INSÉRÉ DANS LE JOURNAL

i)ES CONNAISSANCES MÉDICALES , PREMIEIl NUMÉRO ,

Sous ce titre :

CONSIDÉRATIONS PRATIQUES SUR LA CYSTOTOMIE SUSPUBIENNE.

Si dans le grand nombre d’écrits qui paraissent chaque jour sur la chirurgie, quelques-uns prouvent une tendance à la recherche des perfectionnemens dont les opérations sont susceptibles , plusieurs au contraire semblent être publiés dans un tout autre but que l’intérêt de l’art, et leurs auteurs, s’ils ne comptent pas sur l’indifférence ou l’ignorance de ceux qui veulent bien les lire, font au moins preuve d’une aveugle présomption. Je puis, sans crainte d’être taxé de partialité, ranger dans cette dernière classe les considérations pratiques sur la cystotomie suspubienne.

Dans l’intérêt de la vérité, et afin de rester dans les bornes d’une saine critique, nous croyons devoir citer quelques passages de cet article, les examiner en particulier, pour faire ensuite, sur chacun d’eux, des ré-

flexions qui pourront peut-être réduire les considérations du docteur Civiale à leur juste valeur.

« L’application de la cystotomie doit se trouver rén duite aujourd’hui à un certain nombre de cas dans «lesquels la lithotritie est impossible. Toutefois cette «opération est toujours digne de fixer l’attention des » praticiens. »

Telles sont les premières considérations pratiques que nous devons h notre auteur. Si l’on pouvait tenir à ce que M. Civiale fût conséquent avec lui-même, on ferait remarquer qu’il y a loin du langage qu’il tient aujourd’hui à celui qu’il tenait naguère, lorsqu’il allait d’académie en académie proclamant que la cystotomie était une opération cruelle } barbare , terrible , funeste dans ses résultats.

Maintenant, nous l’avouerons, ce n’est pas sans un certain plaisir qu’on voit M. Civiale daigner regarder comme digne de fixer l’attention une opération qui, il est vrai, a de tous les temps été considérée comme une des plus importantes de la chirurgie , par de grands praticiens dont la célébrité repose souvent sur les modifications utiles qu’ils ont pu lui faire subir.

Sans attacher plus d’importance qu’elle le mérite h l’opinion de M. Civiale sur la cystotomie, le langage différent qu’il lient sur cette opération, les recherches plus ou moins utiles auxquelles il se livre et dont il occupe exclusivement l’académie , pourraient faire croire, ou que la lithotritie lui a été souvent infidèle, ou qu’il serait bien aise de prendre rang parmi les chirurgiens qui s’occupent de lithotomie ; si toutefois , ce qui paraît probable, rinslrument lilhotripteur qui

vient d’être imaginé faisait tomber dans l’oubli celui qu’il a cru devoir adopter.

Puisqu’il est bien reconnu que M. Giviale s’est amendé sur le compte de la taille, ne peut-on pas espérer que, quand il aura encore réfléchi, mieux consulté ses sou venirs, au lieu de dire que la cystotomie doit se trouver réduite à quelques cas, dans lesquels la lithotritie est impossible, il reconnaîtra au contraire, que l’opération de la taille est la plus généralement applicable, et que la lithotritie mise en pratique sur quelques individus par des chirurgiens probes, pourra être tentée, sinon souvent avec succès, du moins sans compromettre l’existence des malades, ce qui malheureusement n’a pas toujours eu lieu jusqu’à présent.

M. Giviale ne se borne pas à établir d’une manière générale que la lithotomie est applicable dans un certain nombre de cas ; il donne la préférence au haut appa reil, et au sujet de celte méthode , il dit : « Dans deux «lectures faites, la première en 1826, à l’Académie de «Médecine, et la deuxième, en i83o, à l’Académie des «Sciences, j’ai exposé les divers perfeclionnemens qui «ont été apportés dans ce procédé de cystotomie. Ges » perfeclionnemens, adoptés par plusieurs chirurgiens «distingués, ont produit les résultats qu’on en attendait. »

En voyant avec quelle complaisance M. Giviale rappelle deux de ses nombreuses lectures faites dans les académies, on se demande quelle a été son intention en parlant dans son article d une manière aussi ambiguë des perfectionnemens apportés au haut appareil. S’il a voulu faire croire que dans ses lectures il s’est

contenté de signaler à l’attention des praticiens les recherches de ses contemporains , nul doute que les hommes qui s’occupent avec zèle de la taille suspubienne ne fussent charmés de savoir qu’ils ont pour historien de leurs travaux un savant tel que M. Civiale : si au contraire, ce qui est plus probable, ce chirurgien a voulu laisser à penser que des perfectionnemens lui étaient dus , nous ignorons entièrement en quoi ils consistent, nous qui savons qu’il opère, comme la généralité des praticiens, sur la ligne blanche, et que les modifications apportées aux instrumens dont il se sert ne sont pas de lui. Peut-être comme perfectionnement a-t-il voulu parler seulement de l’injection qu’il fait avant d’introduire la sonde à dard; mais qui ne sait que quand on se sert d’un conducteur pour inciser la vessie, non -seulement l’injection est inutile, mais qu’elle est encore fâcheuse par les douleurs qu’elle provoque. Et nous rappellerons ici ce que nous avons dit ailleurs, c’est que les résultats obtenus h l’hôpital Necker par M. Civiale, à la suite de la taille hypogastrique, éloignent toute idée de perfectionnement.

Malgré la préférence que M. Civiale Accorde au haut appareil, il est loin de ne pas lui reconnaîre des inconvéniens, et il en signale un d’une manière toute particulière ; laissons-le parler. « Il est un accident que la » cystotomie occasione souvent et contre lequel les » ressources de l’art sont presque toujours insuffisantes, »je veux parler de l’infiltration d’urine .

. . . . » Cet accident est surtout à redouter après la

» taille suspubienne; les moyens connus de le prévenir »ou de le combattre sont inutiles, insuffisans. »

Si le rire était permis lorsqu’il s’agit d’un des points les plus importans de la chirurgie, nous pourrions peut-être avouer que les craintes qu’inspirent à M. Civiale les infiltrations d’urine après le haut appareil, nous rappellent beffroi que causèrent certains moulins à un chevalier errant qui croyait avoir pour mission de renverser , briser , broyer tout ce qu’il rencontrait. Pour rester dans la gravité que comporte l’objet dont il est question, nous déposons l’arme du ridicule à laquelle s’expose si souvent M. Civiale, et nous tâcherons de rechercher avec lui comment il a été conduit à établir que l’infiltration de l’urine dans le bassin est surtout à redouter après la taille suspubienne.

Ce n’est certainement pas d’après les observations publiées par les anciens antagonistes du haut appareil, puisqu’il en est à peine une qu’on puisse regarder comme authentique; ce doit être encore moins parla lecture d’un ouvrage publié dernièrement et dont l’auteur regarde comme chimériques les craintes inspirées par l’infiltration d’urine; enfin ce n’est pas par des renseignemens recueillis sur notre pratique; car nous affirmons sur l’honneur qu’après plus de cent opérations pratiquées au-dessus du pubis, nous n’avons eu occasion d’observer qu’une seule fois l’accident dont parle M. Civiale; et il était dû dans ce cas à une circonstance particulière, étrangère au procédé opératoire (1). C’est

(i) Après l’extraction du calcul, un des assistons introduisit

donc à sa pratique particulière qu’il faut descendre pour trouver des exemples d’infiltration d’urine, et alors ses craintes peuvent paraître fondées; en effet, si avec des doigts peu exercés on déchire le tissu cellulaire qui environne la vessie, ou si l’on pousse dans cet organe la sonde à dard avec une énergie capable de le déchirer, comme cela est arrivé avec l’instrument lilhotriteur, nul doute que des accidens d’infiltration ne puissent se manifester.

Nous ne suivrons pas M. Giviale dans ses redites sur les inconvéniens deFincision pratiquée au périnée avant d’inciser la vessie au-dessus du pubis. Cette incision a été abandonnée depuis long-temps ; c’est une question à peu près jugée par l’expérience, il est donc inutile d’y revenir. Ce n’est pas ici le cas de discuter si elle ne pourrait pas être avantageuse dans quelques circonstances , et il ne faut plus s’occuper que de la sonde de gomme élastique placée dans l’urètre pour favoriser la sortie de l’urine après l’extraction de la pierre par le haut appareil. Yoici ce que M. Civialc dit à ce sujet. « il est des cas dans lesquels la sonde a » tous les inconvéniens de la canule. Les premiers jours » l’urine s’écoule par cette voie d’une manière facile et «régulière; le malade en est à peine incommodé; mais

indiscrètement son doigt dans la plaie, pour juger de l’état de la vessie, mais, quoiqu’il le lit pencher profondément, il n’arriva pas dans cet organe; son doigt fit fausse route à droite, et l’autopsie a montré le décollement qui en résulta. J’aurai occasion, en publiant cette observation, de faire sentir les conséquences d’une lésion de ce genre.

» vers le quatrième jour, la plaie change de couleur; elle »est baignée par une grande quantité d’urine, le ma- » lade se plaint d’un malaise général , la sonde le fati- » gue ; l’urètre , le pubis , le périnée , deviennent sensibles au toucher; une matière puriforme s’écoule par » l’urètre : bientôt l’urine cesse de couler par la sonde, » quoique celle-ci ne soit ni bouchée ni déplacée; toute «tentative pour rétablir le cours de l’urine par cette » voie devient inutile, et l’exagération des symptômes lo- » eaux et généraux met bientôt dans la nécessité de re- » tirer l’instrument. »

On peut diviser en deux parties principales tout ce qu’on vient de lire. Dans la première se trouvent des détails d’une vérité vulgaire, soit sur le peu d’incommodité que cause aux malades la présence d’une sonde après le haut appareil, soit sur le changement de couleur de la plaie après le quatrième jour , phénomène qui ne paraîtra pas surprenant à tout chirurgien un peu éclairé sur la marche des plaies qui doivent suppurer, soit enfin sur l’écoulement puriforme par l’urètre, que tout externe des hôpitaux ne sera pas étonné de rencontrer dès qu’il aura seulement observé quelques malades dans la vessie desquels une sonde aura séjourné un certain temps.

Quant à la seconde partie qui se compose d’un tableau rembruni de l’état des malades après le haut appareil , elle annonce peu de bonne foi de la part de M. Giviale, s’il a prétendu établir qu’il en était ainsi dans la généralité des cas; elle est vraie, au contraire, s’il n’a eu égard qu’aux deux observations qu’il rapporte, et d’après l’examen desquels on verra si les ae-

cidens qui se sont manifestés doivent être considérés comme inhérens au haut appareil, ou plutôt comme n’ayant tenu qu’à la manière dont l’opération a été pratiquée.

Tout en proclamant les résultats fâcheux de la présence d’une sonde dans l’urètre , M. Civiale avoue « qu’on ne peut trouver l’explication de ce fait. » Sans doute une pareille réserve de sa part surprendra ceux qui connaissent son ingénieuse facilité à faire entrevoir certaines explications physiologiques ; facilité du reste dont il a fait preuve, lorsque voulant rendre compte comment il arrivait qu’un haricot introduit dans l’estomac, devint le noyau d’un calcul vésical, il s’est demandé si pour parvenir de l' estomac dans la vessie , ce corps ne suivait pas le torrent de la circulation.

Pour revenir aux accidens, qui, selon notre auteur, dépendent d'un épanchement d'urine dans le bassin , nous dirons qu’on aurait tort de s’en effrayer, puisqu’il résulte des recherches multipliées du docteur Civiale sur les fonctions de la vessie et les lésions des organes génito-urinaires , qu’il suffit, pour arrêter les progrès de l’infiltration, d'observer le malade , d'enlever la sonde et de faire des pressions temporaires sur l'hypogastre. Voilà par quelles prétentions ridicules M. Giviale termine ses considérations pratiques dans lesquelles en moins de deux pages , il a eu l’art d’accumuler erreurs sur erreurs. A-t-il été plus heureux dans l’examen des deux faits qu’il publie? c’est ce qu’on va être à même de juger,

Ce qu’il peut y avoir de chirurgical dans le premier cas, se réduit à çeçi : uu homme dont la pierre était

volumineuse, dont le canal de l’urètre, très -irritable, se trouvait rétréci en plusieurs endroits, est d’abord soumis h l’usage des sondes ou bougies, puis à l’essai infructueux de la lithotritie ; on l’opère par le haut appareil , l’extraction de la pierre est longue , difficile. Six jours après l’opération, l’hypogastre , le pubis, le périnée, la verge deviennent douloureux; la sonde est retirée, des pressions exercées sur l’hypogastre favorisent l’écoulement d’une matière purulente accumulée vers le col cle la vessie ; l’urine s’écoule parla plaie, et le malade guérit.

Pour prouver qu’une sonde mise dans le canal de l’urètre après la cystotomie sus-pubienne cause des accidens , et que l’opération peut être suivie d’épanchement d’urine dans le bassin, M. Civiale a mal choisi son exemple. En effet, les accidens développés du côté du canal et du col de la vessie n’ont peut-être été dus, chez son malade , qu’aux dilatations violentes qu’il lui a fait supporter à l’urètre, dans ce qu’il appelle la préparation du canal, ou à l'introduction de son instrument lithotriteur; s’il en doutait nous pourrions lui rappeler quelques observations qui ne sont peut-être plus présentes à sa mémoire. Quant à la grande quan^ tité du pus accumulé dans le trajet de la plaie, il n’est pas besoin, pour en expliquer la présence , d’admettre un épanchement d’urine dans le bassin, il suffit de se rappeler que par l’opération l’extraction de la pierre a été longue, difficile, et M. Civiale, plus que personne, doit savoir que si pour extraire une pierre volumineuse de la vessie on fait des incisions trop petites et des tractions trop forles , le tissu cellulaire de la région hypo-

gastrique tiraillé, distendu, déchiré même, ne manque pas de s’enflammer et de fournir une grande quantité de pus.

Dans la seconde observation, ii est question d’un calculeux sexagénaire, faible, épuisé parles souffrances et des écarts de régime. Si l’on en croit M. Giviale sous le rapport de la santé générale , de l’état du poumon et des organes génito-urinaires, cet homme se trouvait dans les conditions les plus défavorables à la lithotritie, tandis qu’au contraire la cystotomie suspubienne paraissait devoir être facile; elle fut faite. Malheureusement, comme le sixième jour ii n’y avait aucun doute sur l’existence d’une infdtration d’urine dans le tissu cellulaire pelvien, M. le docteur Civiale fit sur la ligne médiane du périnée une incision de deux lignes de longueur. La partie membraneuse de l’urètre et les tissus qui la recouvrent furent incisés, le liquide épanché s’écoula par cette voie, et le malade guérit parfaitement.

Sans discuter ici les motifs qui ont fait préférer la taillé à la lithotritie sur un sujet mal disposé, nous dirons un mot de l’incision médiane , cette ressource pré* cieuse et toute nouvelle dont la découverte est, nous n’en douions pas, due encore à Civiale; mais si avec lui nous reconnaissons son utilité quand on soupçonne une collection purulente dans la région périnéale, nous ne sommes pas disposés à admettre qu’elle puisse avoir la même efficacité pour une infiltration d’urine dans le petit bassin , et dans tous les cas nous ne voyons pas pourquoi elle doit intéresser la portion membraneuse de l’urètre, créant ainsi b la rigueur une nouvelle chance

d’infiltration, à moins qu’on n'ait lieu de craindre que Fintroduction préalable dans ce canal d’instrumens volumineux et mal dirigés, n’ait déterminé quelques déchirures dans cette partie de son trajet.

En supposant que le malade dont il est question ne fût pas dans ce cas , nous pensons que M. Civiale ne manquerait pas de matériaux, s’il voulait publier des observations sur ce genre d’accidens, en choisissant dans la série de faits malheureux quil a observés et qui l'ont mis à même de faire les remarques quil présente.

Tel est le résumé de l’article de M. Civiale, œuvre qui échappe véritablement h la critique, car s’il y a déclin sous le rapport du style, qui ne rappelle guère celui des premières lettres sur la lithotritie, il y a progrès manifeste dans l’art d’embrouiller les questions, de grouper des phrases et d’accumuler des assertions qui se contredisent mutuellement , de spéculer sur l’ambiguïté de la rédaction en parlant des travaux de ses confrères, de tirer d’un fait des conclusions opposées à celles qui en jaillissent naturellement.

Ainsi, que dire des raisonnemens à l’aide desquels M. Civiale préconise l’incision de la portion membraneuse de l’urètre comme un moyen dont C expérience a suffisamment constaté C efficacité contre l’infiltration d’urine dans le petit bassin , lorsqu’il les appuie sur deux observations , et que n’ayant pratiqué l’incision que dans un cas, les deux malades sont guéris. Quelle expérience que celle qui repose sur un seul fait, placé à côté d’un autre fait qui le contredit!

Que devons -nous penser de l’efFicacité de la sonde introduite par une inçision pratiquée au périnée , con-

sécutrvement à l’opération, pour faire cesser l’infiltration, lorsque M. Giviale nous affirme qu’elle est insuffisante pour la prévenir quand elle est pratiquée au moment même de l’opération ?

Et le précepte d’introduire par cette incision une sonde dans la vessie pour donner issue à l’urine de cet organe , quand M. Civiaîe affirme qu’elle ne remplit qu’imparfaitement cet usage! car dès qu’il incise l’urètre, il est évident qu’il n’a pas pour but de donner seulement issue à l’urine infiltrée.

Et ces raisons d’après lesquelles M. Giviale se détermine à pratiquer sur un sujet épuisé la taille, qui comme on sait est une opération si dangereuse, de préférence à la lithotritie, qui est une opération si innocente!

Et ce cortège d’accidens, qui, d’après M. Giviale, indique l’infiltration commençante, lésion contre laquelle les ressources de fart sont presque toujours insuffisantes , et en présence desquels il faut se contenter d’observer le malade et de faire des pressions méthodiques!

Et cet appareil de symptômes menaçans, qui, dans les deux observations, dénote à M. Giviale qu’ilya infiltration, et qui, dans le premier cas, cède à l'enlèvement de la sonde des voies naturelles, et dans le second à l’introduction d’une sonde par une voie artificielle !

Et cette prétention de qualifier de longue , une opération laborieuse détaillé au haut appareil qui a duré cinq minutes !

Je m’arrête, ce que j’ai dit suffit pour faire apprécier les considérations pratiques. J’ai voulu seulement

moutrer aux jeunes praticiens qu’ils s’égarent, lorsque cédant au désir de faire incessamment parler d’eux, ils veulent conclure d’un petit nombre d’observations, et tirer des conséquences générales de quelques faits exceptionnels.

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J’avais eu l’intention, en écrivant les réflexions qui précèdent, qu’elles fussent insérées dans le meme journal qui avait publié l’article de M. Civiale; elles me paraissaient utiles, adressées ainsi aux lecteurs de cet article. Messieurs les rédacteurs du journal en ont jugé autrement : ils ont cru voir une question de personnes dans un écrit où j’avais eu l’intention de soutenir des principes, et ils ont refusé d’admettre ma réfutation.

Mon but était ainsi manqué ; j’avais abandonné cette pièce, lorsque parut la quatrième lettre sur la lithotrilie. Frappé de la liberté avec laquelle M. Civiale en agit avec ses confrères, il m’a scm-

blé qu’il n’y avait pas de raisons pour que je gardasse le silence ; et croyant devoir faire des observations sur la quatrième lettre sur la lithotritie, je publie ensemble ces deux écrits.