FIGURE I
Etat de la gorge le 25 septembre 1937
Cette figure, faite d'après schéma et de mémoire, rend compte de façon assez fidèle bien qu’insuffisante de l'importance et de l'aspect de l’angine.
La teinte grise donnée à l’amas de fausses membranes recouvrant la loge amygdalienne droite a pour but de montrer leur nature sphacélique.
Ja teinte plus claire donnée aux fausses membranes gauches et médianes signe au contraire leur nature diphtérique.
— La luette très æœdématiée est complètement déviée vers la gauche ; elle est, de plus, engaînée sur tout son pourtour par de fausses membranes blanchâtres, et c'est d’ailleurs le seul signe indiscutable de diphtérie qui puisse être retenu de cet examen buccal.
— Le réflexe nauséeux est impossible à rechercher mais le reflux nasal, lors de la déglutition, fait penser à une paralysie vélo-palatine.
— Le toucher buccal ne montre, par ailleurs, aucune fluctuation dans la masse amygdalienne droite, et une ponction tentée ne ramène pas de pus, ce qui écarte l'hypothèse d'un phlegmon amygdalien.
— J;'haleine est fétide.
Ce tableau clinique explique facilement la dysphagie intense qui gêne le malade, ainsi que le timbre de sa voix étouffée par le véritable feutrage de l'oropharynx et aussi par une paralysie vraisemblable de la luette.
L'examen nasal montre une légère rhinite avec érythème du pourtour narinaire —- fait important dans le diagnostic. En effet, tandis qu'un prélèvement pharyngé, effectué le jour même, ne montre que du streptocoque et des bacilles d'Hoffmann dans la culture, un double prélèvement pratiqué le lendemain, nous révèlera un très grand nombre de bacilles de Lœfler dans l’exsudat nasal et un petit nombre seulement dans l’exsudat pharyngé.
L'examen général confirme par ses impressions Île diagnostic de diphtérie maligne.
— Ja fièvre est peu élevée (38°) pour un tableau local si impressionnant. Le pouls est à 100.
—— Je faciès du sujet revêt l’aspect pâle-blafard bien caractéristique.
— Je malade est relativement euphorique et ne se plaint que de sa dysphagie.
— Je cœur est assourdi, la tension à 14-8.
Devant ce tableau le diagnostic d'angine diphtérique maligne d'emblée est porté. On fait alors :
100 cc. de sérum antidiphtérique ; 40 cc. de sérum antigangréneux ; 6 comprimés de Rubiazol ; ; ” du sérum giucosé sous-cutané et de l’huile camphrée.
LE 26-9-37. — Des fausses membranes blanches se sont développées entre la luette et la masse sphacélique droite. L'adénite et la périadénite, toujours très importantes à droite, augmentent à gauche. Le gonlement périganglionnaire droit s'étend jusqu’à la région présternale qui est fortement œdématiée.
Comme traitement, il est fait :
200 cc. de sérum antidiphtérique ; 20 ce. de sérum antigangréneux ; 6 comprimés de Rubiazol ; du sérum glucosé et de l'huile camphrée.
Mais en plus ja séyychnothérapie est commencée avec une dose de 20 mg. de sulfate de strychnine en cinq injections sous-cutanées.
LE 27-90-37. — L'état local reste le même. Cependant, à côté des fausses membranes sphacéliques, se déve-
loppent des fausses membranes plus blanchâtres. Dans son ensemble, la gorge perd de son aspect gangréneux du 25 et prend un aspect plus diphtérique.
L'état général présente quelques modifications sur celui de la veille
On note une chute tensionnelle (11-7 au lieu de 14-8).
— D'autre part, deux ponctions veineuses pratiquées pour azotémie entraînent la production de deux hématomes successifs malgré une technique d’apparence correcte. De fait, ce syndrome hémorragipare est confirmé par un allongement du temps de saignement (16 minutes), du temps de coagulation (18 minutes à la lame de verre) et par une irrétractibilité manifeste du caiïllot. Le signe du lacet est négatif.
— Enfin, l'atteinte rénale n’est pas décelable cliniquement, mais l'examen urinaire montre une albuminurie de o gr. 55 avec de nombreux leucocytes dans le culot de centrifugation, et l’azotémie est de 0 gr. 60.
Traitement :
150 cc. de sérum antidiphtérique ; 20 ce. de sérum antigangréneux ; 6 comprimés de » Rubiazol ; 40 mg. de sulfate de strychnine. Des lavages de bouche sont pratiqués.
LE 28-09-37. — Localement, il se forme dans la gorge un sillon d'élimination autour de l’amas gris-noirâtre des fausses membranes droites. L'adénite et la périadénite sont en régression.
— Les signes généraux de la veille sont sensiblement les mêmes.
— Ja fragilité vasculaire se confirme par la pré-
sence de nombreuses ecchymoses aux points d'injection. — l,es réflexes rotuliens sont diminués d'amplitude.
Tyaitement :
100 cc. de sérum antidiphtérique ; 10 cc. de sérum antigangréneux ; 6 comprimés de Rubiazol ; extrait surrénal, lavage de bouche ; 60 mg. de sulfate de strychnine.
LE 29-09-37. — Ie sillon d'élimination s’accentue et quelques fausses membranes grises détachées sont même rejetées par le malade.
Traitement :
60 cc. de sérum antidiphtérique ; 60 mg. de strychnine ; extrait surrénal, lavage de bouche.
LE 30-90-37. — Une importante élimination de fausses membranes et de débris sanieux permet de distinguer la loge amygdalienne droite.
— L'adénite et la périadénite ont presque disparu.
— Je fléchssement cardiaque S accentue et s’objective par un plus grand assourdissement des bruits et une baisse tensionnelle à 10-06.
Tyaitement :
100 cc. de sérum antidiphtérique ; 60 mg. de sulfate de strychnine ; extrait surrénal, lavage de bouche.
LE 1e OCTOBRE 1037. — La disparition presque totale des jausses membranes permet de voir l’amygdale
droite, hypertrophiée et congestionnée, supportant encore une mince pellicule gris-blanchâtre.
— La luette conserve encore sur son pourtour un liseré blanc.
— J'amygdale gauche est intacte.
Traitement :
50 cc. sérum antidiphtérique ; 50 mg. de sulfate de strychnine ; extrait surrénal, adrénaline per os, lavage de bouche.
LE 2-10-37. — Disparition totale des fausses membranes.
— Le rejet par le nez de la boisson, l’absence de réflexes nauséeux et la voix nasonnée confirment la paralysie du voile, qui ne peut plus être attribuée à l’inflammation de la muqueuse vélo-palatine actuellement libre.
Traitement :
30 cc. de sérum antidiphtérique terminent la sérothérapie.
La strychnine est ramenée à 50 mg. à cause d’une hyper-réflectivité relative des achiléens.
Du 2 AU 5 OCTOBRE. — La strychnothérapie est continuée à la dose de 50 mg. par jour. Elle est associée à l'extrait surrénal et à l'administration, jusqu'au 4 octobre, d’adrénaline (60 gouttes par jour).
— Les réflexes rotuliens et achiléens restent normaux, l’état cardiaque sans modification.
— Je syndrome hémorragipare se manifeste toujours par des ecchymoses aux points de piqûre et des hématomes lors des ponctions veineuses.
— Quant au syndrome réñal, il se confirme par le
maintien de la légère hyperazotémie (0 gr. 55) et par la présence d’albumine (0 gr. 90), de leucocytes, d’hématies et de quelques cylindres granuleux dans Îles urines. |
DU 5 au 9 OCTOBRE. — La vivacité des réflexes rotuliens et le polycinétisme des réflexes achiléens font abaisser la dose quotidienne de strychnine à 40 mg.
LE 9 OCTOBRE. — C'est-à-dire le dix-sephième jour de la maladie, on note une diminution des réflexes tendineux.
— Un fléchissement cardiaque important et d'apparition rapide se manifeste par une chute tensionnelle à 8-5,5 (de 10-6 la veille), par un gros assourdissement du premier bruit et par l'apparition d'un bruit de galop.
Cette défaillance myocardique est confirmée par un électrocardiogramme pratiqué peu de jours après (négahivité de l'accident T\).
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— Je malade présente aussi à deux reprises des vomissements.
— Je léger syndrome rénal et le syndrome hémorragipare restent sans modification.
— Devant cette aggravation, des signes cardiaques surtout, la strychnine est reportée à 50 mg. le jour même, purs à 60 mg. le 10 et le ir octobre, à 70 mg. enfin, le 12 octobre et les jours suivants jusqu'au 18 octobre.
— Par ailleurs, il est fait quotidiennement du ro: au 18 octobre, un quart de mulligramme d’ouabaïne par voie intra-veineuse, en deux injections (deux fois 1/8 de milligramme).
— Enfin, de la Laroscorbine (vitamine C) est ajoutée à de l'extrait surrénal ainsi que 40 gouttes d’adrénaline par jour.
LE 18 OCTOBRE. — Le bruit de galop a disparu, la tension artérielle est remontée à 10-7, la strychnine est baissée à 60 mg. par jour, dont 12 mg. sont donnés par la bouche en pilules.
L'extrait surrénal et la Laroscorbine sont maintenus.
Cette thérapeutique est régulièrement suivie jusqu'au 25 octobre 1937.
LE 25 OCTOBRE. — En plus de la paralysie vélopalatine toujours persistante, apparition de signes importants de quadriplégie et de paralysie des muscles cuhaires.
— Aux membres supérieurs : le malade signale des fourmillements et des paresthésies. Les mouvements sont maladroits, difficiles à accomplir (le malade ne peut porter que difficilement son verre et ses aliments à ses lèvres). La force des bras, des avant-bras et surtout des mains est très diminuée. Les réflexes bicipital, tricipital, stylo-radial, sont abolis.
— Aux membres inférieurs : les troubles sensitifs sont moins marqués, la force est globalement conservée, les réflexes rotuliens et achiléens sont abolis.
— Les troubles oculaires : rendent toute lecture impossible et s’accompagnent de vision indistincte, mais il n'existe pas de paralysie pupillaire n1 à la lumière, ni à l’accomodation.
— Les troubles cardiaques par contre semblent améliorés, puisque cliniquement persiste seul un assourdissement important et que la tension artérielle est remontée à 12-8.
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Cependant, un examen électrocardiographique, pratiqué le 23 octobre, montrait un léger trouble de la conduction (allongement de P. R.) avec importante atteinte myocardique (négativité de l'accident T.).
— Devant ces manifestations rapides de polynévrite, la dose de strychnine est augmentée jusqu'à 70 mg. le jour même (tout en injection), 75 mg. du 26 au 29, et 80 mg. le 29 octobre. Cette dose de 80 mg. sera continuée jusqu'au 6 novembre.
Cette strychnothérapie intensive n’entraîne aucun signe d'intoxication, ni d’ailleurs aucune réapparition des réflexes. Seuls les réflexes idio-musculaires sont vifs.
LE 1er NOVEMBRE 1937, c'est-à-dire le 40° jour de la maladie, précédé de 2 jours de légère hyperthermie (38° le soir), se déclanche un court épisode presque syncopal durant lequel le malade est pris d'angoisse et de dyspnée, mais qui rétrocède rapidement de luimême. Pendant toute l'après-midi, le malade sembla être obligé de respirer volontairement.
Du 6 AU 9 NOVEMBRE, les doses de sérychnine sont abarssées à 70 mg., et à 60 mg. du 9 au 11 novembre.
LE II NOVEMBRE, le malade commence à pouvoir lire.
DU 11 AU 13 NOVEMBRE, la strychnine est abaissée à 50 Mm£.
DU 13 AU 15 NOVEMBRE, à 40 mg. Du 15 au 18, à 30 mg. Du 18 au 20 novembre, elle sera portée à 24 mg.
LE 19 NOVEMBRE. — 58e jour de la maladie, le malade pouvait lire avec facilité, mais la marche était encore 1mpossible et l'aréjlexie persistant.
LE 25 NOVEMBRE. — Un nouvel examen électrocardiographique était pratiqué (1).
LÆ 26 NOVEMBRE. — Un examen électrique des neris et muscles des membres supérieurs et inférieurs montre
Membres inférieurs :
Excitabilité normale au galvanique et au faradique au niveau de la cuisse.
Mais il existe de l’hypoexcitabilité assez marquée au niveau des nerfs et des muscles de la jambe et du pied.
Il n'y a pas de réaction de dégénérescence.
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Membres supérieurs :
Excitabilité galvanique et faradique normale.
DU 29 NOVEMBRE AU 18 DÉCEMBRE, les doses de strychnine quotidiennes sont de 18 mg. DU 18 AU 20 DÉCEMBRE, les doses sont de 15 mg.
Enfin, à partir du 20 DÉCEMBRE 1937 JUSQU'AU 6 FÉVRIER 1938, les doses seront abaïissées à 12 mg., que l’on donne en partie par voie sous-cutanée et en partie par la bouche, en augmentant progressivement la dose buccale de façon à donner les 12 mg. entièrement par la bouche à partir du 24 décembre, date de sortie du malade. (2).
(1) Voir son résultat plus loin dans une étude d'ensemble de la myocardite diphtérique. ,
(2) Du 24 décembre au 14 février, les prises buccales des granules de sulfate de strychnine ont été évidemment confiées au malade.
Du 6 AU 12 FÉVRIER 1938, les doses per os seront abaissées à 8 mg. Enfin, la strychnothérapre sera arrétée le 14 février 1038, après deux jours à 4 mg. quotidiens.
LE 24 DÉCEMBRE 1937, jour de sortie du malade (1), l'examen nous montrait :
— Je cœur reste encore sourd ; la paralysie vélopalatine a disparu.
— D'autre part, en ce qui concerne la ete EE son évolution fut la suivante (2)
Le 3 décembre 1937, le malade commençait à marcher avec difficulté, et le 24 décembre, il avait récupéré sa motricité presque normale (marche avec une canne) et avait récupéré en partie les mouvements délicats des membres supérieurs. I/aréflexie persistait cependant encore.
Le 8 janvier 1938, le malade marche sans canne et se sert avec facilité de ses mains, mais « manque encore de force ». L'aréflexie persiste toujours.
Le 16 janvier, la marche est normale, la dextérité et la force des membres supérieurs sont redevenues complètes (3).
Le 9 février, (examen pratiqué à cette date) le malade déclare « se sentir comme avant sa maladie ».
(x) Après sa sortie de l'hôpital le malade est venu se faire examiner régulièrement à la clinique Pasteur, jusqu'au 15 mars 1938.
(2) Pour rendre moins pénible et plus compréhensibl e la lecture. de J'observation, nous avons ainsi groupé en un seul paragraphe l'évolution de la quadriplégie.
(3) Cette récupération fonctionnelle a d’ailleurs été aidée par un traitement électrique.
Cependant les réflexes achiléens, rotuliens, stylo-radiaux. bicipitaux et tricipitaux sont toujours abolis. À cette
date, un examen électro-phono-cardiographique est également pratiqué.
Enfin, au cours d’un examen fait au milieu du mois de mars 10938, la réflectivité était redevenue normale.
