement à l’heure actuelle, à lhôpital de Berck, le jeune L... R..., âgé de neuf ans, qui présente des déviations rachitiques marquées des membres inférieurs, accompagnées de nouures volumineuses. Ii souffre des jambes, ne marche pas et est en pleine évo-
lution.
L'âge ne peut donc servir à coup sûr pour baser une
intervention chirurgicale dans tous les cas.
Peut-on, pour reconnaître la date de l'opération, s’appuyer sur la clinique?
Certes oui, ici comme partout, la clinique conserve tous ses droits et les symptômes ne manquent pas, mais au-
cun ne donne une sûreté absolue.
Le signe dont on use d'ordinaire est la disparition des nouures. C’est un symptôme variable avec les observa-
teurs. Les uns les trouveront disparues, alors que d’au-
(1) Grisel, Thèse de Paris, 1899-1900.
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tres leur accorderont une plus ou moins grande netteté. Aussi nous avons cherché si la radiographie ne pourrait
pas donner quelques utiles indications.
Indications radiographiques opératoires
Pour juger des modifications que donne l’image vadiographique d’un os rachitique guéri, il nous faut tout d’abord rappeler les différents signes qui caractérisent radiographiquement le rachitisme en évolution.
Caubet (1), en 1902, recherchant les caractères particuliers des os rachitiques à la radiographie, a successivement étudié ces modifications sur la diaphyse, la région juxta-épiphysaire et l’épiphyse. Nous donnons les résultats de ce qu’il a constaté sur des épreuves sur plaques
ét non sur papier.
AU NIVEAU DE LA DIAPHYSE Os Normal Séparation nette du tissu c ompact et du canal médullaire.
Os Rachitique a) Disparition de la gaîne compacte ;
b) Tissu, réticulé envahissant la totalité de la diaphyse.
RÉGION JUXTA ÉPIPHYSAIRE Os Normal a) Forme normale ;
b) Plateau régulier clair terminant la diaphyse.
(1) Caubet, Caractères particuliers des os rachitiques à la radiographie (Revue d’'Orthopédie, Paris, 1907, 2 s., VIII).
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Os Rachitique a) Forme écrasée des contours ; b) Bande striée presque aussi foncée que la diaphyse
et peu distincte.
RÉGION ÉPIPHYSAIRE
Os Normal a) Volume normal ; b) Noyaux osseux épiphysaires nettement visibles dans
un milieu translucide.
Os Rachitique a) Renflements noueux ; :
b) Taches amorphes et troubles sans structure recon-
naissable (1).
P. Cottenot (2), note l'augmentation de la transparence, le manque de netteté de la ligne d’ossification.
Léri et Legros (3) constatent la condensation osseuse à la concavité des courbures et la raréfaction à la convexité.
Albert. Weil (4) dans un article récent très documenté, repris par M. Comby (6), dans une revue générale, pré-
cise et met au point toutes les données radiographiques
(1) Caubet, loc. cit. s
(2) P. Cottenot, in Traité de Pathologie générale, Emile Sergent Ribadeau. Dumas, Babonneix.
(3) Leri et Legros, idem.
(4) Weill, Les Aspects radiographiques du rachitisme (Nourisson, Paris, 14918, VI, p. 65-86).
(5) Comby, Revue générale (Archives de Médecine des eñfants, 1918, n° 40, p. 549-553).
Lao peu
sur la rachitisme et pense qu'on pourra, par des épreuves radiographiques dépister le rachitisme naissant. Il montre en outre les lésions du rachitisme confirmé.
Il étudie successivement la main et le poignet rachitiques, puis le genou.
Nous citerons simplement les points se rapportant aux membres inférieurs ; c’est en effet sur eux que le rachitisme est le plus marqué et que se pratiquent les interventions. Les déformations des membres supérieurs sont ‘ beaucoup plus rares et donnent très peu fréquemment lieu à une action chirurgicale.
Les signes que donnent Weil (x) pour caractériser ‘+ genou rachitique sont les suivants
Pour la première enfance
« 1° La décalcification des diaphyses osseuses;
2° Le retard de l'apparition des noyaux épiphysaires des condyles du fémur, du plateau tibial et de la tête du péroné;
3° L'aspect globuleux des noyaux épiphysaires.
4° L'aspect de l’os bordé et la déformation en cupule des extrémités diaphysaires du fémur et du tibia. »
Nous étudierons plus à fond les signes suivants qui sont ceux caractérisant le rachitisme de la seconde enfance, car ce n'est qu'à cet âge qu'il esh permis d’opérer. Auparavant l’on peut toujours espérer que les incurvations se corrigeront d’elles-mêmes.
Weil-(r) décrit comme signes de la seconde enfance.
« L’élargissement des extrémités diaphysaires.
(1) Weil, loc. cit.
L'élargissement des cartilages de conjugaison.
L'aspect globuleux des noyaux épiphysaires.
La stratification et la décalcification ».
L'élargissement des extrémités diaphysaires existe sans conteste. C’est, comme l'indique Weil, une déformation « en champignon ». Nous avons remarqué en regardant de nombreuses radiographies que cet élargissement est surtout marqué du côté des épiphyses confinant au
genou et spécialement du côté fémoral. II ne se cantonne
pas à l'extrémité de la diaphyse, mais débute souvent:
près du milieu du corps de l'os, parfois même au-dessus.
Cet élargissement est en outre relativement plus marqué à un, deux, trois et même quatre centimètres de
la terminaison de la diaphyse.
Nous avons mesuré successivement chez des enfants
normaux et chez les enfants rachitiques la largeur de la
diaphyse fémorale au niveau même de sa terminaison
près du cartilage de conjugaison et à quatre centimètres au-dessus. Nous avons trouvé que chez les enfants normaux les rapports entre les deux dimensions étaient égaux approximativement à cinq sur deux ou un peu
moins de deux.
Chez les rachitiques, au contraire, ce rapport est égal
à cinq sur deux et demi et même trois montrant chez
ces derniers un élargissement relativement plus impor-
tant à quatre centimètres au-dessus de la diaphyse. D'ailleurs, au point de vue de l'intervention ce détail
n'a pas grosse importance et il convient seulement de
ENT DIT" Hièd
