DEUXIEME CONFÉRENCE

M. le D' Ch. CHATELIN,

Chef de clinique des maladies nerveuses à la Faculté de médecine.

Messieurs,

Il ne saurait s'agir en une seule leçon d'aborder d'une manière détaillée l'étude des tumeurs cérébrales qui constituent un des plus importants chapitres de la Neurologie.

Je me placerai donc surtout à un point de vue pratique, clinique, en vous énumérant les éléments séméiologiques les plus certains qui permettent le diagnostic d'une tumeur cérébrale.

Vous verrez, vous-mêmes, au cours de l'examen clinique des malades, l'opposition malheureusement fréquente entre deux ordres de symptômes, également nécessaires à l'exactitude et à la précision du diagnostic : les signes généraux, d'une part, les signes de localisation, d'autre part.

Parmi les signes, dits généraux, des tumeurs de l'encéphale, il en est deux qui, tôt ou tard, apparaissent au cours de l'évolution de l'affection et sans lesquels le diagnostic reste toujours réservé: ce sont la céphalée et la stase papillaire.

Ces symptômes sont dus à l'élévation de la pression intracranienne par le développement de la tumeur, et peut-être, dans une certaine mesure, au passage dans le liquide céphalo-rachidien de principes toxiques issus de la tumeur. Nous signalons cette dernière conception, de date récente, et qui n'a pas encore subi de vérification assez précise pour être admise avec certitude.

L'intensité, la précocité de ces manifestations sont variables avec le siège de la tumeur ; par exemple, dans les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure ces symptômes sont souvent très précoces, ou au contraire n'apparaissent qu'au stade ultime de l'affection.

Cil. CHATEL1N

Toutes les épithètes ont été épuisées pour caractériser l'intensité la violence de la céphalée des tumeurs cérébrales, se, caractère inexorable.

(.uni. mie, ou survenant par crises ; souvent périodique, aggravée par toutes les causes d'hypertension cérébrale : effort musculaire, toux éternuement, changement déposition ; tantôt généralisée, tantôt, et lé plus souvent, localisée à une zone plus ou moins étendue du crâne région occipitale, région frontale, région pariétale!, elle s'accompagne parfois d'une sensibilité douloureuse à la percussion, dans la région où la céphalée est à sou maximum ; c'est là, lorsqu'on peut le constater, un symptôme souvent précieux de localisation de la tumeur C'est d'ailleurs seulement dans le cas où ce symptôme objectif existe que le siège de la céphalée prend une valeur de localisation.

Bien souvent, en effet, le siège maximum de la céphalée est à l'oppose du siège de la tumeur : par exemple, céphalée frontale pour les tumeurs de la losse cérébelleuse.

Chose curieuse, il n'est pas exceptionnel de voir la céphalée, très violente au début, de l'évolution du mal, s'atténuer progressivement et ne survenir que par crises espacées, bien qu'il ne s'agisse pas d un arrêt dans l'évolution de la tumeur, comme le montre d'ailleurs 1 aggravation des autres symptômes.

Nous n'insisterons pas sur les sensations vertigineuses, les vomissements de type cérébral, le ralentissement parfois impressionnant du pouls et de la respiration, tous symptômes qui évoluent quelquefois avec la céphalée, chaque crise plus violente de céphalée s'accompagnant presque toujours de ce cortège de symptômes.

La stase papillaire qui se manifeste d'ordinaire pende temps après 1 apparition de la céphalée est sans doute le signe le plus essentiel à constater.

C'est un fait objectif que tout médecin appelé à examiner un malade suspect de néoplasme intraeranien doit être capable de rechercher luimême et de reconnaître le plus précocement possible. Il ne faut pas en eflet attendre que le malade attire l'attention surles troubles visuels qu'il peut présenter Bien souvent il n'existe aucun parallélisme entre l'état objectif du fond de 1 œil et la diminution de l'acuité visuelle. Il importe d interroger le malade avec précision : un symptôme d'une très ,,-ande fréquence, par exemple, est l'existence de brouillards passagers oui durent à peine quelques minutes ou se prolongent quelques heures Obscurcissant plus ou moins la vision, e. auxquels le malade n'attaché souvent pas grande importance.

Bien entendu, lorsque la diminution de l'acuité visuelle est considérable le diagnostic est facile, mais il est alors trop tard pour sauver la vue du malade; il ne faut jamais oublier, en présence d'un malade atteint de tumeur cérébrale, que l'acuité visuelle restera définitivement, ou presque, ce qu'elle était au moment de l'intervention chirurgicale palliative ou définitive ; c'est-àdire, que si le malade était aveugle par les progrès de la stase à ce moment, il restera malgré toute intervention un aveugle. Il faut donc, de toute nécessité, se rendre un compte exact de la valeur fonctionnelle du nerf optique : mesure de l'acuité visuelle après correction de la réfraction s'il y a lieu, mesure du cbamp visuel au périmètre pour la couleurblancbe, et pour les autres couleurs, examen du fond d'œil.

On peut voir, en effet, les

dissociations les plus Va- Fig. 1. — A. Coupe normale du nerf optique suivant son

axe, avec la pupille et li portion de rétine a voisinante,

nées : Stase très marquée On voit que la gaine arachnoïdienne est à peine visible,

. , on aperçoit dans l'axe du nerf I artère et la veine réti-

aveC aCUlte normale Stase nienne. La papille, à peine saillante, présente une légère

,, 1-f' , ■• '* A dépression en son centre. R, rétine ; C. choroïde ; S. sclé-

treS légère avec grOS retre- rotique : NO. nerf optique ; A et V, artère et veines

fisspmpnt plnb.nl du rliamn du N °-; P> PaPille J L.C, laine criblée Ar, arachnoïde ; tlSSemeni giooai Ull Clldllip r S.A, e>pac- sus-arachnoïdien ; P.M., pie mère.

visuel rétrécissement du R La même coupe dans un cas de stase papillaire. Dans

son ensemble le nert est diminue de volume, la papille est C'bamp de la VISlOIl des COU- fortement saillante, les veines sont dilatées et les artères

rétrécies. L'espace sous-arachnoïdien n'est plus viituel, leurs Seulement — dlSpai'l- mais fortement agrandi.

tion de la vision des couleurs.

Tous ces symptômes doivent être exactement recherchés et suivis dans leur évolution.

Lorsque la stase existe, ce symptôme objectif ne permet plus le doute. Les veines de la papille apparaissent d'abord dilatées et légère-

RM

26 <:n. CHA i il i \

ment Qexueuses, puis le bord de la papille s'estompe légèrement, souvent sur une partie seulement de son contour. Un degré de plus, la papille devient saillante et s'étale, ses bords s'elïacent complètement ; les veines plus grosses, plus tlexueuses, disparaissent dans l'œdème au moment où elles atteignent la papille, tandis que les artères s'effacent presque complètement. La papille elle-même se distingue à peine de la rétine, et c'est en suivant la convergence des vaisseaux à l 'ophtalmoscope qu'on peut la retrouver. Souvent de petites taches hémorragiques parsèment la papille et la région de la rétine la plus voisine.

L'aspect ophtalmoscopique de chaque œil n'est souvent pas identique, du moins au début, et l'on peut ainsi parfois constater l'existence pendant plusieurs semaines d'une stase papillaire unilatérale. Cette prédominance unilatérale de la stase n'est d'ailleurs pas, comme on pourrait le croire, un élément important dans le diagnostic de la localisation, car elle peut très bien se voir du côté opposé au siège delà tumeur. Avec les progrès de la compression cérébrale la stase atteint d'une façon symétrique les deux nerfs optiques, et si le chirurgien n'intervient pas, on voit peu à peu blanchir la région papillaire, l'œdème jaunâtre de la papille fait place à une blancheur progressive qui annonce l'atrophie du nerf. Les veines, moins turgescentes, restent tlexueuses, les contours de la papille réapparaissent, mais le disque, d'un blanc éclatant, au lieu d'être net, comme dans l'atrophie optique tabétique par exemple, reste irrégulier et comme etïiloché sur ses bords.

A ce moment l'acuité visuelle est à peu près nulle : c'est à peine si le malade peut distinguer la lumière de l'obscurité. Cette stase papillaire est au premier chef une manifestation de l'augmentation de pression intracranienne, et comme une vision directe de l'hypertension. Cette compression détermine dans la gaine du nerf optique, une stase lymphatique qui déborde jusqu'à la papille et la recouvre. Cette stase lymphatique peut également se produire au niveau du nerf acoustique,' entraînant une surdité progressive du type central par atrophie de la huitième paire. Même au niveau des culs-de-sac arachnoïdiens, des nerfs rachidiens, par le même mécanisme se produira quelquefois une dégénération et une atrophie des racines rachidiennes postérieures. Cette dégénération se manifeste par une abolition des réflexes tendineux, rotuliens, achilléens ; ce fait n'est pas exceptionnel au cours de révolution de certaines tumeurs cérébrales.

Il est enfin deux ordres de symptômes qui témoignent eux aussi île l'hypertension intracranienne, mais sont d'une observation moins

constante que la céphalée et la stase : ce sont les troubles psychiques et les crises comitiales. Il est habituel de constater, chez les malades qui présentent une céphalée particulièrement tenace, une sorte de torpeur, de demi-sommeil, d'engourdissement psychique qui apporte avec lui un soulagement relatif. Mais comme nous le verrons, ce ralentissement de tous les processus psychiques s'observe avec une particulière fréquence et assez précocement lorsque la tumeur siège dans certaines régions du cerveau. Dans quelques cas, cet état mental très particulier éclaire le diagnostic en l'absence d'autres symptômes caractéristiques. Beaucoup plus rarement observe- t-on des phénomènes d'excitation psychique et des troubles mentaux de caractère démentiel.

Les crises comitiales ne sont pas une manifestation banale ; elles peuvent s'observer très précocement au cours de l'évolution d'une tumeur cérébrale, avant tout autre symptôme, des mois, nous dirions presque des années avant toute céphalée, avant la moindre modification du fond de l'œil. Malheureusement ces crises comitiales, du type le plus classique d'ordinaire, ne constituent pas un élément séméiologique qui permette de localiser le point de départ de la crise, ni même de présumer qu'une tumeur cérébrale est en cause.

Nous en dirions autant des crises jacksoniennes qui, si elles ne s'accompagnent pas d'autres symptômes que nous étudierons plus loin, n'ont pas de valeur localisatrice davantage, comme on pourrait le croire.

Un bon nombre de tumeurs cérébrales évoluent ainsi avec un cortège de symptômes généraux, qui témoignent de l'hypertension intracranienne, sans qu'aucun autre signe clinique permette de préciser le siège de la tumeur. Tout "au plus l'étude de la réflectivité ostéo-tendineuse, la présence delégers troubles cérébelleux plus ou moins dimidiés, permettent-ils de localiser la compression cérébrale dans la moitié droite ou gauche de l'encéphale.

Une localisation précise est d autant plus difficile que les signes généraux d'hypertension sont plus marqués et que « les actions à distance » se font d'autant mieux sentir, ce qui complique singulièrement la tâche du clinicien.