II. — ETUDE D’UN SCHÉMA D’ORGANISATION MÉDI- CALE AU VIETNAM

L'œuvre médicale accomplie avant 1945 l’a été petit à petit, au fur et à mesure des initiatives personnelles des Gouverneurs Généraux, des Résidents Supérieurs et des administrateurs de province, à la facon des anciennes villes qui se développent progressivement

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selon le caprice des constructeurs, sans aucun plan préétabli. Il en résulte un système incohérent et mal réparti; dans certaines régions, les établissements hospitaliers sont développés outre mesure et sans nécessité, tandis que dans d’autres, par contre, ils font trop défaut. D’autre part, dans un même endroit, plusieurs bâtiments isolés construits successivement coûtent plus cher qu’un immeuble de même contenance construit en une seule fois. L'hôpital de Faïfoo, chef-lieu de la province de Quang Nam, comportait quatorze bâtiments dispersés sur un grand terrain; le service était forcément compliqué, la surveillance des malades difficile et les frais d'entretien coûteux.

Il est nécessaire d'établir un plan d'ensemble prévu . pour une assez longue période de temps, de cinq à dix ans, et qu'on réalisera par étapes, de faire un inven- . taire aussi précis que possible des moyens dont on peut disposer, et d’avoir une idée très précise des objectifs successifs qu’on veut atteindre. Ce n’est qu’à ce prix qu'on réalisera une œuvre économique, cohérente et judicieusement répartie.

Dans toute organisation une direction centrale unique, éclairée et vigilante est nécessaire pour ne pas glisser au désordre et à l’incohérence qui dispersent les efforts, augmentent les dépenses et diminuent l’efficacité de l’œuvre entreprise.

On centralisera tout ce qui concerne l'élaboration du plan d'ensemble, l’étude et l'essai des nouveaux procédés, la formation du personnel, du moins des cadres dirigeants, ainsi que la fabrication de tout matériel qui peut être produit en série ou qui exige une installation compliquée et coûteuse. ;

Dans le cadre du plan d'ensemble, on décentralisera au point de vue exécution pour permettre le libre développement des initiatives individuelles. Le travail des

organisations régionales sera périodiquement contrôlé par des inspecteurs envoyés par les bureaux centraux; la direction recevra d’ailleurs les rapports périodiques et les suggestions des échelons régionaux; les propositions les plus intéressantes seront retenues, mises à l'étude et expérimentées s’il y a lieu pour en étendre

. éventuellement l'application à tout le pays.

Nous présentons ci-dessous un schéma d’organisa-

tion des services de la santé publique au Vietnam sur

‘ le plan central et sur le plan régional. L'organisation

centrale pourra comporter deux directions, une direction de l’assistance publique et une direction de l’hygiène et de la médecine préventive, placées ensemble

sous les ordres du ministre de la santé.

La direction de l'assistance publique s’occupera de tous les services de traitements, hôpitaux, cliniques, dispensaires, maternités, lazarets, asiles divers, de l’administration du personnel traitant, de la répartition des médicaments, de la formation du personnel hospitalier subalterne, infirmiers et infirmières, la formation des cadres supérieurs se faisant dans les universités.

La direction de l’hygiène et de la médecine préventive comprendra cinq services : études et expérimentations, habitation, alimentation, propagande, prophylaxie. l

Le bureau d’études se tiendra au courant de toutes les réalisations qui ont été faites dans les différents pays dans le domaine de l’hygiène et de la médecine préventive et étudiera leur adaptation au Vietnam. Il centralise les rapports, tient à jour les statistiques, permet à la direction de la santé d’avoir à chaque instant une idée exacte de la situation sanitaire du pays. C'est lui qui dirige, avec la collaboration des autres services, les centres d'essais qu’on aura installés pour l’'expérimentation d’un procédé d'assainissement, .d’un

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: - plan d'organisation “rar, d’une Méthode de propagande, etc. ?

Ces centres sont d’une importance primordiale. Ils permettent d'essayer les méthodes les plus hardies, sans pour cela entraîner des dépenses exagérées; on pourra ainsi découvrir et mettre au point avec la rigueur expérimentale voulue, les procédés d’assainissement, de prophylaxie, les types de constructions rurales, etc., qui conviennent le mieux au Vietnam.

Les problèmes de l'habitation et de l'alimentation méritent une attention toute particulière. C’est de leur défectuosité que résultent le terrain physiologique débile de la population vietnamienne, surtout celle de la campagne, la transmission facile des maladies contagieuses et les multiples avitaminoses dont les plus fréquentes et les plus graves sont le béri-béri et la xérophtalmie. Ces problèmes sont étroitement liés au problème économique; il s’agit d’une question de ressources personnelles de chacun. Mais il s’agit aussi, dans une large mesure, d’une question d'éducation.

Ce n’est que très récemment qu'il existe au Vietnam une école d'architecture, et dans les villes, depuis une quinzaine d'années, les riches propriétaires consultent les architectes pour la construction de leurs maisons. Mais la question des constructions rurales n’a pas été encore abordée. Il n’a jamais existé d'écoles pour former des ouvriers à l’art de la construction rurale et aux notions d'hygiène qui lui sont liées. Les paysans vietnamiens construisent, comme ils veulent et comme ils peuvent, sans avoir aucune notion d’architecture et d'hygiène même rudimentaire et sans être -astreints à aucune réglementation. Leurs cases basses et obscures sont posées à même le sol, de temps à autre sur une surface légèrement surélevée par rapport aux environs. Les murs sont en argile mélangée de paille hachée et parfois d’excrément de buffle qui

constitue la matière liante. Les toitures en chaume sont fortement inclinées pour faciliter l’écoulement des eaux de pluie et éviter la pourriture des matériaux.

Deux ouvertures médianes en regard l’une de l’autre, servent de portes d’entrée et de sortie et se ferment par.des battants en bambou tressé qu’on soulève le jour au bout d’une perche et qu’on rabat le soir et les jours de pluie. De petites ouvertures latérales se fermant par le même système de battant servent de fenêtres. La maison est divisée en trois pièces, ‘une pièce principale médiane et deux pièces latérales accessoires. Dans la pièce médiane se trouve l’autel des ancétres; c’est là aussi qu'est installé le salon de réception composé d’une petite table et de quelques chaises rudimentaires. Les pièces accessoires servent de chambres à coucher. La cuisine, constituée de quelques pénates en terre cuite formant foyers, est installée sous un auvent très simple qui se trouve à quelques pas derrière la maison. La porcherie, quand elle existe, se trouve également à proximité de la maison. Les latrines sont rares.

L'alimentation est tout aussi défectueuse. L'élevage est peu développé et le riz représente pour ainsi dire l'unique culture du pays. En plus de cet état alimentaire déficient, de mauvaises coutumes soumettent les femmes enceintes avant et après l’accouchement à un régime trop. sévère, alors que les malades convalescents, même de fièvre typhoïde, sont gavés d'aliments solides. Les femmes enceintes, à l’approche du terme de la grossesse et un mois après l’accouchement, ne se nourrissent que de riz et de sel, et boivent du thé très amer. Ces habitudes se perpétuent encore à la. campagne. Les cas d’anémie et de béri-béri de la grossesse sont fréquemment observés, de même que les cas de perforation typhique.

Ausi est-il nécessaire de créer des bureaux de

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l’habitation et de Palimentation spécialisé dans l’étude et la recherche des moyens d'améliorer la vie ‘de la population à ce double point de vue.

Depuis vingt-cinq ans environ, des normes exactes relatives au logement ont été proposées par des Instituts, des Fondations, des Associations d’hygiénistes, d'architectes, de philanthropes, par les Congrès de la Fédération Internationale de l’Habitation et de l’'Urbanisme, par l'Organisation d'Hygiène de la Société des Nations, par le Bureau International du Travail. Et les gouvernements de nombreux pays ont développé la politique de lutte contre les taudis et de construction d'habitations populaires à bon marché. La première société coopérative pour la construction de logements à bon marché (Building and Loan Society) est fondée

. à Philadelphie en 1831. En Angleterre, le prince-con-

sort Albert préside en 1848 une association pour l’érection de logements populaires. Entre les deux guerres mondiales, les pouvoirs publics et l'initiative privée avaient construit trois millions de logements populaires en Allemagne, quatre millions en Angleterre.

Aux Pays-Bas, en France, en Angleterre, on procède dans des chantiers d'expériences à une investigation scientifique de tous les modes de construction, en opérant sur des matériaux et sur des immeubles achevés. On rationalise les plans et on prépare la standardisation des éléments de la construction.

Le Bureau de l’Habitation du service de la santé

devra monter de semblables chantiers d'expériences

pour étudier le meilleur parti qu’on puisse tirer des matériaux locaux, bois, bambous, rotins, paille, feuille de palmier, de latanier qu’on trouve abondamment ou des matériaux qu'on peut fabriquer facilement sur

place, tuiles, /briques, ciment, chaux, etc. Il devra étu-

dier des types de constructions rurales simples, économiques, hygiéniques et qui conviennent aux différentes

régions géographiques du pays. On pourra construire des villages modèles pour le delta et pour 1 ne et Moyenne régions.

Ce bureau dirigera en outre des écoles d’ouvriers de la construction rurale. À la fin de leurs études, ces ouvriers seront munis de diplômes; au fur et à mesure de l’augmentation de leur nombre, on pourra soumettre les constructions rurales à une réglementation de plus en plus stricte. On doit pouvoir arriver avec la standardisation et la fabrication en série des matériaux de construction, la mise au point de plans de constructions logiques et simples et en fixant les rétributions des ouvriers à un taux raisonnable, à un prix ‘de revient des maisons pratiquement à la portée de la majorité de la population.

Le surveillant sanitaire des villages a sa collaboration en apprenant aux habitants à utiliser rationnellement un logement, à le meubler simplement mais confortablement, à l’entretenir, à le réparer, à l’embellir. ji :

L’essai unique en matière de politique d’habitation au Vietnam a été la Ligue « Anh Sang » (Lumière) contre les taudis, fondée par le groupe de journalistes et d'écrivains « Tu luc van doan » de Monsieur NGUYÉN TUONG TAM. Mais ce fut une œuvre d'amateurs qui n’a guère duré et dont les résultats étaient fort modestes. Toutefois, la sympathie avec laquelle le public accueillit cette initiative permet d'espérer que cette œuvre reprise d’une manière méthodique et persévérante portera certainement de beaux fruits.

Le problème de l'alimentation mérite la même préoccupation. Jusqu’il y à une vingtaine d'années, les recherches relatives à l'alimentation sont entreprises en ordre dispersé. Pour la première fois, en 1925, le Comité d'hygiène de la Société des Nations se préoc-

Cupe des problèmes de l’alimentation dont Etienne BuR- NET et W.-R. AYKROYD donnent un exposé général. En 1935, l’Assemblée de la Société des Nations nomme un Comité d’ hygiénistes, de physiologistes, d'agronomes et - d’économistes dont le rapport montre les relations étroites entre l'agriculture, l’économie nationale et la santé. Ce travail est repris aujourd’hui par l’Organisation des Nations Unies pour l'Alimentation et l’Agriculture (F. A. O.) et par l'Organisation mondiale de la Santé qui ont créé un Comité consultatif permanent de l’alimentation, commun aux deux organisations. Les Instituts de la nutrition (Tokio, Moscou, Buenos-Aires, Indes Néerlandaises) ont joué un rôle important dans le développement de nos connaissances en matière d’alimentation.

Le Bureau de l’Alimentation devra di posér de laboratoires où seront analysés les aliments, surtout ceux dont on peut développer la production dans le pays; . on déterminera leurs valeurs nutritives aux différents points de vue calorifique, richesse en vitamines, en acides aminés, etc. En Indochine, on a commencé ce travail. Le Professeur AUFFRET a publié un livre où sont étudiées les valeurs nutritives d’un certain nombre d'aliments courants au Vietnam. On pourra ainsi mettre au point des régimes alimentaires équilibrés convenant le mieux aux différentes catégories de la population, ouvriers, paysans, enfants, adultes.

En collaboration avec les services agricoles, le service de la santé organisera la propagande pour le déve- - loppement de l’élevage et des cultures les plus productives et les plus nourrissantes.

Le bureau de l’alimentation étudiera en même temps les manières de conserver les céréales, les œufs, les viandes, les poissons, de façon à leur garder le maximum de leur valeur nutritive.

Dans les villages, Le surveillant d'hygiène fera

l'éducation alimentaire des habitants. Ils est prouvé que quel que soit son revenu, on peut améliorer les habitudes alimentaires d’une famille en l’instruisant à ce sujet.

Une bonne alimentation est l’élément essentiel de la prophylaxie non spécifique des maladies. Elle offre le moyen de régénérer les classes déshéritées; elle constitue la base de la santé nationale. Rien né doit être négligé pour la porter à son plus haut degré.

Le bureau de propagande s’occupera de la formation des cadres d’hygiénistes subalternes, infirmières visiteuses, assistantes sociales, surveillants d'hygiène; il travaillera à l’enrichissement du vocabulaire médical vietnamien, traduira les œuvres médicales étrangères, rédigera les manuels scolaires d'hygiène, les revues,

bulletins, brochures, prospectus, tracts de propagande,

préparera les films, disques, dirigera les émissions radiophoniques, assurera la répartition ‘et l'entretien du matériel de propagande. En particulier, pour des raisons économiques et techniques, le bureau de propagande aura intérêt à centraliser tous les travaux d’impression, non seulement les manuels, brochures, affiches de propagande, mais encore les bulletins d'enquête, les fiches d'examens médicaux, les feuilles de statistiques, les registres d'état civil qui seront distribués à tous les villages. L’emploi de formules identiques dans tout le pays facilitera le travail d'enquête et de contrôle; de plus, ces habitudes d’ordre et de méthode uniformisées et appliquées sur une grande échelle, s’ancreront plus facilement dans les mœurs du personnel médical et de la population.

De temps à autre, pour favoriser le développement de l'esprit d'initiative du personnel subalterne et pour faire participer la population à l’œuvre d’hygiène, on organisera des concours sur un sujet de propagande

ayant trait à un problème d'actualité, destruction des

mouches, construction des latrines, etc. Les meilleurs dessins, les meilleurs articles seront gratifiés et publiés pour être répandus sur une grande échelle.

Le bureau de propagande d'hygiène devra se mettre en rapport étroit avec les ministères de l’information, de l’enseignement, l’armée, la police, les entreprises industrielles publiques et privées, etc., pour s’efforcer de diffuser dans tous les milieux possibles l’influence médicale et acquérir le maximum de collaboration de la population.

Le bureau de la prophylaxie s’approvisionnera en vaccins, en sérums, et mobilisera tous les moyens prophylactiques appropriés, chaque fois qu’une épidémie se déclare en un point quelconque du territoire. C’est lui qui établira alors les cordons sanitaires; en temps normal, c’est lui qui assure la police sanitaire aux frôntières terrestres et maritimes. Il s’occupera avec un soin particulier de la lutte contre certaines maladies endémiques qui atteignent le plus sévèrement la population vietnamienne, paludisme, trachome, etc. La lutte antimalarienne surtout devra passer au premier plan de ses préoccupations. Il a été démontré que cette lutte est financièrement possible dans les villes, les plantations, les entreprises industrielles, les camps militaires. Dans ces régions peuplées et peu étendues, la lutte antilarvaire par les méthodes de drainage qu’assure le service des travaux publics, combinée aux procédés chimio-thérapeutiques, a donné d’excellents résultats. Mais il est beaucoup plus difficile de protéger la population de la campagne; il faudra s'attacher à développer les procédés biologiques de prophylaxie qui sont peu coûteux et à éduquer le peuple, à lui apprendre des « mesures mineures pouvant être mises en pratique régulièrement par les bénéficiaires euxmêmes sans grosses dépenses, la persistance dans l’application des mesures étant préférable à leur perfec-

SEE tion » (Professeur Henry GALLIARD, la Conférence intergouvernementale des pays d’Extrême-Orient sur l’hygiène rurale à Bandoeng, Presse Médicale, 5 février 1938).

Autant il est nécessaire de centraliser la direction pour aboutir à une action cohérente, autant il est néces-

saire de décentraliser l’exécution, de multiplier les centres hospitaliers secondaires pour atteindre la plus grande partie de la population.

Nous proposons d'adopter comme unité Freddie principale non.plus la province mais la circonscription (phu et huyên). Dans chaque circonscription, l’organisation médicale sera spécialisée en vue de lutter plus particulièrement contre la ou les maladies se qui y prédominent.

L'hôpital et le centre d’ hygiène auront intérêt à se trouver dans la même enceinte. L'hôpital sera dirigé par un ou- plusieurs médecins traitants et le centre d'hygiène par un médecin hygiéniste.

L'hôpital comprendra une maternité, une consultation, quelqués pavillons pour.l’isolement des malades contagieux. Il faut éviter de le transformer en hospice en y recevant, comme on l’a fait jusqu'ici dans beaucoup de centres, trop de sans-métier présentant des affections chroniques sans gravité, ulcères phagédéniques, gale et mélanodermie des vagabonds, anémie palustre, etc. Le traitement ambulatoire sera institué pour tous les malades qui peuvent être laissés en circulation sans danger de contamination pour les autres. Le médecin traitant restera attaché en permanence au service de l’hôpital; il sera assisté d’une sage-femme et de quelques infirmiers.

Le médecin hygiéniste partagera son temps entre l'examen des rapports parvenus des villages, l’élaboration et la mise au point du programme de travail dans son secteur, l'éducation de son personnel, les

consultations préventives et les tournées rurales, Il sera secondé par des assistants et assistantes sociaux dont le. plus. ancien en service sera désigné comme adjoint pour le remplacer pendant ses absences.

| Chaque centre d'hygiène comportera :

— Un secrétariat qui s’occupera de la correspondance, des circulaires, de la comptabilité, de la préparation des programmés de travail pour le personnel, etc... ù

— Une section” des statistiques, qui étudiera les rapports reçus, réunira les statistiques de natalité, de morbidité, de mortalité, etc, en fera la synthèse, établira les cartes et graphiques montrant l’activité du service, les progrès réalisés dans les différents domaines sanitaires, les trajets effectués par le médecin hygiéniste dés ses tournées rurales, les villages déjà vaccinés, etc.

— Un service des fichiers. On y classera les fiches sanitaires de tous ceux qui viennent s'adresser au service de consultation préventive, femmes enceintes, nourrissons, jeunes gens qui sollicitent des examens prénuptiaux, etc., ainsi qué les dossiers des malades irréguliers ou contagieux que le médecin traitant aura transmis au centre d'hygiène pour enquête spéciale. On reproduira et gardera un exemplaire de chacun de ces dossiers en renvoyant l'original au médecin traitant.

— Une section de propagande qui entretiendra le matériel de propagande, coordonnera la propagande d'hygiène dans tous les villages de la circonscription. Il recevra de la direction centrale tracts, brochures, affiches, revues médicales, etc., en préparera s’il y a lieu et les redistribuera aux villages. Il organisera les tournées de car-radio, de projection de films, de démonstrations diverses avec instruments à l'appui, loupes, microscopes, etc.

— Un service de consultation préventive qui fonctionnera deux à trois fois par semaine selon le nombre de consultants et le temps disponible du médecin.

— Un service de dépistage des maladies et de visi-

tes à domicile assuré par les assistants ou assistantes .sociaux au chef-lieu de la circonscription et dans un

certain nombre de villages périphériques à déterminer,

les villages situés plus loin étant confiés aux surveillants d'hygiène de village. : |

— Une ambulance. La pénurie des moyens de communication représente un obstacle très sérieux au développement de l’action médicale comme de beaucoup d’autres activités. Il faudra y remédier dans la mesure du possible. On dotera chaque circonscription de deux à trois voitures automobiles de service pour les déplacements du médecin et le transport des malades réclamant des soins urgents. À défaut de voitures automobiles, on organisera l’ambulance avec des voitures à cheval, des cyclopousses, des sampans, etc.

— Un laboratoire commun à l’hôpital et au centre d'hygiène, pour les examens de sang, d'urine, de crachats, les cultures microbiennes, etc.

Il est bien entendu que l'importance du personnel

variera selon l'importance de la circonscription, son.

étendue, le chiffre de sa population et l'effort médical qu’on devra y déployer. Dans les postes secondaires, “un seul secrétaire pourra s'occuper à la fois du travail de bureau, correspondances, rapports, etc., du service des statistiques et de l'entretien des fichiers, tandis que le médecin hygiéniste secondé de quelques assistants se chargera du travail d'hygiène, prophylaxie et propagande.

Plusieurs villages réunis auront une infirmerie dont le rôle ne devra pas être réduit à une simple distribution de médicaments. Elle comprendra une salle de petite chirurgie, une petite pharmacie et quelques