CHAPITRE II

ÉPOQUE DE l’apparition, MARCHE, DURÉE.

L’apparition de bruits vasculaires anormaux est un fait très-fréquent à la suite des hémorrhagies. Chez les 27 malades chez lesquels M. Bouillaud a recherché, après une ou plusieurs saignées, le souffle vasculaire et la densité du sang qui lui correspondait, il l’a rencontré 13 fois. Pour ma part, chez 20 individus dont j’ai pu ausculter les carotides après des pertes de sang, je n’ai jamais manqué de le rencontrer. Cette différence tient-elle au hasard ? tient-elle à ce que les malades de M. Bouillaud avaient été saignés pour des affections fébriles, tandis, que tous ceux dont j’ai recueilli les observations avaient éprouvé'une p'erte de sang au milieu de l’état de santé? Je n’essayerai même pas de hasarder une supposition à ce sujet, n’ayant pu connaître des observations de M. Bouillaud que le résumé publié dans sa clinique. Tous les malades que j’ai observés avaient perdu au moins à peu près trois palettes de sang. Il est vraisemblable qu’une hémorrhagie légère n’y donnerait pas lieu, à moins de grande prédisposition. Mais les observations que j’ai pu faire ne me permettant en aucune façon d’apprécier, même approximativement, la limite au-dessous de laquelle une perte de sang devient insuffisante pour déterminer un souffle vasculaire. On conçoit d’ailleurs que cette limite doit être nécessairement très-variable, en raison du grand nombre de circonstances qui influent sur la production de ces bruits et auxquelles nous aurons occasion de revenir dans la suite.

Les observations de M. Bouillaud ayant appris que le souffle apparaît seulement lorsque la densité du sang est descendue au-dessous de 6“ de l’aréomètre de Beaumé , on peut en déduire, d’une façon générale, qu’une hémorrhagie n’amènera la production d’un bruit

de souffle qu’autanl qu’elle sera suffisante pour abaisser à ce degré la densité du sang.

Le bruit de souffle ne se produit jamais immédiatement après la perte de sang; il paraît même qu’une hémorrhagie un peu abondante et rapide est susceptible de faire disparaître pendant quelque temps un souffle qui existait avant elle ou de diminuer au moins très-notablement son intensité. Une femme placée dans le service d’accouchements de l’hôpital Saint-Louis, alors que j’y étais interne présentait le bruit de souffle chlorotique fréquent pendant la grossesse. Cette femme perdit, après la délivrance, une assez grande quantité de sang en quelques instants. Je l’auscultai immédiatement après , il restait à peine quelque trace du bruit chlorotique ; mais, dès le lendemain, le souffle avait reparu et il continua de s’accroître lesjours suivants, de sorte qu’il eut bientôt acquis une grande intensité. Je regre’tte fort de-, n’avoir pu recueillir avec plus de détails ce fait, qui, écourté de la sorte, perd beaucoup de son intérêt. Quoi qu’il en soit, on en trouve l’explication facile dans les deux circonstances suivantes : 1° la diminution de pression qui doit avoir lieu dans les vaisseaux par suite de la soustraction brusque d’une partie notable de la masse du sang ; 2° le ralentissement de la circulation ‘ produit" par l’état syncopal plus ou moins prononcé qui suit habituellement toCTte grande hémorrhagie. L’influence de ces deux circonstances a été co^tatée pour la première par M. Beau, et pour la seconde par Marshal-Hall. En effet, M. Beau a vu, en plaçant sur les membres de ses malades les grandes ventouses Junod qui détournent pour ainsi dire du torrent de la circulation une grande partie de la masse du sang, le souffle chlorotique se suspendre , et Marshal-Hall, dans ses expériences sur les chiens, faisait disparaître à volonté le souffle vasculaire chez ces animaux, en les suspendant par les pattes de devant et produisant ainsi chez eux la syncope.

Cependant une hémorrhagie, même d’une certaine abondance, ne suspend pas toujours les bruits de souffle carotidiens. Quand cette

perte de sang a peu d’influence sur l’énergie de la circulation , elle les laisse persister, comme on va le voir dans les deux observations suivantes.

IV® OBSERVATION. — Vir... (Henri), brasseur, âgé de vingt-deux ans, d’une constitution très-forte, de tempérament lymphatique, ayant la face pâle,la peau blême, les cheveux blonds, cependant d’une santé habituellement bonne, n’a pas été malade depuis quatre ans, époque à laquelle il eut une maladie fébrile, pour laquelle on le saigna plusieurs fois, et dont il se remit parfaitement. Depuis il a toujours été bien portant, n’éprouvant ni céphalalgie, ni étourdissements, ni palpitations, ni essoufflement. Il était entré, le 8 juillet, à lihôpital du Midi, dans le service de M. Vidal (salle 11, n® 13), pour un chancre de la verge, dont il ne pouvait préciser l’époque du début.

Le 10 juillet, M. Vidal prescrivit une saignée et 2 pilules de Dupuytren. Avant la saignée, le pouls est à 68, régulier, peu développé ; on entend, sur le trajet de la carotide droite, un souffle intermittent très-léger; sur celui de la carotide gauche, un souffle de vent continu, avec renforcement peu marqué pendant la diastole, et se transformant en souffle intermittent par une pression un peu forte; les battements et les bruits du cœur normaux, ces derniers seulement légèrement voilés, sans souffle distinct. On tire de la veine environ 500 gramme^ de sang. Après la saignée, le pouls est à 72, régulier, sans modification appréciable de force ni d’ampleur; les bruits sont les mêmes, seulement un peu moins intenses.

Le 11. L’état du malade est excellent, il ne se sent pas sensiblement affaibli ; le pouls est à 64 ; les bruits de souffle un peu moins intenses que la veille. — 2 pilules de Dupuytren, 2 portions.

Le 14. Même état du pouls; souffle continu des deux côtés, pluslintense à gauche qu’à droite; sur le trajet de la carotide Axoïie,,, frémissement vibratoire très-manifeste ; bruits cardiaques voilés, sans souffle distinct. — Même prescription.

Le 17. Le souffle est toujours continu à gauche et fort intense; à droite, il est intermittent; le frémissement se fait sentir des deux côtés, mais surtout à gauche. — Idem.

Le 26. Le pouls est à 56, médiocrement développé, mais plus résistant; on trouve encore les mêmes bruits et le même frémissement, mais avec un peu moins d’intensité.

V® OBSERVATION. — Ch..., âgé de trente ans, serrurier, d’une forte consti- 1853. — Potain. ^

lution, de tempérament sanguin, ayant les cheveux noirs, le visage assez coloré, d’une santé habituelle excellente, n’a jamais été malade; il a un appétit souvent vigoureux, mais très-irrégulier; il se nourrit assez “bien, à ce qu’il prétend hoit beaucoup de vin (au moins 4 litres par jour). Il est entré, le 8 juillet 1852 à l’hôpital du Midi, dans le service de M. Vidal (salle 11, n” 10), pour un chancre induré.du prépuce, datant de plus d’un mois, avec engorgement multiple et indolent des ganglions, et un ganglion cervical postérieur.

-Le 10. M. Vidal prescrit une saignée, 2 pilules de Dupuytren, et 2 portions Avant la saignée, le pouls est à 64, inégal, mou, peu développé; au cou on entend, du côté droit seulement, un souffle de vent .continu, avec renforcement très-peu marqués; rien d’anormal au cœur, les bruits y sont assez nets. On tire de la veine 400grammes de sang. Après la saignée, le pouls est à 60, régulier; il n’a pas diminué de force ni d’ampleur; le bruit de souffle ne s'est pas modifié.

Le 11. Le malade se trouve bien, point affaibli; il a bon appétit; le pouls est à 52 , peu développé, régulier ; à droite, on trouve le bruit de souffle intermittent double, bien distinct; à gauche, pas de souffle bien marqué. — 2 pilules Dupuytren ; 2 portions.

Le 21. Le pouls est à 48, régulier, assez plein et résistant; on entend, à droite, un bruit de souffle continu, avec renjorcement, et l’on sent uü frémissement vlbraioirehim. manifeste. — Même prescription, 3 portions.

Le 26. iSouffle continu intense à droite.

Voilà donc deux malades chez lesquels un souffle carotidien, qui existait au moment de l’émission sanguine, n’a pas été modifié trèssensiblement par elle. Mais, chez tous deux, la perte de sang n’eut presque aucune influence sur la rapidité ni sur l’énergie de la circulation ; car une variationde quatre pulsations est trop peu de chose pour qu’on en tienne compte, et d’ailleurs elle était chez l’un en plus, et chez l’autre en moins.

À l’exception de ces cas de souffle préexistant, il y a toujours, entre le moment de l’hémorrhagie et l’apparition des bruits vasculaires , un intervalle pendant lequel les vaisseaux demeurent absolument silencieux. Cet intervalle n’est pas toujours le même, mais il paraît osciller dans dés limites peu étendues. Sur dix observations où j ai pu noter très-exactement le moment de l’apparition du souffle, je l’ai vu commencer une fois au bout de vingt-quatre heures,

six fois après quarante-huit heures, deux fois le quatrième jour, et une fois le cinquième. Parmi les observations rapportées par M. Bouîllaud, dans sa clinique, au sujet de ses recherches sur la diminution de densité du sang nécessaire pour produire des bruits vasculaires, il en est une seule où le souffle apparut après une première émission sanguine ; et dans ce cas, comme dans le plus grand nombre des miens, il a commencé à se faire entendre après quarante-huit heures. Tel est donc le terme le plus habituel après lequel les conditions nécessaires pour là production du souffle se sont réalisées. Dans un seul cas, le souffle s’entendait déjà avec une certaine intensité au bout de vingt-quatre heures. Ce fut chez un homme fort, robuste, sanguin , qui, à la suite d’une hémorrhagie abondante qui l’avait beaucoup affaibli, se rétablit cependant avec une rapidité remarquable. Chez ce malade, les phénomènes de la réparation semblèrent avoir une marche plus rapide que de coutume,^^ et en quelque sorte aiguë ; car, dès le quatrième jour, il ne se sentait plus de la faiblesse produite d’abord par la perte de sang qu’il avait éprouvée, et le cinquième, le souffle, qui avait été intense, n’existait déjà plus. Voici, du reste , cette observation :

VP OBSERVATION. — W... (Benjamin), âgé de vingt-huit ans, courtier, d’une constitution forte, robuste, de tempérament sanguin, entra, le 10 juin 1852, à l’hôpital du Midi (salle 11, n® 35), avec une blennorrhagie, accompagnée de symptômes de cystite du col, pour laquelle on lui fit, le 12, une application de 25 sangsues au périnée. Le sang coula pendant trois heures de suite en si grande abondance que les matelas en furent traversés. Au bout de ce temps, le malade fut pris de nausées, de défaillance, puis d’une syncope complète; on le fit revenir assez facilement en lui jetant de l’eau à la face, et il vomit. Vers cinq heures du soir, il eut une seconde syncope qui sé dissipa de même. Ce fut alors qu’on m’appela près de lui ; il était encore pâle, très-fâible, se remuait diffieitement, et le moindre mouvement amenait une tendance à la syncope ; il n’avait plus de nausées; le pouls était petit, mou, sans aucune résistance au doigt, et battant 56-60 fois par minute ; il ny avait aucune trace de soujfle ni au cœur ni dans les vaisseaux du cou; l’écoulement sanguin était complètement arrêté.—Position horizontale; bouillon et vin.

Le 13, vers une lieure, le malade n’avait pas eu de nouvelle faiblesse* il avait assez bien dormi, mais se sentait extrêmement fatigué; le pouls, à 56-60 était régulier, assez plein, mais extrêmement dépressible; on entendait sur le côté droit du cou un souffle de vent continu, médiocrement intense* rien à

gauche. Le premier bruit du cœur était un peu prolongé, sans souffle.

1 portion.

Le 14. Le malade se trouve très-bien, n’éprouve plus de faiblesse; il s’est levé et a passé une partie de la journée dans le jardin. Souffle continu à droite intermittent peu marqué à gauche ; pas de souffle au cœur. — 2 portions.

Le 15. Le malade ne se sent plus du tout de la perte de sang qu’il a éprouvée* il ne reste plus qu’un léger souffle intermittent, à peine sensible^ à droite.

Les deux malades chez lesquels le souffle apparut le quatrième jour ne perdirent pas une grande quantité de sang, et le souffle n’acquit Jamais chez eux que fort peu d’intensité. On a lu dans la 2® observation l’histoire de l’un des deux, on va trouver ici celle du second.

VII* OBSERVATION. — M... (André), dix-neuf ans, passementier, assez fortement constitué, de tempérament bilioso-sanguin, entra, le 15 juin 1852, à l’hôpital du Midi (salle 9, n* 1], pour y être traité d’un chancre parcheminé du fourreau à la verge, datant d’un mois, avec engorgement indolent d’une des glandes de l’aine gauche.

Le 16. M. Vidal prescrivit une saignée, 2 pilules de Dupuytren, et 2 portions. Avant la saignée, le pouls était à 52, régulier, médiocrement développé ; il n’y avait aucune trace de souffle dans les vaisseaux du cou ni au cœur. On tire de la veine un peu moins de 3 palettes de sang; le malade ne se sent pas affaibli. Après la saignée, le pouls est encore à 52, régulier, assez résistant; il n’y a toujours aucune trace de souffle.

Le 17. Le malade se trouve bien, il a bon appétit, le sommeil tranquille, pas de.soif; le pouls est à 52, régulier, assez résistant; aucune trace de souffle ^ ni au cou ni à la région précordiale. — 2 pilules Dupuytren; 2 portions.

Le 18. Même état. — 3 portions.

Le 19. Le pouls à 48, avec les mêmes caractères. On entend dans la carotide droite un souffle intermittent court , mais bien marqué. Sa durée n’excède pas le huitième de l’intervalle entre deux battements, qui est facile à apprécier en rai-

son de ia Irès-grande lenteur du pouls. Il y en a fort peu à gauche, et point du tout cœur. — Même prescription.

Les jours suivants le souffle n’augmente pas d’intensité; il avait disparu le 24.

Chez une seule malade, le souffle apparut seulement le cinquième jour après l’hémorrhagie; mais cette malade eut dans l’intervalle plusieurs petites hémorrhagies consécutives qui affaiblirent beaucoup chez elle la circulation, et qui, de cette façon peut-être, retardèrent l’époque où les bruits vasculaires devaient se faire entendre. En voici d’ailleurs l’observation, que je dois à l’obligeance de M. Saione, externe distingué des hôpitaux.

VIH® OBSERVATION.— M“® Dura..., âgée de 20 ans, de petite taille, mais fortement constituée, habituellement bien réglée, n’avait pas eu ses règles depuis six semaines. Le 5 juillet 1852, elle fut prise de violentes douleurs dans les reins, les aines, le bas-ventre, partant de l’ombilic, et accompagnées de durcissement du ventre et d’un sentiment de pesanteur vers le fondement. Elle fit appeler M. Salone et lui déclara qu’elle croyait être enceinte, fort effrayée par le souvenir d’une couche très-laborieuse qu’elle avait eue en 1850, et où l’accouchement n’avait pu être terminé que par le forceps. M. Saione, l’ayant touchée, constata que le col utérin était ramolli et entr’ouvert; du reste, il ne s’en écoulait rien. Il prescrivit le repos absolu au lit, la diète, et un lavement avec 15 gouttes de laudanum, précédé d’un lavement savonneux. Prévoyant qu’une métrorrhagie pouvait bien avoir lieu, et averti de l’intérêt que pouvait offrir, dans ce cas, l’auscultation des carotides, il se livra à cette exploration, et constata Y absence absolue de tout bruit anormal soit dans les carotides, soit au cœur.

Le 6. A huit heures du malin, la malade, qui avait eu une nuit assez tranquille, mais qui était fort agitée depuis six heures, éprouvait des douleurs terribles, poussait des gémissements violents, et ne savait quelle position prendre ; la face était pâle, grippée, le pouls petit, l’orifice du museau de tanche s’était encore un peu dilaté, les bords s’étaient amincis; il s’écoulait un peu de sang. M. Saione prescrivit repos, diète, lavement laudanisé, compresses d’eau froide sur le ventre et sur les cuisses; limonade citrique froide. La journée se passa assez bien, l’hémorrhagie s’arrêta, et la malade demeura dans un état de somnolence tranquille. Le soir, les douleurs se réveillèrent, et il se fit un écoulement de sang

rouge vermeil, avec expulsion de caillots volumineux. Dans un de ces caillots, on trouva un embryon de 1 centimètre de long.

Le 7. La nuit avait été mauvaise et les douleurs violentes, mais il s’écoulait peu de sang. On cessâtes applications froides, et la malade fut mise au bouillon froid.

Le 8. L’hémorrhagie étSit un peu plus abondante, mais non inquiétante.

Le 9. A six heures du matin, la malade fut prise de nouveau d’une hémorrhagie abondante. On courut en toute hâte chercher M. Salone, qui, à son arrivée, trouva un caillot volumineux qui venait de sortir et un écoulement de sang assez considérable qui durait encore. La malade avait éprouvé des horripilations, du frisson, un tremblement de tous les membres ; la face éiait très-pâle ; le pouls petit, presque filiforme, marquant 60 par minute. M. Salone prescrivit 20 centigrammes de seigle ergoté en quatre doses , à intervalles d’un quart d’heure. A sept heures, l’hémorrhagie avait entièrement cessé; la journée fut tranquille. Ce jour-là il n’y avait encore aucune trace de souffle dans les carotides.

Le 10. Léger écoulement séro-sanguinolent. Pas de souffle, — Potage.

Le 11. Même écoulement; souffle d’une intensité moyenne, intermittent, dans les carotides ; bruits du cœur normaux. — Potage, œufs.

Le 12. Même bruit de souffle; la malade peut se lever dans sa chambre.

Le 13. Écoulement d’un blanc sale, très-fétide; même souffle. — Viande, vin.

Les jours suivants, la malade s’améliore rapidement ; le bruit de souffle s’affaiblit progressivement, et le 17, on n’en trouve plus aucune trace.

Ici on voit que îe 9, troisième jour de !a première hémorrhagie, et époque à laquelle le souffle apparaît le plus ordinairement, il survint une seconde hémorrhagie abondante, qui affaiblit beaucoup la circulation, rendit le pouls petit , filiforme, et contribua sans doute à retarder la production du phénomène. C’est seulement deux jours après, quand la malade commença à se remettre de l'affaiblissement qu’elle avait éprouvé, que le souffle commença à se faire entendre.

De tout ceci, on peut, ce me semble, conclure que le souffle vasculaire apparaît habituellement quarante-huit heures après une hémorrhagie modérée ; que dans certains cas d’hémorrhagie trèsabondante chez un individu où l’assimilation est rapide, il peut se produire plus tôt ; qu’il semble larder un peu plus quand l’hémorrhagie est légère, et son aciion altérante sur le système sanguin

peu marquée; qu’enfin une seconde liémorrhagie, survenant dans l’intervalle, paraît susceptible de retarder l’apparition du souffle.

Quand une hémorrhagie a été abondante, et que différentes variétés des bruits vasculaires doivent se faire entendre, on les voit se succéder dans l’ordre suivant : le premier bruit qui apparaît est presque constamment sinon toujours le souffle intermittent; puis surviennent rapidement, et dans un ordre constant, le souffle à double courant ou bruit de diable, le souffle continu, et les bruits musicaux, en même temps que l’intensité du bruit va croissant; puis après être demeuré quelque temps stationnaire, le bruit vasculaire repasse par les mêmes transformations dans un ordre inverse et s’affaiblit par degrés jusqu’à ce qu’enfin il disparaisse complètement. Cet ordre constant dans la succession des bruits coïncidant avec leur intensité successivement croissante me semble indiquer assez clairement que les souffles intermittent, à double courant, continu et sibilant, se lient à des degrés de plus en plus avancés de l’altération pathologique qui est la cause de ces bruits.

Ceci pourtant est en désaccord, pour ce qui regarde le bruit sibilant, avec l’opinion de M. Beau. En effet, on lit dans le mémoire qu’il a inséré au tome 8 des Arch. gén. de méd., en 1845 : «Les bruits musicaux, les bruits de mouche, doivent être considérés comme le degré le plus léger des bruits anormaux ; le degré d’intensité moyenne est marqué par les bruits de souffle... Quand l’affection est à son début, on observe les bruits musicaux, les bruits de mouche ; ensuite ces bruits passent à l’état de souffle. » Une assertion aussi positive de la part d’un si habile et si savant observateur m’avait presque fait douter de l’exactitude de mes propres observations. 11 ne fallut rien moins, pour me confirmer dans ma première opinion, que l’observation de nouveaux faits et le témoignage de MM, Barth et Roger, dans le livre desquels on lit : « Le bruit vasculaire musical, plus rare que les souffles, peut exister isolément; mais plus souvent il se mêle au murmure continu simple qui l’a précédé. »

On a pu remarquer déjà dans la 1^® observation la succession

que je viens d’indiquer; on en trouvera de nouveaux exemples dans les suivantes. On remarquera, en outre, que le bruit musical n’a existé que chez des malades qui avaient éprouvé des pertes de sang abondantes, tandis qu’il ne s’est jamais fait entendre après des hémorrhagies modérées, comme la plupart de celles qu’on trouvera relatées dans ce travail.

IX® OBSERVATION. —M"’® Leroy, âgée de soixante ans, demeurant rue des Bourguignons, bien constituée, de petite taille, d’un tempérament sec, ayant peu d’embonpoint, habituellement bien portante, avait eu, à l’époque de la ménopause, des pertes abondantes qui l’avaient beaucoup affaiblie; ces pertes avaient cessé au bout de deux ans, et depuis lors elle avait repris une santé parfaite et même beaucoup de vigueur; elle était seulement, de temps en temps, prise d’étourdissements passagers, avec éblouissements et battements dans l’un des deux yeux. Ces symptômes se dissipaient très-rapidement, et, dans leur intervalle, cette femme n’éprouvait aucun malaise, ni palpitations, ni essoufflement, ni aucun embarras dans les fonctions digestivés. Le mardi, juin 1852, dans la matinée, elle fit une chute dans la rue. Un vase de faïence qu’elle tenait à la main s’étant brisé dans cette chute, un des fragments lui fit, à la partie inférieure de l’avantbras, une plaie assez large par laquelle il s’échappa immédiatement une assez grande quantité de sang vermeil. Comme elle se trouvait près de chez elle, ses voisins l’ayant relevée l’y conduisirent, et taudis que l’un courait chercher un médecin, un autre s’efforcait d’arrêter le sang en enveloppant le bras de linges. Cependant, au bout de trois quarts d’heure, le médecin n’arrivant pas, comme le sang, traversant tous les linges, coulait toujours abondamment, on amena cette pauvre femme à l’hôpital du Midi, qui était le plus voisin. Elle était tellement affaiblie par le sang qu’elle venait de perdre, qu’elle put h peine, avec l’aide de deux personnes, faire ce trajet de 4 à 500 pas, et qu’en arrivant elle était sur le point de se trouver mal. Appelé pour la panser, je la trouvai pâle, décolorée, se soutenant à peine sur une chaise, et à tout moment menacée de syncope. Elle évaluait à plus d’un litre la quantité de sang qu’elle avait perdue. Le pouls était fréquent, très-petit, filiforme; les extrémités froides; la plaie qu’elle s’était faite à l’avant-bras droit était très-nette, transversale, longue de 4 à 5 centimètres, et située sur le trajet de l’artère cubitale. Cette plaie, qui paraissait assez profonde à son milieu, donnait encore issue à un peu de sang, mais l’hémorrhagie était en grande partie suspendue. Lorsque je l’eus nettoyée et débarrassée de ses caillots, le sang s’élança en un jet vermeil et saccadé qui

rètait quand on comprimait l’artère cubitale au-dessus, laissant seulement un écoulement continu de sang rouge. Après les débridements nécessités par l’étroitesse de la partie profonde de la plaie, je liai l’artère cubitale, qui était divisée dans la plus grande partie de sa circonférence, au-dessus et au-dessous ; puis la plaie fut réunie avec des bandelettes, et le membre maintenu par un appareil qui assurait son immobilité dans une position convenable. La malade retourna ensuite chez elle, où je continuai à la voir les jours suivants ; mais, avant de la quitter, j’auscultai ses carotides et la région précordiale, et je m’assurai qu’on n’y entendait aucun bruit anormal.

Le soir du même jour, la malade se trouvait bien, à part une faiblesse encore assez grande; elle souffrait peu de ses plaies, qui n’avaient donné aucun suintement sanguin; elle avait une soif assez vive et point d’appétit. — La malade fut tenue au lit, la main et l’avant-bras reposant sur un cousin dans une position élevée.

Le 2. La malade se trouve bien, souffre fort peu de ses plaies, et a pu dormir ; soif encore assez vive, pas d’appétit; le pouls s’est un peu relevé, et marque 56-60 ; il est encore cependant faible et fort peu développé. Pas de souffle au cœur m dans les carotides. — La malade prend un peu de bouillon.

Le 3. Même état. Il n’y a autour de la plaie ni rougeur ni suintement; les choses sont laissées en place ; souffle intermittent très-léger dans la carotide droite.

Le 4, rien de changé.

Le 5. La malade éprouve du malaise, elle a eu un peu de frisson pendant la nuit, de la chaleur durant la journée et un peu de sueur, des coliques sans diarrhée; la bouche est mauvaise, amère; la peau chaude; le pouls à 88-92, un peu dur, peu développé. L’état de la plaie n’a pas changé. — Diète; lavement émolient, cataplasme.

Le 6. La malade se trouve mieux, la nuit a été plus calme; la peau est moins chaude, le pouls moins fréquent. Pas de douleur au niveau de la plaie, bouche toujours mauvaise, pas d’appétit, soif; souffle carotidien un peu plus intense, toujours intermittent.

Le 7. La malade se trouve bien, a bien dormi, a un peu d’appétit, se sent un peu plus de forces ; elle peut se lever et marcher. Souffle inteimittent assez intense à gauche; à droite, bruit de mouche très-marqué, disparaissant de temps en temps La plaie est en grande partie cicatrisée, un peu de suppuration seulement au voisinage des fils. — Quelques aliments.

Le 8. Même état. Souffle intermittent dans les carotides, plus de bruit de mouche; au cœur, souffle doux au premier temps. La malade mange toujours peu.

1853. — Poton. ^

Le 13. La malade a retrouvé ses forces en grande partie; l’un des fils tomte. Les bruits de souffle ont très-sensiblement diminué d'intensité, pas de bruit musical ni sibilant.

Le 21. La malade a retrouvé complètement ses forces; le visage est bon, plus coloré; le pouls assez résistant, régulier. Le souffle carotidien est maintenant très-affaibli, intermittent, sans bruit de mouche; on n’entend plus de souffle au eœar.

Le 20 juillet. Je revois la malade, elle a repris toute sa santé et toutes ses forces ; il ne se trouve plus aucune trace de bruits anormaux ni dans les carotides ni au cœur.

X® OBSERVATION. — Gremié (Marie), couturière, âgée de vingt-cinq ans, d’une constitution très-forte, d’un tempérament sanguin, ayant les cheveux trèsnoirs, le teint brun, bien réglée, habituellement bien portante, fut frappée, le 20 juillet, vers minuit, de deux coups de couteau au côté gauche de la région cervicale; il se fit immédiatement par les deux plaies, mais surtout par l’antérieure, une hémorrhagie tellement abondante que la blessée, couverte de sang, perdit presque aussitôt connaissance. On Emporta dans cet état à l’hôpital Saint-Louis, où elle fut couchée au n® 12 de la salle Saint-Marthe, service de M. Maigaigne. On constata alors l’existence de deux plaies longues d’environ 2 centimètres, et situées, l’une sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, un peu au-dessous du niveau de larynx ; l’autre dans la région mastoïdienne. Toutes deux donnaient encore du sang en assez grande abondance, l’antérieure surtout; le sang était veineux, et sortait sans saccades. La malade, d’une pâleur excessive, les lèvres blêmes, était si faible, qu’elle ne pouvait se soutenir; le pouls était faible, petit, mou, un peu irrégulier, à 120; la peau froide. On réunit les deux plaies à l’aide de bandelettes, par dessus lesquelles une compression modérée fut établie avec de l’agaric.

Le 21 au matin. La malade, toujours très-faible, pâle, s’était cependant un peu remise; elle souffrait peu du cou, éprouvait seulement de la céphalalgie. Le pouls s’était un peu relevé, il marquait 96; peu d’appétit, soif vive, langue humide ; aucun bruit de souffle ni dans les carotides ni au cœur.

Le 22. La malade se trouvait bien, conservant seulement encore un peu de céphalalgie ; soif soujours assez vive, appétit revenu. On entendait dans la carotide droite un souffle continu avec renforcement; le pouls était à 88-90, encore peu développé. — 2 portions.

Le 23. Même état général. Les plaies sont cicatrisées ; on entend, au côté droit du cou, un souffle continu assez intense, de temps en temps un bruit de mouche;

il y a de plus, à la partie inférieure de ce côté, un frémissement des plus manifestes ; le pouls à 80, régulier, encore peu développé.

La malade sortit le 25, conservant les mêmes bruits vasculaires.

Si les bruits musicaux étaient réellement le degré le plus léger des bruits anormaux vasculaires, ne devraient-ils pas se faire entendre en dernier lieu alors que ces bruits perdent graduellement de leur intensité et sont sur le point de disparaître, et s’ils se taisent toujours bien avant les autres, n’est-ce pas qu’ils ont besoin pour exister d’un degré plus avancé de l’altération pathologique qui est la source de ces bruits ? Leur rareté d’ailleurs, et la nécessité, pour les voir apparaître, d’une hémorrhagie abondante, ne sont-elles pas d’autres preuves que ces bruits se produisent plus difficilement que les autres?

Quant au frémissement chlorotique, il paraît aussi lié à un degré très-avancé de l’état morbide, et on le trouve accompagnant le souffle continu et les bruits musicaux dans quelques cas.

Tout en admettant que le passage successif des bruis vasculaires du souffle intermittent au continu, du continu au sibilant, indique une progression croissante dans le degré de l’altération anatomique qui est la source de ces bruits, il ne me semble cependant pas qu’il soit permis d’en conclure que ces divers bruits puissent servir de terme de comparaison bien exact pour apprécier le degré de cette altération chez des individus différents. En effet, les conditions de l’auscultation peuvent être tellement modifiées par les variétés dans la profondeur des vaisseaux, l’état d’embonpoint du sujet, la rapidité de la circulation, etc., que les résultats n’en seraient certainement sous ce rapport que très-approximativement comparables, et seulement d’une façon générale.

La durée des bruits de souffle est fort variable et dépend à la fois de l’abondance de l’hémorrhagie, de l’alimentation, et très-probablement aussi de dispositions individuelles. Je n’ai pu suivre qu’un petit nombre de malades jusqu’à la complète cessation des bruits

anormaux. Parmi ceux que j’ai suivis, le souffle cessa de se faire entendreau plus tôt le quatrième jour, auplustard le quinzième jour; chez le plus grand nombre, il avait disparu le huitième jour. Tous ces derniers avaient continué après la perte de sang leur alimentation à peu près habituelle. La malade qui le conserva jusqu’au quinzième jour avait perdu beaucoup de sang, et pendant longtemps ne prit que fort peu d’aliments. La diète prolonge la durée du souffle, mais aussitôt que l’alimentation peut être reprise, la décroissance des bruits se fait rapidement. M. Bouillaud a vu, chez ses treize malades, le souffle qui persistait tant que durait la diète, cesser après cinq à neuf jours d’alimenttaion.