DIAGNOSTIC

Vous nous permettrez d'être très bref à cet égard. Lorsque vous savez qu'une malade est atteinte d'épilepsie et que vous êtes appelé auprès d'elle pour un état de mal, le diagnostic différentiel ne présente aucune difficulté.

Au contraire, lorsqu'on voit une malade pour la première fois il faut éliminer en particulier le diagnostic d'urémie convulsive qui peut dans certains cas se poser.

C'est alors qu'en dehors même des commémoratifs toutes les recherches biologiques prennent une grosse importance.

La recherche de l'azotémie sanguine et céphalo-rachidienne, le caractère normal du liquide céphalo-rachidien, l'absence de bruit de galop, l'hypotension artérielle sont des éléments de diagnostic d'une très haute valeur entre ces deux états.

Le caractère négatif des constatations biologiques sur lesquelles nous avons insisté longuement permet d'établir le diagnostic d'épilepsie essentielle.

Lorsque vous aurez des doutes relativement au diagnostic de l'état de mal, vous ferez toujours la ponction lombaire : d'abord c'est un bon moyen de traitement, et surtout l'examen du liquide céphalorachidien vous permettra d'éliminer les causes si nombreuses de convulsions généralisées, que vous connaissez bien. Par lui, vous saurez si vous avez affaire à une épilepsie dite« essentielle » on an contraire à une épilepsie symptomatique : le pronostic et le traitement diffèrent dans l'un et l'autre cas.

A cet égard, l'un des diagnostics les plus importants est celui de méningite chronique syphilitique. Nous en avons observé un cas dont nous vous avons rapporté l'histoire plus haut : rien ne permettait cliniquement pendant l'état de mal de faire le départ entre une Épilepsie essentielle et une Épilepsie symptomatiqued'une syphilis cérébrale en évolution. Mais la ponction lombaire, en montrant une lymphocytose abondante

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avec hvperalbuminose et réaction de Wassermann positive, a permis de lever tous les doutes et d'instituer ensuite un traitement spécifique.

Malheureusement, dans leeas de méningite tuberculeuse, le diagnostic n'aura pas la même utilité pratique.

Nous avons observé, en effet, avec notre collègue M, André-Pierre Marie, Interne du service de la clinique, d'une façon tout à t'ait terminale, un état de mal épileptique lié vraisemblablement à une méningite tuberculeuse (les coupes histologiques ne sont pas encore terminées) chez un malade porteur de cavernes pulmonaires au niveau des sommets.

Notons d ailleurs que, dans ce cas, l'injection du liquide céphalorachidien faite dans le cerveau du cobaye a provoqué chez celui-ci des secousses convulsives et une mort rapide.

C'est encore la ponction lombaire qui permettra de faire le diagnostic étiologique dans le cas où on a affaire à des hémorrhagies méningées d'intensité variable, symptomatiques ou essentielles, et qui sont capables d'être la cause ou le témoin des manifestations convulsives à type d'état de mal.

L'une de nos malades avait une formule céphalo-rachidienne dont l'interprétation est assez délicate.

Liquide clair.

Pas de bacilles de Koch.

Pas de microbes à l'examen direct.

Réaction cellulaire notable, 14 éléments par millimètre cube à la cellule de Nageotte.

Pourcentage : polynucléaires... 75 % lymphocytes... 25 % Assez nombreux globules rouges.

Néanmoins la proportion des éléments cellulaires est trop considérable pour qu'on puisse incriminer seulement la présence du sang.

Albumine 0 g. 20 centigr.

Sucre 1 g. 40.

Ensemencements et réaction de Wassermann négatifs. On voit qu'il s'agit là d une formule très particulière, liée vraisemblablement à une petite hémorrhagie méningée histologique, avec légère réaction méningée : les phénomènes congestifs. en l'absence d'hyperalbuminose céphalo-rachidienne, l'emportant de beaucoup sur les troubles inflammatoires.

Nous n'avons pu dans ce cas avoir la vérification anatomique, mais il nous paraissait néanmoins intéressant de vous signaler cette formule céphalo-rachidienne très particulière au point de vue étiologique, puisque nous ne l'avons pas rencontrée dans les autres cas d'état de mal dit essentiel.

Il est enfin une variété étiologique d'état de mal fort intéressante. C'est celle qui est en rapport avec une tumeur cérébrale susceptible, après avoir produit des manifestations jacksoniennes, de déterminer tardivement l'état de mal épileptique.

Ici, 1 examen méthodique du malade, la recherche des symptômes jacksoniens, les modifications persistantes des réflexes d'un côté par rapport à l'autre, les parésies localisées consécutives aux crises jacksoniennes, l'examen du fond de l'œil, l'intensité de la céphalée, parfois les vomissements vous permettront de faire le diagnostic.

Il ne faut négliger aucun de ces éléments, car les chirurgiens et en particulier M. Lenormant ont récemment encore beaucoup insisté sur les résultats heureux dans ce cas de la trépanation décompressive, et nous-même en avons observé en collaboration avec MM. Roux-Berger et Bollack un bel exemple dont nous avons publié l'histoire dans le Bulletin de la Société de Chirurgie.

Tous ces faits montrent, et c'est cela que vous devez reteniravant tout, qu'on a le droit de faire le diagnostic d'état de mal en rapport avec une Epilepsic essentielle seulement lorsque toutes les conditions requises (antécédents, âge, histoire clinique, constatations objectives) concordent et lorsque toutes les investigations biologiques sont pratiquement négatives.

Le problème étiologique constitue à notre avis le point le .plus intéressant du diagnostic de l'état de mal épileptique, et c'est sur lui qu'il convient de faire porter tout votre effort.