Raymond el Philippe. .Soc de Neurol,, décembre

■ Ki l.i m el S, A. K. Wilson. lconogr.de la Salpitr., 1904, a* 8.

dante et quadriplégique. A l'autopsie, faite plusieurs années après, nous avons constaté de grosses lésions en foyers dans les cornes antérieures lombaires et cervicales, telles qu'on en observe à la suite des paralysies infantiles. Ces foyers, à caractères infectieux, avaient déterminé de véritables « trous » plus ou moins symétriques, en lorgnon, dans les cornes antérieures des renflements lombaire et cervical (fig. 15).

Il s'agissait d'un cas jusque-là tout à fait exceptionnel, et seulement comparable à une observation antérieure de Van Gehuchten '. Les constatations qui ont été faites depuis lors chez l'adulte à propos des épidémies de poliomyélite nous empêchent d'affirmer que la syphilis était en jeu dans la détermination de la lésion chez notre malade ; mais cette relation nous parait pourtant bien vraisemblable, car le malade était syphilitique, il fut frappé dans la cinquième année de l'affection et il mourut huit ans plus tard ; or, à l'autopsie, on constata des lésions de méningo-myélite de caractère inflammatoire et d'origine vasculaire, telles que nous sommes habitués à les constater à une période aussi tardive dans les affections syphilitiques et non à la suite des poliomyélites aisuës.

Nous voyons donc qu'il existe toute une série de variétés d'amyotrophies syphilitiques d'origine spinale, les unes chroniques, les autres aiguës, les unes progressives, les autres localisées : toutes sont reconnaissables par certains caractères qui permettent de localisera la moelle les causes de l'amyotrophie, distribution de l'atrophie elle-même, contractions fibrillaires, réaction de dégénérescence, etc., et par leur association aux symptômes de syphilis, et spécialement de syphilis du système nerveux central, sur lesquels nous avons insisté.

Mais là ne se bornent pas encore les amyotrophies spécifiques ; i7 en est qui ne sont pas d'origine médullaire. Telles sont certaines amyotrophies d'origine méningo-radiculaire qui touchent, entre autres, de façon dissociée et associée, les muscles innervés par la branche externe du spinal. Telles sont encore les amyotrophies névritiques du tabès qui frappent de façon diffuse les membres inférieurs et qui se caractérisent par le « pied bot tabétique » flasque décrit par Joffroy. Telles sont également certaines amyotrophies dues à une lésion osseuse spécifique de la colonne cervicale. Ces amyotrophies n'ont guère été signalées jusqu'ici,

1. Vax (ïkiiuciiten Congrès des aliénisles et neurolog. Bruxelles, 1903.

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elles sont parfois malaisées à distinguer des amyotrophies spinales, et seule la radiographie nous en permet le diagnostic.

Un de nos malades, par exemple, examiné en 1920, a eu la syphilis en 1878, il y a V2 ans. Il présente depuis un an et demi une amyotrophie localisée des deux côtés aux éminences thénars et hypothénars et aux interosseux, lui même temps il accuse des douleurs le long du bord cubital des deux avant-bras. Mais nous constatons aussi que le réflexe rotulien droit et les deux achilléens sont complètement absents, sans qu'il y ait d'ailleurs aucun autre signe de tabès.

Nous pensons donc à la méningo-myélite syphilitique, mais nous constatons que la tète est projetée en avant et que la mobilité active et passive du cou est très diminuée, en particulier l'inclinaison latérale qui est le mouvement essentiel des vertèbres cervicales inférieures. Une radiographie, faite par le D' Chabry, nous montre une ostéite spécilique très nette des 5*' et G" vertèbres cervicales, un peu à droite de la ligne médiane. Le siège de cette lésion correspond à la distribution de l'amyotrophie et des douleurs.

Si l'abolition des réflexes des membres inférieurs ne nous permet donc'pas d'éliminer l'idée d'une méningite spécifique, du moins pouvonsnous dire que la lésion essentielle dont souffre notre malade et qui a déterminé son amyotrophie est une ostéite cervicale d'origine syphilitique. Le fait peut être d'importance, car les ostéites spécifiques sont, parmi les lésions tardives, celles qui peut-être rétrocèdent le plus facilement sous l'influence du traitement. Et qui sait si l'application du traitement antisyphilitique, destiné avant tout à cette lésion osseuse, ne va pas arrêter les graves conséquences possibles d'une méningite chronique qu'elle aura permis de déceler précocement ?

Un autre malade a depuis huit mois des douleurs accentuées dans la nuque, la partie inférieure du cou et l'épaule, surtout à droite, avec irradiation jusque sur le côté interne du bras et de l'avant-bras. Les espaces interosseux sont profondément atrophiés aux deux mains, surtout à la main droite, et les éminences hypothénars sont légèrement déprimées. En outre, les membres supérieurs sont quelque peu parésiés dans leur ensemble, et les réflexes tendineux (cubito-pronateurs, olécraniens, radio-fléchisseurs des doigts) y font défaut, à I exception des réflexes radiaux. Aux membres inférieurs il existe un certain degré de parésie spnsmodiquc, et les réllcxcs tendineux v sont très vifs.

lin même temps, on constate que le COU est immobilisé dans h- sens

de l'inclinaison latérale;;'! la nuque, au niveau de la cinquième cervi-

cale, on peut enfoncer le doigt d'une façon excessive, et les mouvements provoqués de flexion et d'extension déterminent des craquements que la main perçoit nettement. Une radiographie, faite par le Dr Ménard, montre une lésion nette des 5e et 6e vertèbres cervicales avec écrasement et bascule de la 6e sur la 5e.

La nature de cette lésion osseuse est décelée par une kératite à répétition dont la nature syphilitique apparaît infiniment probable à l'ophtalmologiste ; et le malade, qui niait tout antécédent spécifique et dont la réaction de Wassermann était négative, reconnaît alors avoir eu il y a un an 1/2 une ulcération génitale dont il n'avait pas voulu parler, sous le prétexte qu'un pharmacien consulté lui avait affirmé qu'il ne s'agissait pas de S3rphilis II subsistait un doute : l'action rapidement favorable du traitement antisypbilitique sur l'ensemble des symptômes, et particulièrement sur l'amyotrophie, apporta au diagnostic la confirmation nécessaire.

Les lésions vertébrales spécifiques peuvent coïncider, semble-t-il, plus souvent qu'on ne l'a pensé jusqu'ici, avec des lésions méningo-médullaires de même nature, et le diagnostic causal des amyotrophies n'est pas toujours simple. Le premier des deux malades dont je viens de. vous résumer l'histoire en est un exemple. Le malade que je vous ai présenté tout à l'heure comme atteint d'amyotrophie progressive à type surtout radial en est un autre : on a constaté en effet chez lui, peu de temps après le début de ses troubles, un enfoncement et un tassement rapide du cou, et une radiographie faite par le Dr Ménard a montré un certain degré d'écrasement des vertèbres C5 et C°.

En résumé, même si nous mettons à part les amyotrophies syphilitiques d'origine non médullaire que nous avons tenu à citer pour mémoire, on voit combien s est progressivement et considérablement étendu le domaine des atrophies musculaires dues à la syphilis. D'une façon générale, les formes cliniques delà syphilis spinale se bornaient jusqu'ici à la paraplégie, symptomatique de la lésion des cordons latéraux, et au tabès, révélateur de la sclérose des cordons postérieurs. A priori, il n'était pas logique, avouons-le, qu'une affection à détermination aussi fréquemment médullaire (pie la syphilis laissât indemne les cornes antérieures : la description des amyotrophies spinales syphilitiques comble cette lacune.

En dehors du tabès et de la paraplégie spàsmodique, il y a donc une

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forme amyotrophique de la syphilis spinale, et celle-ci est très fréquente. Elle se révèle comme une affection progressive, sous la dépendance d'une « myélite syphilitique amyotrophique », d'origine vasculaire et de distribution diffuse, avec localisation occasionnellement et partiellement élective sur les cornes antérieures. Ou bien, elle se manifeste sous l'aspect d'une affection non progressive, localisée soit aux petits muscles de la main, soit à tout autre groupe musculaire. Elle est alors encore l'expression d'une lésion syphilitique vasculaire, de telle sorte que dans l'ensemble on peut considérer que l'amyotrophie, progressive ou non, répond à un véritable syndrome vasculaire syphilitique des cornes antérieures '. Ce syndrome peut d'ailleurs être associé ou non au syndrome spécifique des cordons postérieurs ou des cordons latéraux.

La notion de l'origine étiologique de ces amyotropbies n'est pas seulement d'intérêt théorique, elle a une importance pratique : c'est elle qui doit diriger le traitement.

Le traitement antisyphilitique des amyotropbies a déjà produit, en effet, des résultats particulièrement favorables, du temps même où la valeur de l'arsenic n'était pas connue et où le mercure et l'iodure faisaient seuls les frais de la cure.

Dans certains cas, il y eut arrêt de l'atrophie : nous citerons par exemple les malades de Graves, de Hammond, de Lannois et Lévy, de Nonne -.

Dans d'autres cas, il y eut une amélioration appréciable. Telle l'autoobservation d'un médecin signalée par Niepce en 1853, chez qui une cure à Allevard détermina une véritable réactivation cutanée d'une syphilis ancienne et fut un trait de lumière qui lit découvrir la cause d'une amyotrophie déjà très prononcée des membres supérieurs, du tronc et du cou ; moins d'un an après l'amyotrophie avait déjà diminué de plus de moitié, sous l'influence d'un traitement spécifique. Semblable rétrocession d'une atropine musculaire par un traitement spécifique a été signalée aussi par Scberb, par Lannois et Porot, par Fournier, par Vix, par Raymond, par Hénoch, par Gardié :l.

1. Andiu': Léri. Lesyndroinc vasculaire syphilitique des cornes antérieures. Congres de Médecine, Londres, 1913.

2. Guavks. Clinictd Lectures, 181)5. — Hammond. /oc. cit. — Lannois et Li'vv. Echo médical de Lyon, 1900, — Nonne. Syphilis und Nervensystem, 1909..

3. Lannois et PoROT, toc. cit. — ScHBRB, Hecttc S'eurol., 1S99. — FoORNIBR, foc. Ctf. —

Vix. Archiu. /'. Psyçh., 1910. — Gardié, Thèa» l'uris. 1899.

Enfin le résultat fut parfois plus favorable encore et amena une guérison totale ou presque totale : il en fut ainsi pour les malades observés par Goldflamj par Rodet, par Seeligmuller, par Michell Clarke !. Nous avons vu nous-mème avec Lerouge une amyotropbie spécifique très marquée de l'éminence thénar droite et des extenseurs de l'avantbras disparaître d'une façon presque complète en quelques mois par des injections mercurielles.

Vous voyez donc l'intérêt que peut avoir ce traitement, et pourquoi il importe absolument que vous recherchiez de parti pris, dans toute amyotrophie dont la cause n'est pas évidente, si la syphilis ne peut pas être enjeu. Il conviendra d'appliquer longuement le traitement, car si dans quelques cas favorables l'amyotrophie se répare avec une rapidité vraiment surprenante, il faut bien savoir que souvent la régression ne peut être que très lente. Vous aurez en tout cas la conscience de n'être jamais nuisibles, car c'est seulement quand il existe des symptômes de spasmodicité que le traitement spécifique semble pouvoir être nocif, et le fait est rare, hors certains cas que nous avons signalés, au cours des amjrotrophies spécifiques.

Même dans les cas où la syphilis sera douteuse, en tenant compte de l'extrême fréquence de l'étiologie spécifique des amyotrophies, il conviendra de tenter le traitement d'épreuve. Rien ne vous empêchera de l'associer au traitement classique des amyotrophies, strychnine, massage, électrisation, etc., et vous éviterez ainsi d avoir fait perdre à votre malade un temps peut être précieux. Vous obtiendrez parfois de cette façon les résultats les plus inespérés

N'y comptez pas toujours pourtant ; certaines anvyotrophies syphilitiques se sont montrées rebelles au traitement, par exemple chez des malades de Raymond, de Rendu -. Mais comme la thérapeutique habituelle des amyotrophies est particulièrement décevante, vous n'aurez pas de ressource meilleure et plus sûre que le mercure ou l'arsenic.

Aussi je tiens, Messieurs, à ce que vous reteniez de cette leçon que, en présence d'une amyotrophie dont la cause vous échappe, il faut que vous n'oubliez pas de penser tnijours à la syphilis : vous la trouverez souvent soit par un interrogatoire circonstancié, soit par quelque signe clinique ou quelque examen de laboratoire ; même si vous ne la découvrez pas, c'est parfois le traitement d'épreuve qui vous forcera à l'admettre, et vous aurez encore rendu service à vos malades

1. Rodet. Union méd , 1859 - Seeligmullek, Maladies de la moelle et du cerveau, 1887. — Goldfi.am, Wiener Klin. medic, 1893 — Clarke, Lancet, 1894.