P. SAI \ I

Pour les auteurs américains, parmi lesquels nous citerons Means et Aub, Mac Caskey, Sistrunk, Christie, il y aurait non seulement un moyen pratique de reconnaître l'intoxication thyroïdienne, mais encore d'en mesurer le degré et de se rendre compte de l'efficacité tles divers traitements. Je ne puis mieux faire à cet égard que de reproduire le tableau, emprunté à Means et Aub, qui montre l'efficacité des divers traitements employés : repos, traitement quinique, traitement chirurgical. En le lisant, on voit comment un métabolisme basai de 80 p 100 peut être réduit sous l'influence du traitement par la quinine, du traitement radiothérapique ou du traitement chirurgical.

Si l'on admet ces théories, le basedowien serait un prodigue qui absorbe et dépense sans compter.

On doit se demander si le problème posé n'est pas plus complexe et si, non content de dépenser, le basedowien utilise bien ce qu'il apporte dans son organisme. En d'autres termes, chez ces malades l'assimilation est-elle troublée ?

Le métabolisme des matières azotées est modifié ; d'après Lueders, il y aurait dans l'excrétion urinaire des basedowiens augmentation de l'azote total, de l'ammoniaque. Il y a désaccord sur l'élimination de la créatinine, qui serait augmentée pour les uns, normale pour les autres. Les recherches expérimentales montrent en effet que l'administration d'extrait thyroïdien amène chez les animaux de la polyurie avec azoturie et perte de poids. On peut cependant se demander si cette action de l'extrait thyroïdien est spécifique ou si elle n'est pas la conséquence de la polyurie.

De même l'assimilation des graisses parait troublée : il en est de même des échanges phosphores d'après Scholtz, qui signale une forte déperdition phosphorée par le tube digestif, manifestée par une augmentation de la proportion du phosphore dans les selles.

Quant au métabolisme des hydrates de carbone, son étude mérite qu'on s'y arrête longuement. Depuis longtemps les associations du diabète et du syndrome de Basedow sont connues ; d'après la thèse faite par le D1 Gastaud, sous mon inspiration le diabète se montre dans environ 3 p. 100 des cas 11 revêt deux formes : 1° le type de diabètegrave, assez rare; 2° une forme légère et transitoire. Pour Marcel Labbé, les poussées diabétiques seraient parallèles aux exacerbalions basedowiennes et coïncideraient avec des crises de tachycardie,

de diarrhée, de fatigue et de polyurie : le coma n'est pas exceptionnel ; l'acidose est constante et serait d'ailleurs indépendante du

LE GOITRE EXOPHTALMIQUE 305

trouble gluco-régùlateur. Cette association avec le diabète a fait penser que l'hyperthyroïdisme ou le basedowisme jouait un rôle dans sa provocation et a incité à faire chez les basedowiens l'épreuve de la glycosurie alimentaire. Or celle-ci est très inconstante et très inégale. Dans une série de recherches faites avec Schullmann et Justin-Besançon, nous avons étudié la glycémie normale, et la glycémie provoquée par l'injection de glucose, par l'injection d'extraits glandulaires, comme l'extrait hypophysaire, l'extrait thyroïdien, et enfin d'adrénaline (épreuve de Gcetsch, etc.). Les résultats obtenus avec la méthode de Folin et Wuhien, qui utilise les procédés colorimétriques, pour le dosage du sucre, montrent que la glycémie n'est jamais très supérieure à la normale, que l'intensité de la glycémie provoquée n'est nullement en rapport avec le degré du goitre exophtalmique et que le rôle gluco-régulateur de la glande thyroïde est sous la dépendance d'autres glandes. On peut accuser successivement le foie, l'hypophyse, la surrénale et les parathyroïdes.

Il y a lieu de soulever aussi l'hypothèse d'un processus étiologique unique, agissant sur plusieurs glandes à la fois . On sait le rôle de la syphilis dans la production du goitre exophtalmique : Pinard et Velluot lui attribuent une part non moins importante dans la production du diabète, si bien qu'il y a lieu de poser la question de l'existence des deuxsyndromessous l'influence d'un agent causal unique qui serait le tréponème.

Les troubles nerveux et le psychisme. — Ils seront très briè veinent signalés. La plupart des troubles moteurs signalés chez les basedowiens, à part le tremblement, n'appartiennent pas en propre au syndrome : le dérobement des jambes, la paraplégie, l'hémiplégie, doivent être rapportés à la syphilis.

Dans l'étude du psychisme des basedowiens, il y a lieu de distinguer, avec Laignel-Levastine, un fond mental et des psychoses surajoutées 4. Qu'il me suffise de rappeler, en ce qui concerne le fond mental, l'émotivité des sujets, leur angoisse, leur irritabilité, leur instabilité, leur activité incessante, désordonnée comme leurs gestes, la mobilité de leurs idées et de leurs sentiments.

Les troubles pigmentaires cutanés sont fréquents dans le goitre exophtalmique, ils sont intéressants à étudier aussi bien au

1. Voir dans ce volume la conférence de M. Laignel-Lavasline sur les psychoses thyroïdiennes.

CONFÉR. NKUROL. 20

/*. SAIA m\

point de vue clinique qu'au point de vue de la pathogénie. A côté du signe de Jellineck Teillais, se montrent diverses variétés de pigmentation que j'ai étudiées avec Ghéronnet .

Ce sont souvent des pigmentations diffuses des organes génitaux, du mamelon, des plis articulaires et des replis cutanéo-muqueux.

Parfois il y a mélanoderinie généralisée, sans pigmentation des muqueuses ; enfin il y a des cas où le syndrome addisonien s'étale au grand complet, avec présence de plaques pigmentaires de la bouche, avec asthénie, hypotension, ligne blanche de Sergent et frilosité. Dans un cas personnel, la mélanodermie fit place au vitiligo.

La coexistence chez un même individu d'un syndrome de Basedow et d'un syndrome d'Addison va tout à fait à l'encontre des théories de l'école de Vienne, qui font de l'hyperadrénalémie et de l'hyperépinéphrie le pivot du syndrome de Basedow ; il y aurait stimulation du système chromaffine se traduisant par la sécrétion exagérée d'adrénaline et excitation du pancréas. La présence d'adrénaline en excès dans le sang est plus que problématique chez les basedowiens ; car la clinique nous montre l'hyperthyroïdie voisinant avec l'insuffisance surrénale. Les faits sont plus faciles à expliquer si l'on met en cause une action double sur la glande thyroïde et la glande surrénale, due le plus souvent à la tuberculose, peut-être parfois à la syphilis.

Il est impossible de traiter des troubles cutanés sans signaler les œdèmes : ils sont variés ; parfois l'œdème est aigu, du type Quincke, avec bajoues, comme Chauffard en a cité un bel exemple ; parfois ils sont d'origine cardiaque. Enfin il y a toute la catégorie de ces œdèmes que l'on a qualifiés de myxœdèmes chez les basedowiens, dont quelques cas relèvent du trophœdème et dont les ai très mériteraient une longue discussion. La sclérodermie, l'alopécie, la chute du système pileux, ont été signalés dans les goitres exophtalmiques syphilitiques.

LE DIAGNOSTIC DU GOITRE EXOPHTALMIQUE DANS LES FORMES FRUSTES, LES EXAMENS DE LABORATOIRE ET LES TESTS

Le diagnostic de goitre exophtalmique s'impose à première vue chez un grand nombre de malades ; mais à côté des formes à symptomatologie tapageuse, existe toute une série de formes frustes, qui vont en s'estompant jusqu'au basedowisme, au cœur goitreux et aux thyréotoxicoses cardiaques ; aussi depuis longtemps, médecins et chirurgiens

LE GOITRE EXOPHTALMIQUE 307

cherchent-ils un critérium qui permette de distinguer, dans les cas incertains, ceux qui doivent être considérés comme d'origine basedowienne. La clinique étant insuffisante, on s'est adressé au laboratoire et aux épreuves physiologiques.

Trois méthodes ont été préconisées pour éclairer le diagnostic : examen du sang et du sérum, emploi de tests biologiques ou chimiques, épreuves du métabolisme basai.

L'examen du sang, an point de vue de la teneur en globules blancs, a été considéré pendant quelque temps comme un guide sûr. Le professeur Kocher pensait que la formule caractéristique consistait dans la leucanémie avec leucopénie neutrophile, lymphocytose absolue et relative. Cette formule cadrait ainsi avec l'hypertrophie lymphoïde.

Ces caractères hématologiques ont été retrouvés par un certain nombre d'observateurs : d'autres, Giordano, Roussy, Folley et Leprat, et nous-mêmes, considèrent qu'elle est loin d'être constante : il semble que la lymphocytose se rencontre de préférence dans les goitres exophtalmiques infectieux, surtout dans ceux qui ont pour origine la tuberculose. D'ailleurs la formule leucocytaire n'est pas fixe chez un même sujet, elle subit des variations très notables chez les basedowiennes an moment de la menstruation.

L'examen cytologique ne fournissant point des renseignements suffisants, quelques observateurs se sont adressés à l'étude des modifications du sérum.

Lampué et Fuchs ont pratiqué Yépreuve de la dialyse suivant la méthode d'Abderhalden et ont obtenu des résultats positifs ; il ne faut point oublier que la technique en est difficile et sujette à erreur, en raison de sa grande sensibilité.

De même la déviation du complément (Roseo, MarinescoetPapazoglu) a été employée avec succès, en se servant comme antigène de glande de basedowien.

L'épreuve de Ihyperadréiudinémie, qui consiste à évaluer la teneur du sérum en adrénaline, a été effectuée par des méthodes physiologiques, soit en recherchant l'action du sérum sur l'utérus de lapine (Franckel), soit en étudiant la mydriase provoquée sur l'œil de grenouille (épreuve d'Ehrmann). Elles sont toutes deux basées sur l'action de l'adrénaline sur les fibres lisses ; elles sont d'une application peu pratique : rien n'est moins démontré que la constance de l'hyperadrénalémie dans le goitre exophtalmique.

Enfin les tests préconisés récemment consistent soit en l'absorption

i>. smx r<>.\

de substances pharmaco-dynamiques, soit dans l'injection d'extraits glandulaires.

Le test de Bram ou test an bromhydrate de quinine est hase sur la tolérance, que cel auteur considère comme démontrée, des malades atteintes de goitre exophtalmique, à la quinine et particulièrement à son sel, le bromhydrate, soitqu'il exerce une action neutralisante sur la toxine thyroïdienne, soit qu'il augmente le métabolisme basai, soit qu'il agisse sur l'instabilité vaso-motrice. Les recherches entreprises par nous pour vérifier ce test ont été négatives, et si les basedowiens sont réfractaires à la quinine, il s'agit le plus souvent de sujets exceptionnels.

Le test hypophysaire de Claude, qui avec ses élèves Baudouin et Porack a étudié l'action des tests glandulaires, mérite d'être employé pour différencier les tachycardies basedowiennes ; mais il est nécessaire (pie l'on ait entre les mains un extrait bien préparé et actif.

Si l'on injecte 1/2 ou 1 centimètre cube d'extrait alcoolique de lobe postérieur d'hypophyse desséché, on obtiendrait chez les basedowiens une bradycardie marquée qui serait due à l'absence de réaction des accélérateurs sympathiques et à l'action frénatrice de la dixième paire.

Quant à l'étude du métabolisme basai, on sait quels sont les services qu'elle peut rendre à la clinique.