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l'identité entre les réactions de Pirquet et de Mantoux et les nodules érythémateux.

E. THomas et W. ARNoLD montrèrent qu’une substance extraite d’une intra-dermo-réaction par une vésicule de cantharidine est susceptible de rendre plus intense l’action de la tuberculine. En employant le même mode opératoire, KUNDRATITZ retira d’un nodule d’érythème noueux une substance qui possédait la même action que celle extraite d’un nodule de test tuberculinique. L’addition à la tuberculine de l’une où l’autre de ces substances provoquait une réaction beaucoup plus nette.

L'intensité de la réaction varie aussi selon le siège où elle est faite.

On pratique généralement la cuti-réaction à la partie supérieur du bras, mais certains auteurs frappés par la localisation si élective de l’éruption noueuse ont recherché si les cuti ou intra-dermo-réactions étaient équivalentes, en tous les points du corps.

GouGEroT et DELORT, montrèrent que pour la même dose à la même dilution, la réaction est au maximum lorsque le Lest est fait dans la nodosité finissante. En peau saine entre les nodosités, elle est nettement moins forte et s’atténue lorsqu'on s'éloigne des régions malades.

CARNOT, pratiquant des tests selon la technique de ManToux en différents points du corps : d’une part dans les régions envahies par la dermopathie ; d’autres parts, dans les régions indemnes, remarqua «qu’au niveau des régions atteintes (cuisses), l'injection intra-dermique d’une goutte de la solution de tuberculine au 1/5000 a provoqué sur une place indemne, mais voisine d’autres éléments éruptifs, l'apparition d’un placard typique reproduisant absolument l’aspect, la couleur, la forme et la dureté des nodosités voisines.

Au contraire, au niveau des territoires indemmnes (abdomen) l’intra-dermo-réaction n’a provoqué aucun phénomène appréciable, aucune tuméfaction, aucune rougeur, l'épreuve a été entièrement négative ».

Depuis que chez l’enfant la cuti-réaction est pratiquée

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systématiquement, on s’est aperçu que l’érythème noueux apparaissait le plus souvent au moment ou le test de PIRQUET virait du négatif au positif, c’est-à-dire au moment de la primo-infection. Dans d’autres cas où la cutiréaction a viré avant l’érythème, on constate qu’elle devient plus intense au moment de l’apparition de l’éruption. H. Kocu fit l'expérience suivante : « L'épreuve de PIRQUET exécutée un ou ? jours plus tôt, revêtit une intensité particulière précisément le jour même où une nouvelle éruption s’est présentée. En répétant la cuti-réaction, ce phénomène s’est produit à nouveau le jour d’une nouvelle rechute, alors que la troisième cuti n’a pas changé ; cuti-réaction après laquelle de nouvelles éruptions ne se sont pas produites ».

On a reproché à la cuti-réaction pratiquée sur un terrain allergique de faire apparaître les poussées d’érythème noueux. Mais il est bien difficile de prouver que ceci ne résulte pas d’une coïncidence. Comme le faisait remarquer M. Germain BLECHMANN au cours d’une discussion à la Société des Hôpitaux Libres (3 mai 1938) : « Qu’une poussée d’érythème noueux suive la cuti-réaction de 24 ou 48 heures, cela n’a rien qui doive surprendre. En effet, au cours d’un état fébrile qui n’a pas fait sa preuve, la praticien n'effectue guère la cuti-réaction avant quelques jours juste le temps que dure la période fébrile prémonitoire qui précède l’apparition des nouures ; la cuti devient positive au moment où l’érythème noueux doit régulièrement apparaître ». É

D’autres fois la cuti-réaction faite après le début de l’érythème noueux, semble être la cause de l’apparition de nouvelles nouures, mais normalement l’érythème noueux évolue par poussées, aussi il ne peut être tiré aucune conclusion de ce fait.

Si, dans la majorité des cas, le virage de la cuti-réaction et l’érythème noueux sont contemporains, il existe un certain nombre de fait où l’éruption précède le test tuberculinique ; celui-ci ne devenant positif que quelques jours après l'apparition des nouures ou même plus tardivement.

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C'est ce qui a permis à certains auteurs de soutenir que l’érythème noueux n'était pas toujours provoqué par la tuberculose.

L'observation IT, prouve bien qu’il ne faut pas se contenter d’une seule cuti-réaction pratiquée dès le diagnostic établi. Une première recherche faite dans de telles conditions fut d’abord négative et répétée à quelques jours, devint faiblement positive, puis franchement positive. R. LEMAIRE, cite un fait analogue, en pratiquant la cutiréaction tous les trois jours, c’est seulement 8 je après l’éruption qu'il assista à son virage.

A la Société Médicale des Hôpitaux, LESNE rapporte que «sur 64 sujets atteints d’érythème noueux, la cuti-réaction à la tuberculine a été positive 63 fois pendant le séjour à l’hôpital qui n’a guère dépassé 2 à 3 semaines. Elle a été positive habituellement dès l'entrée à l'hôpital quelques fois seulement après 8 ou 15 jours, sans dépasser cette date, sauf dans un cas ou l'enfant est sorti de l’hôpitalavec cutiet intra-dermo-réaction négative et n’a pu être examiné ultérieurement ».

L'existence de ces érythèmes noueux non réagissant à la tuberculine, permet-elle d’écarter tout rapport entre cette éruption et la tuberculose ? Il ne le semble pas. Paisseau et WEïLz,qui chez l’adulte admettent la réalité d’érythème noueux non tuberculeux, écrivent : « Que l’on ne peut conclure nécessairement qu’un érythème noueux n’est pas tuberculeux du seul fait qu’il n’a pas réagi à la tuberculine même lorsque les explorations tuberculiniques ont été fortes et répétées. Il faut répéter les examens après guérison clinique de l’érythème noueux et attendre assez longtemps pour pouvoir classer de tels faits ».

C'est ainsi que ces auteurs avaient examiné un sujet atteint d’éruption noueuse avec réaction de PIRQUET et ManToux négative, mais la nature tuberculeuse de la dermopathie semblait prouvée apr la radiographie. Dans deux autres cas, un érythème noueux non réagissant à la tuberculine récidiva dans les délais respectifs de ? ans et 8 mois ,et s’accompagna de tous les signes cliniques et

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radiologiques de la primo-infection avec chez l’un des malades réaction tuberculinique intense.

Le Pr. R. DEBRÉ, rapporte le fait suivant : « Il s’agissait d’un enfant présentant un érythème noueux avec cuti et intradermo-réaction négatives, et cependant l’inoculation au cobaye du sang, prélevé en pleine période fébrile, détermina chez l’animal des lésions de tuberculose expérimentale avec identification d’un bacille tuberculeux humain. Six mois plus tard l’intradermo-réaction devenait légèrement positive ».

Ces cas d’érythèmes noueux avec réactions tuberculiniques négatives sont exceptionnels en France.

Cependant les auteurs scandinaves en ont relevés une assez grande proportion. C’est ainsi qu’en 1936, Nizs LanporF trouve sur 650 cas d’érythème noueux traités en 12 ans à l'hôpital d'enfants de Gotheborg, 21 petits malades réfractaires à l'injection de tuberculine.

Plus récemment, ERNBERG notait une augmentation de ces cas. C’est ainsi qu’en 9 ans sur 386 érythèmes noueux, 34 avaient une réaction tuberculinique négative, alors qu’en 1937 il en remarque 20 sur un total de 34. L'étude de ces cas ne permit pas de mettre en évidence des signes cliniques ou radiologiques de tuberculose et l’intradermoréaction pratiquée jusqu’à 21 semaines après l’éruption avec des doses de tuberculine, variant de 1 à20 milligramme, fut toujours négative. Il faut malgré tout noter que la recherche du taux de sédimentation fut dans tous les cas très élevé, entre 40 et 50,comme cela se rencontre au cours d’une tuberculose en activité. De plus, sans vouloir mettre en doute l'utilité des réactions de PIRQUET et de MANTOUXx, nous ne croyons pas qu’il faille lui attribuer une valeur absolue. C’est ainsi que dans une récente communication, G. PAISSEAU, Jean VaLrTis et F. VAN DEINSsE, signalent que dans une famille de six enfants en contact avec un père tuberculeux pulmonaire bacillifère et une mère atteinte de tuberculose péritonéale, un seul eut une cuti-réaction positive, dès le début : les 5 autres qui présentaient des signes cliniques et radiologiques manifestement tubercu-

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leux n’eurent une intradermo-réaction positive que plusieurs mois après le début de ces manifestations, près de 1 an pour 4 d’entre eux.

Mais parmi les observations d’érythèmes noueux non réagissants à la tuberculine, signalés par ERNBERG, nous relevons un fait particulièrement troublant. Deux frères furent atteints à quelques jours d'intervalle, l’un d’eux qui présentait en même temps une otite, une pneumonie et une pleurésie purulente, mourut. L'aulopsie ne montra aucune lésion de tuberculose. Cette constatation encore unique, et qui n’apporte aucun résultat positif, ne permet évidemment pas de rapporter la cause de l’érythème noueux aux autres manifestations morbides concomittantes, d’autant plus que le frère du petit malade qui mourut ne présenta aucun autre trouble que la dermopathie.

En dehors des cas ou le test tuberculinique est négatif, certains auteurs comme GASTINEL, THIBIERGE ont soutenu que ces réactions n'étaient pas spécifiques chez les malades porteurs d’un érythème noueux et que l’on pouvait les reproduire avec n'importe quelle substance : vaccin T. A.B. test microbiens, mycéliens, etc.

Dans une intéressante étude sur « Les Tests biologiques dans l'érythème noueux de l'adolescence » communiquée au Congrès de Strasbourg du 8 Mai 1938, RaBeau et Mlle UxraiNczYK, ont réfuté cette objection et montré que le nodule érythémateux ne pouvait être reproduit que par la tuberculine. Ils ont chez un certain nombre de malades pratiqué, la cuti, l’intra-dermo, l’épidermo-réaction et le test palpébral avec de la tuberculine, des tests microbiens, myceliens et chimiques. Ces explorations leur ont révélé une allergie tuberculinique nette et seulement tuberculinique.

En résumé, nous pouvons dire que les réactions à la tuberculine deviennent positives au moment de l’apparition de l’érythème noueux, qu’elles sont particulièrement intenses indiquant une allergie très prononcée. Cependant, il arrive parfois que l’éruption précède ou suive d’un temps plus ou moins long, le moment ou les tests de PIRQUET et Manroux deviennent positifs.

RECHERCHES Anatomo-Pathologiques et Bactériologiques

au cours de l’érythème noueux