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comment distinguer s’il s’agit d'une grossesse normale ou ectopique ?

Cela est, il faut l'avouer, extrêmement difficile, et les différents auteurs qui ont étudié cette question ne sont pas d’accord.

M. Edling admet que ce n’est que dans le cas d'asymé: trie très nette de l’image fœtale que l’on peut soupçonner la grossesse extra-utérine. Le fœtus ectopique, d'autre part, n’est qu’en état de demi-flexion ayant plus de place pour évoluer.

Dans certains cas, au contraire, il est plus comprimé qu’un fœtus normal, il faut donc être très réservé en ce qui concerne l'interprétation des attitudes atypiques du fœtus car elles peuvent aussi bien se présenter dans la gestation utérine.

M. Bouchacourt est d'avis que le diagnostic radiographique différentiel entre une grossesse ectopique et une grossesse normale doit être, en l’état actuel de nos connaissances, considéré comme à peu près impossible du moins au début.

Le cas rapporté par M. Levant, où le diagnostic de grossesse abdominale ne fut pas fait malgré l’excellente épreuve radiographique de M. Ronneaux, démontre bien l’extrême difficulté de ce diagnostic.

Voici l’intéressante observation de M. Levant :

Obs. I. — « Multipare, Madame C... entre le 16 novembre 1928 à la Maternité de la Charité. Réglée à 13 ans, elle eut en 1919, un mois après son mariage, une légère

Cds

Métrorragie et fit, en 1925, un avortement de un mois ct demi.

Les D. R. sont du 5 mars 198. La gestation est donc d'environ 8 mois. Au troisième mois de grossesse la malade fut soignée, chez elle, pour un syndrome abdominal très douloureux, qualifié à ce moment de « coliques hépatiques ». Cet incident correspond vraisemblablement à la rupture de la grossesse eclopique.

Admise dans le service pour douleurs abdominales, survenant par crises, sans aucun autre signe fonctionnel, l'examen à l'entrée montre : bon état général, avec cependant une fatigue assez marquée due aux mauvaises nuits que passe la malade. Rien à signaler au cœur ni. aux poumons. Foie normal non douloureux, urines normales. L’examen obstétrical montre une tête fœtale en bas, dans la fosse iliaque gauche et un fœtus orienté en oblique, dos à gauche, siège dans la région de la corne utérine droite. B.d.c. normaux. Au cours d’examens répétés le palper ne peut arriver à verticaliser ce fœtus en ramenant la tête au D. S., et on n'eut jamais l’impression que l’enfant était libre dans la cavité abdominale. On chercha, par le toucher, une cause pour expliquer ce rejet irréductible de la tête dans la fosse iliaque gauche, et après plusieurs examens on sentit, en bas et à droite, une fumeur prævia, que l’on prit pour ün fibrome et qui expliquait, semble-t:il, la mobilité anormale de la présentation.

Pendant son séjour dans le service, la malade continue à souffrir de vives douleurs abdominales, par crises, pendant lesquelles on croit sentir des contractions uté-

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rines. Sur ma demande, mon collègue le docteur Ronneaux fait une radiographie qui montre un fœtus dans

une posilion anormale, mais qu’on explique par le fibrome prævia.

Fig. 1

Etant donné la persistance et même la recrudescence des crises douloureuses et, d'autre part, l'existence d’une tumeur praevia, on décide d'intervenir par césarienne le 21 décembre, c’est-à-dire à 8 mois et demi de grossesse environ.

La malade anesthésiée, au moment de commencer la

ire

laparotomie on est frappé par les mouvements désordonnés du fœtus qui soulèvent la paroi abdominale en véritables vagues ondulantes. L'idée de grossesse abdominale surgit à ce moment à l’esprit, confirmée par la laparotomie. Le fœtus apparaît de suite sous la paroi,

libre au milieu de ses anses grêles, sans kyste fœtal. Deux doigts de sa main gauche sont étroitement enser-

rés par des adhérences épiploïques qu’on sectionne. L'enfant, extrait très facilement, crie de suite, mais, grêle et débile, sans déformations marquées ; il mourra la nuit suivante. »

Le placenta est inséré sur la trompe gauche, l’anse sigmoïde et descend jusque dans le Douglas. La marsupialisation étant impossible, en l’absence de toute paroi kystique, on décide l'ablation du placenta en faisant une hystérectomie sub-totale de droite à gauche. Malgré le pincement préalable des six pédicules vasculaires de l'utérus, il se produit une grosse hémorragie en nappe au moment du décollement, d’ailleurs facile, du placenta. Un gros Mikulicz est placé dans le Douglas et arrête l’hémorragie. Néanmoins l’opérée meurt, sans suintement appréciable, dans la nuit suivante.

Le cliché de M. Ronneaux montre la tête et le corps du fœtus tordus en sens inverse, la face regardant en baut et vers la gauche, l’épine dorsale se dirigeant en arc de cercle de bas en haut et de gauche à droite. Les membres sont étalés et en position asymétrique. Tous ces faits sont en faveur d’une grossesse abdominale, car d’après M. Bouchacourt un fœtus intra-utérin ne pourrait pas se déplier de cette manière dans la cavité restreinte de l’utérus.

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Cependant les circonstances n’ont pas permis à M. Levant de faire le diagnostic : la contracture abdominale a toujours empêché de sentir à la palpation le fœtus superficiel ; au toucher, l'utérus senti en bas et à droite fut pris pour un fibrome, D’autre part, dans l’histoire de cette geslation, aucun fait clinique ne pouvait faire penser à une grossesse eclopique.

Dans l’observation suivante de M. Cathala la radiographie a confirmé le diagnostic clinique.

Obs. 2. — M"° B..., âgée de 30 ans, se présente à la Maternité de l’hôpital Saint-Louis le 29 juin 1927, envoyée par son médecin, pour savoir si elle est enceinte.

Dans ses antécédents pathologiques, on ne relève qu’une crise d’appendicite opérée à l’âge de r0 ans. Elle a eu ses dernières règles du 1° au 6 novembre 1926. Pendant les mois de janvier et février 1927, elle a ressenti dans l’abdomen de fortes crises douloureuses qui, à plusieurs reprises, l’obligèrent à s’aliter. Son médecin pensa à une affection digestive et, après radioscopie, fit le diagnostic d’adhérences péritonéales consécutives à l’appendicite opérée dans le jeune âge. |

Fin février, à la suite de vives douleurs abdominales accompagnées d’un état de choc, la malade constata un petit écoulement sanguin par la vulve. En avril et en mai, elle souffrit au niveau de la région épigastrique. Depuis le début de juin, les douleurs ont complètement cessé.

A l’examen, on trouve dans la région hypogastrique

DENSMORE 2

une tumeur du volume d’un ulérus de cinq mois environ ; celte tumeur de forme arrondie remonte jusqu’au niveau de lombilic; ses contours sont assez difficiles à délimiter. |

Au toucher, on trouve un col long, fermé, un peu reporté à gauche ; dans le cul-de-sac antérieur on perçoit nétiement le ballottement fœtal. A Pauscultation on entend les bruits du cœur du fœtus.

Le développement de la masse abdominale et les signes de présence d’un fœtus font porter le diagnostic de gros-. sesse de 5 mois. On conseille à la femme de se reposer et de revenir dans un mois, plus tôt même si elle présente le moindre malaise.

Elle revient consulter le 20 juillet, se plaignant de quelques douleurs, légères, dans le bas-ventre. L’abdomen est un peu irrégulier avec une partie plus saillante à gauche de la ligne médiane au-dessous de l’ombilic. On n'entend plus les bruits du cœur fœtal. Au palper, la masse abdominale, toujours très difficile à délimiter exactement, remonte à l’ombilic ; elle ne semble pas avoir augmenté de volume depuis le précédent examen. Aucune perception de parties fœtales. Le col utérin présente les mêmes caracières qu’antérieurement; on ne perçoit plus de ballottement dans le cul-de-sac antérieur du vagin. On pense à la possibilité d’une grossesse extraulérine avec sac fœtal en avant et à droite et corps utérin refoulé vers la gauche. On conseille à la malade d'entrer à la Maternité.

Elle ne revient que le 27 juillet dans la soirée, se décidant à être hospitalisée parce que, depuis trois jours,

elle ressent à l’épigastre des douleurs comparables à celles qu’elle a ressenties en avril et mai.

L'examen pratiqué dans la matinée du 28 décèle les

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. mêmes signes que précédemment et confirme le dia- L gnostic de grossesse extra-utérine. Température 3795 ; pouls 80. Une radiographie de l’abdomen est demandée au service de M. Belot.

Dans la nuit du 28 au 29, la malade est prise de vives

douleurs abdominales et a des vomissements verdâtres. Le matin, elle présente un état général mauvais ; le pouls est à 120 ; la température 37°2. Un peu de sang noir sort par la vulve. Le ventre est dur et douloureux, empêchant la palpation. Au toucher, le col, largement ouvert, laisse facilement pénétrer le doigt dans la cavité utérine dont l'axe se dirige en haut et à gauche.

L'intervention immédiate est décidée. On apporte à ce moment la radiographie prise la veille. Elle montre un fœtus dont on distingue bien toutes les parties du squelette. Ce fœtus est comprimé en boule dans le sac fœtal, le corps et les membres inférieurs s’enroulant autour de la tête. On aperçoit le menton contre le thorax, la colonne vertébrale très incurvée devant la face, les fémurs contre le front. Tandis qu’une jambe est repliée en hyperflexion devant le front, l’autre descend en arrière de la tête, les pieds se trouvant à peu près au niveaü de la fontanelle postérieure.

Laparotomie médiane sous-ombilicale après anesthésie au chlorofogme. Dès l’ouverture du ventre, on voit le kyste fœtal. Il est en avant et à droite de l'utérus qu’il refoule à gauche et comprime. Le ligamentlarge droit est tendu et étalé sur la partie antéro-inférieure du kyste. Quelques adhérences de l’épiploon à la paroi antérieure du sac sont facilement libérées. Un clamp est placé sur la corne utérine droite; les vaisseaux utéro-ovariens ne peuvent être repérés. Le kyste est ouvert et on extrait un fœtus mort, du sexe féminin, du poids de 1.160 gr. Une pince est placée au point où doit se trouver le pédicule utéro-ovarien, Le placenta, très épais par places,

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mince en d’autres, est facilement décollé ; il pèse 650 gr. Aucune hémorragie, mais léger suintement sanguin, Il n'y à que quelques caillots anciens dans le bassin. Les pédicules sont liés ; la poche est réséquée en presque totalité, seule une petite partie reste adhérente à l'intestin et à la paroi pelvienne droite. Un gros drain et une mèche de gaze sont placés à ce niveau. Fermeture de la paroi.

Bien que l'opération ait duré peu de temps et que la femme ait perdu une quantité très minime de sang, l’état continue de s’aggraver ; le soir, la température monte à 38°5, le pouls à 125 et malgré tous les soins donnés, la malade succombe le lendemain matin de l'opération. Température 41°, pouls 60 au moment de Pagonie. »

Dans ce cas le diagnostic avait été fait par l’examen clinique, la radiographie a seulement apporté un élément complémentaire. On ne peut demander davantage à l'examen radiologique. Il ne faut pas croire que du moment que le fœtus devient visible il suffit d’une épreuve radiographique pour établir le diagnostic de grossesse eclopique.