PRONOSTIC

Vous avez pu vous convaincre que nous n'avons pas actuellement de procédés biologiques qui nous permettent de faire le pronostic de l'état de mal. Il faut donc nous en tenir aux seules données de la clinique. D'après notre expérience, ce n'est pas tant le nombre des crises que la température qui a une signification pronostique de premier ordre. Nous avons vu plus haut quelle fâcheuse signification a une température qui s'élève en dépit de l'atténuation des crises convulsives, qu'il s'agisse ou non d'un phénomène d'épuisement. Il faut encore

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attacher une signification importante à L'état clos réflexes, leur abolition permanente étant toujours d'un mauvais augure. De plus, il y a des cas où vous aurez l'impression que l'a thérapeutique agit sur tel ou tel symptôme, sur le nombre et l'intensité des crises en particulier, alors qu'elle n'a aucune influence sur l'état mental ni sur les phénomènes généraux II vous faudra tenir compte de toutes ces nuances.

Il convient donc, dans ce syndrome grave, de lutter jusqu'au bout par tous les moyens do traitement qu'il nous faut maintenant envisager.

TRAITEMENT

Dans tous les cas il doit être symptomatique d'abord, et si vous connaissez la cause de l'état de mal, autant que possible, étiologique.

En présence d'une malade en état de mal, nous vous conseillons d'abord de faire une saignée : elle peut être d'emblée assez abondante (300-400 grammes); d'autres fois, lorsque l'état de la malade paraît assez précaire, nous nous sommes trouvés bien de faire des émissions sanguines moins abondantes (100-150 grammes répétées au besoin tous les deux jours).

La ponction lombaire ne nous a pas paru avoir d'inconvénients, à condition bien entendu qu'elle soit faite en position couchée et que l'on retire lentement une quantité moyenne de liquide céphalo-rachidien (10-12 centimètres cubes par exemple). Nous avons eu l'impression que dans quelques cas cette petite intervention a ete suivie d'une certaine atténuation des crises convulsives.

Traitement des crises convulsives. — Trois médicaments ont une action certaine sur l'élément comitial, l'un est très anciennement connu : c'est le bromure. Vous connaissez son mode d'administration et les travaux classiques de Richet et Toulouse sur la déchloruration associée à la bromuration ; nous n'y reviendrons pas. Cette méthode est exposée aussi dans une thèse récente de Lucchini ; les deux autres médicaments sont d'application beaucoup plus récente : c'est le Luminal ou le Gavdcnal et enfin le tartraté borico-polassique.

En raison de la gravité des symptômes et surtout de l'intérêt qui s'attache à les atténuer dans le plus bref délai, nous vous conseillons une médication d'attaque fort énergique et comprise par exemple de la façon suivante :

Dans une période de 24 heures donner 3 à I grammes de ta solution

des 3 bromures, 20 à 30 centigrammes de Luminal et 6 à 8 grammes de tartrate borico-potassique.

Il est évident que ces médicaments ne doivent pas être absorbés simultanément ; vous espacerez les prises dans la période de 24 heures. Vous vous trouverez bien, après avoir fait un grand lavage intestinal, de faire donner à vos malades un petit lavement de chloral. Il est inutile et même nuisible de purger ces malades. M. Sicard recommande aussi une injection sous-cutanée de 1 à 2 dixièmes de milligramme de scopolamine et au besoin l'inhalation sur une compresse de quelques gouttes de chloroforme.

Il convient d ailleurs de surveiller de très près l'état du foie et du rein, l'état des réflexes, du cœur, delà tension artérielle et de modifier les doses au jour le jour, suivant le résultat thérapeutique obtenu et la tolérance de l'organisme.

Si le malade réagit bien au traitement et sort assez vite de l'état de mal, vous vous garderez bien néanmoins d'interrompre tout de suite la médication anti-épileptique, mais vous diminuerez progressivement les doses. On peut ainsi voir à quelle médication le malade réagit de la façon la plus favorable et maintenir celle-ci d'une manière prédominante.

Il est souhaitable de ne pas avoir à donner longtemps de grosses doses de bromure, en raison de la dépression générale causée souvent par ce médicament. Au contraire, le tartrate borico-potassique donné à la dose de 4 à 6 grammes par jour et dont nous avons montré, dans une série de travaux en collaboration avec MM. Pierre Marie et Crouzon, toute la valeur thérapeutique, n'exerce sur l'état général aucune influence défavorable : il constitue seul ou associé à d'autres produits, du gardénal en particulier donné à la dose de 10 à 20 centigrammes par jour, une excellente médication de fond de l'épilepsie dite essentielle. C'est aussi la conclusion de la thèse récente de M. Bénard.

Cette remarque a d'autant plus d'importance qu'une phase de dépression générale fait souvent suite à l'état de mal et qu'il convient de ne pas en augmenter les effets par l'emploi trop prolongé des bromures. L'autohémothérapie, l'hyposulfite de soude dont René Mathieu a montré les heureux effets dans d'autres affections, ne nous ont pas donné ici de résultat appréciable.

Traitement général et diététique. — I! a une importance

considérable. Il ne faut pas oublier, en effet, que les sujets en

,;i HENRI BOUTTJER

état de mal ont un métabolisme profondément trouble', que surtout ils ne peuvent pas s'alimenter et qu'ils subissent une déshydratation intense. Pour rétablir l'équilibre dans un organisme dont les conditions d'existence sont à ce point modifiées, vous alimenterez artificiellement ces malades, vous introduirez, grâce au tube de Faucher, des liquides dans l'estomac et vous lutterez ainsi le mieux possible contre la déshydratation aiguë à laquelle vos malades sont soumis

On peut taire aussi avec avantage des injections sous-cutanées de sérum glucose. Dans tous les cas il faut surveiller le cœur et le tonifier, en particulier par la spartéine. s'il vient à faiblir sous l'influence des crises eonvulsives.

Enfin, qu'il s'agisse de formes prolongées ou de malades évoluant vers la guérison d'une façon plus rapide, il convient de soutenir dès qu'on le peut les forces du sujet en le soumettant à une alimentation légère sans doute, mais aussi normale que possible. C'est le meilleur moyen de lutter contre l'asthénie profonde et prolongée qu'on observe si souvent à la suite de l'état de mal.

Je vais vous dire un simple mot du traitement chirurgical de l'état de mal. C'est une question fort importante à laquelle M. Souques a déjà, en 1910, consacré une partie de son rapport sur le « Traitement des épilepsies symptomatiques par la trépanation crânienne ». Elle a fait récemment encore l'objet de nombreux travaux et rapports à la Société de chirurgie. Vous devrez discuter l'indication opératoire toutes les fois où vous serez en présence d'un état de mal symptomatique d'une tumeur ou d'une lésion traumatique, ancienne ou récente, de l'encéphale. C'est donc une indication qu'il faut pour l'instant réserver aux cas graves, rebelles et qui se distinguent par l'existence de symptômes en foyer. Vous pourrez alors rendre à vos malades de grands services sur lesquels M. Lenormant, M. Robert Picqué, M. Roux Berger, Bollack et nous-même avons insisté, en apportant chacun une ou plusieurs observations démonstratives. Mais vous n'oublierez pas (pie si l'épilepsie est un syndrome et non une maladie, l'état de mal épileptique est lui aussi un syndrome qui Comprend des laits très disparates. Nous nous sommes efforcé de vous montrer comment il faut les dissocier, si l'on veut appliquer à chaque cas particulier, suivant les résultats de l'empiète étiologique, une médication rationnelle.

Enfin, lorsque votre malade sera sortie de l'état de mal. VOUS aurez

garde de ne pas l'abandonner à elle-même. Vous instituerez un traite-

ment de fond de l'épilepsie, en évitant, grâce à l'emploi du tartrate borico-potassique, du luminal en particulier, l'usage prolongé et exclusif des bromures.

Vous varierez ces médications, selon les résultats obtenus ; d'autres fois, au contraire, vous pourrez laisser vos malades au même traitement pendant plusieurs mois de suite, lorsque celui-ci sera bien efficace et toléré. C'est souvent le cas, en particulier, pour le tartrate borico-potassique, puisque nous avons, avec MM. Pierre Marie et Crouzon, des malades de la clinique qui suivent, avec avantage et sans intolérance, ce traitement depuis plus de 18 mois, Et surtout vous montrerez à vos malades l'importance qu'il y a à ne pas suspendre la médication, à ne pas en modifier les doses, sans avis préalable.

Vous pourrez ainsi, par ce traitement préventif, éviter dans beaucoup de cas l'apparition des accidents de l'état de mal dont vous avez apprécié, par les exemples que nous vous avons donnés, la gravité clinique et souvent pronostique.