OBSERVATION II

. (Service du D' HALIPRÉ)

Syndrome pylorique par ulcus avec spasme secondaire de la troisième portion du duodénum, vomissements incoercibles, dénutrition rapide et amaigrissement considérable. — L'absorption de bismuth à doses massive et répétées pour de nombreux examens radioscopiques amène la guérison.

L... Gaston, 30 ans, ajusteur, entre le 21 avril :920 à l’Hôtel-Dieu, à Rouen, dans le service du D' Halipré, pour des vomissements. Il a commencé à souffrir en décembre 1019 de douleurs abdominales continues et augmentées le soir sous l'influence de la fatigue, l’appétit est conservé. Ces douleurs persistent dix jours environ et disparaissent après une simple purgation à l’huile de ricin. Après huïît jours d'accalmie, les douleurs abdominales réapparaissent, accompagnées de troubles digestifs ; : sensation de gonflement et d’encombrement de l'estomac, difficulté de la digestion, sans nausées ni vomissements. Ces symptômes persistent juqu’au mois de février, cependant que le malade continue de s’alimenter normalement.

Vers le milieu du mois de mars 1920 surviennent des vomissements = alimentaires, 3 ou 4 heures après le repas, irrégulièrement, le malade ne se rappelle pas avoir vomi d’aliments ingérés plusieurs jours auparavant. Il est examiné à ce moment par le D' Cerné qui trouve une petite hernie ombilicale ; il entre pour cela dans le service du D’ Fortin, le 29 mars, pour y être opéré le 31. Après cette opération, tous les symptômes de dyspepsie ont persisté, à part les douleurs qui ont seules disparu.

Vers le 9 avril, son état de santé s'aggrave, il a des vomissements de plus en plus fréquents, incoercibles. Amaigrissement rapide.

Examen clinique du malade à son entrée dans le service, le 21 avril 1920. Il est très amaigri, il pèse 45 kilos au lieu de 7o, poids normal.

Appareil digestif. — Langue légèrement saburrale, inappétence, ne prend qu’un litre et demi de lait par jour et vomit un liquide verdâtre (un demi litre environ) trois heures après son ingestion, mais irrégulièrement. Le malade a remarqué dans les vomissements des jours précédents des fragments d’orange mangés plusieurs jours auparavant. Sensation de plénitude de l'estomac, l'abdomen a toute sa paroi contractée et on me peut palper les organes sous-jacents, la région épigastrique fait Saillie et l'hypochondre droit est douloureux à. la pression. La succussion produit un bruit de clapotage très prononcé, même à jeun. La phonendoscopie de l'estomac donne une image dont la limite passe en haut par le bord supérieur de l’espace de Traube, remonte obliquement vers la droite par l’appendice xiphoide, échancre le gril costal droit, redescend vers la gauche en suivant un arc de cercle passant à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic et remonte ensuite en ligne droite rejoindre l’espace de Traube.

Constipé habituel depuis son opération, le malade me va à la selle qu'avec des lavements. Pas de sang dans les selles (Meyer).

23 avril 1920. — Un cathétérisme de l'estomac pratiqué le matin (le malade n’a rien absorbé depuis la veille) ramène un liquide abondant analogue aux vomissements mais il n'y a pas trace de pruneaux qu’il a ingérés la veille. L'examen chimique y révèle une anachlorhydrie complète et en outre pas d’acide lactique. L'examen chimique des vomissements spontanés montre encore l’absence d'acide chlorhydrique mais la présence d’acides de fermentation sans acide lactique. Le foie est petit, entre la 6° et la 8° côte, 7 centimètres sur la ligne mamelonnaire.

Apparéil circulatoire. — Pouls 56 régulier, les bruits du cœur sont normaux, pas d’œdème, pas d’albumine.

24 avril. — Contrairement aux ordres donnés le malade n’a pas pris de bismuth la veille. Radiographie après ingestion de 20 grammes de bismuth dans un sirop de gomme, le sel opaque tombe aussitôt au fond de

l'estomac, il y forme une tache qui se projette à droite de la ligne médiane un peu au-dessous du niveau de l’ombilic, entre celui-ci et l’épine iliaque ; elle se prolonge en haut et à gauche par une traînée étroite moins opaque. La poche à air est limitée en bas par une ligne qui reste horizontale quand le malade s’incline à droite ou à gauche. La manœuvre de Chilaïditi ne déplace pas l’ombre du bismuth,on ne voit pas de contractions peristaltiques ; enfin après un quart d’heure d'observation, il ne survient pas de modification.

29 avril. — Nouvelle radioscopie. Le malade a pris du bismuth la veille et encore le matin 4 heures avant l'examen. On constate à ce moment que le bismuth pris la veille est dans le cœcum et dans le côlon transverse, mais que celui pris le matin est toujours dans l'estomac qui est petit et sans contractions nettes. Il existe une grande encoche à gauche sur la partie verticale de la grande courbure; du côté du pylore, la limite de l'ombre est verticale, à section nette donnant l’aspect d’une amputation du pylore. On donne au malade une bouillie bismuthée devant l'écran; après un quart d'heure de repos le contenu de l'estomac s’écoule par intermittence sous forme d’une étroite ombre verticale située à droite de celle du pylore; il parcourt lentement la première partie de ce trajet puis tombe brusquement en un lieu qui dessine l’image d’une cupule évasée située à mi-distance entre l’ombilic et le pubis. A ce moment de bismuth de la cupule remonte en parcourant le trajet précédent d’un mouvement inverse jusqu’à l'estomac. une partie pénètre dans celui-ci et le surplus retombe à la cupule de sorte qu’alternativement a lieu une évacuation partielle d'estomac vers la poche inférieure et un rejet partiel de la poche inférieure vers l'estomac. plusieurs fois de suite.

1% mai. — Le malade se sent beaucoup mieux, il a l’impression que les aliments suivent leur cours normalement. Examen radioscopique par le D' Cerné à 11 h. 30, après une ingestion de bismuth la veille à 20 heures. L'évacuation de l'estomac est incomplète, une grande partie du bismuth est vue au niveau de l’ombilic. Le malade absorbe une nouvelle bouillie bismuthée très épaisse qui se confond avec la première ombre et fait apparaître le fond de l’estomac au même niveau ; le pylore est nettement situé à droite. Il y a de petites contractions de l’estomac qui font

passer le bismuth dans le duodenum qui apparaît à son tour sous forme d’une bande horizontale située immédiatement au-dessous de l’ombilic jusqu’à l’angle duodéno jéjunal. Il n’y a pas de reflux vers l'estomac.

On conclut à ce moment à une tumeur probable avec spasme surajouté, estomac petit et adhérences péritonéales rendant l'intervention chirurgicale impossible.

5 mai. — Un tubage à jeun ramène un peu de liquide verdâtre contenant Acide chlorhydrique libre.. o Acide chlorhydrique combiné 0,18 Ë Acides de fermentation... 0,72 ACIIHÉ = totale re 0,90 Pas de sang.

Après un repos d’épreuve :

Acide chlorhydrique libre. 0,36 Acide chlorhydrique combiné 0,54 Acides de fermentation... o Acidité totale Re 0,90 8 mai. — Nouvel examen radioscopique par le D' Cerné. Ingestion

devant l'écran de 30 grammes de bismuth dans un sirop peu épais. On fait les mêmes constatations que le 1% mai. Le malade quitte l'hôpital pour se soigner chez lui. Il pèse 40 kgs. Il s’alimente actuellement avec du lait, du potage et des œufs. Il n’a vomi que 3 fois pendant son sé- / jour dans le service du D' Halipré, soit en 18 jours. Il est à remarquer qu’il n’a plus vomi du jour où il a subi les examens radioscopiques.

17 juin. — Vient en consultation. L’appétit est bon, mais à chaque repas le malade ne satisfait pas complètement sa faim, sinon il ressent un malaise qu’il compare à une barre à l’épigastre et 2 des nausées. En agissant ainsi il ne vomit pas, il ressent seulement quelques douleurs passagères dans la région hypogastrique; ses selles sont à peu près régulières et normales ; pas de melæna. Après une légère augmentation de poids il reste stationnaire à 48 kil. 700.

Examen radioscopique : la forme de l'estomac n’a pas varié, il y a toujours l’encoche de la grande courbure et l'aspect d’amputation du

pylore ; le bismuth ingéré ne passe pas immédiatement dans le duodenum. |

22 juillet. — (Consultation) L’appétit est bon, le malade ne suit plus aucun régime alimentaire spécial. Pas de douleur dans l’abdomen, très légère constipation.

3o septembre. — (Consultation). Depuis sa sortie de l’hôpital, a pesé successivement : À 16 juin: 48 K. 700 21 juillet: TR E200 19 septembre : 57 K. 600 30 septembre : 60 K. 200

Le malade est transformé, son appétit est excellent; il mange,au petit déjeuner : café au lait et pain beurré; à midi: un plat de viande et un plat de légumes; le soir: un potage, des œufs et du fromage. N'a plus aucune pesanteur d'estomac après les repas, pas de douleurs; le matin au réveil. aucun symptôme de rétention stomacale. de stase ou d’hyperchlorhydrie.

Examen radioscopique. — L'’estomac présente la même forme que dans les examens antérieurs, il s’emplit normalement et se vide rapidement, les contractions sont très nettes dans la région prépylorique. Dix minutes après l’ingestion, la bouillie opaque est en grande partie dans l'intestin, le pylore donne toujours une ombre à section nette sur le bord droit de la colonne vertébrale.

Le malade, qui a repris son travail, est revenu aux consultations à différentes reprises, la dernière fois en septembre 1922, soit près de deux ans et demi après son séjour à l’hopital.

Il jouit d’une santé parfaite.