ÉTUDE CLINIQUE DE NOTRE OBSERVATION

INFLUENCE DE LA RADIOTHERAPIE SUR LA REGION THYRO-PARATHYROIDIENNE

Nous avons recherché dans la littérature médicale, en général, et surtout dans les publications radiologiques, en particulier des observations identiques à la nôtre où l’irradiation de la région thyro-parathyroïdienne serait responsable de désordres cutanés rappelant la sclérodermie.

Nous n’en avons point trouvé d'exemple et cela ne nous étonne pas. En voici les raisons :

Les électroradiologistes considèrent que la radiothérapie est sans aucune réserve la base du traitement physiothérapique de la maladie de Basedow et que son action n’est point purement psychique comme l’a prétendu Maranon, l’histologie le montre ; ni passagère, comme le dit Bérard ; et malgré l’opinion de Dautrebanne qu’elle ne se limite pas aux signes du nervosisme.

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En effet la littérature de ces dernières années nous montre que :

Ficher, en 1921, sur 490 cas, relève 80 % de guérisons ou d'améliorations avec vie normale ; en 1922, Murray 76 % sur 100 cas ; en 1923, Groover, Christoë et Territ 84 % d’améliorations et Scelmann 95 % sur 500 cas ; en 1924, Saberton 75 %, Holmès 66 %, Simpson 70 % sur 200 cas ; en 1926, Solomon 97 VA sur 100 cas ; Barclay, sur 300 cas, 80 %, Webster, sur 107 cas, 82 % d'améliorations. à

En 1928, Holzknecht 80 %; en 1929, Groover, 97,3 % ; en 1930, Rechou et Wangermez 87 %; en 1931, Hess et Schlecht 93 %.

Si nous faisons la moyenne de ces statistiques portant sur plusieurs milliers de malades, nous trouvons donc un chiffre de 83 % de guérison ou d’améliorations ayant permis la reprise de la vie normale.

De plus, en 1924, dans une communication avec le professeur Labbé et ses collaborateurs, Delherm, sur 15 basedowiennes traitées par la radiothérapie seule, notait que dans 14 cas le métabolisme basal s'était abaïissé et souvent notablement ; par exemple + 60 à.+ 153;:de 152 à: 1-88 2" de ESA a Cr de + 83 à + 33 ; de + 112 à + 8 ; de + 72 à + 5.

Ces derniers auteurs sur 333 malades qu’ils traiterent, obtinrent dans 76 % des cas soit la guérison complète, soit une amélioration telle qu’elle a permis la reprise d’une activité sociale normale depuis plusieurs années, et parfois depuis 7 à 9 ans.

Tous ces traitements ont été appliqués sans qu’il survienne la moindre complication. Pourquoi ces résultats ? C’est qu’il s’est toujours agi de malades adultes chez lesquels la maladie de Basedow n’est

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apparue qu'après le développement complet, somatique et génital de l'individu.

L'application des Rayons X n’a eu qu’un effet local sur la thyroïde et a simplement modifié ou arrêté le développement de la glande, et n’a donc pas eu le moindre retentissement sur l’ensemble du système endocrinien.

Il était logique de rechercher les effets du même traitement chez l’enfant — particulièrement chez le jeune hyperthyroïdien. Il n’existe que peu d’observations, et la radiothérapie de la région thyroïdienne est rare, car l’enfant est rarement atteint d’hyperthyroïdie ; celle-ci est d'ordinaire bénigne et sa guérison est la règle ; dans 60 % des cas elle paraît mème être le fait d’une évolution spontanée, quelquefois, mais rarement entrecoupée de rechutes. Il n’est signalé nulle part de complication post-radiothérapique.

Chez notre malade l'influence des rayons X est indéniable. Les premiers troubles qu’elle ressent suivent immédiatement la première série d’irradiations et il est remarquable de constater que le début de la seconde phase de la maladie coïncide avec une nouvelle application de rayons X qui provoque, comme la première une poussée de douleurs ostéo-articulaires, excessivement douloureuse, dans laquelle aucune thérapeutique ne se montra efficace. Un espace libre d’une année, puis des troubles vaso-moteurs et trophiques surviennent au niveau des mains, constitués par un état de syncope puis d’asphyxie locales présentant tout à fait l'aspect des modifications décrites par Maurice Raynaud dans sa thèse en 1862.

À ce propos, nous devons demander — puisque la sclérose provoque des troubles cutanés et que la

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sclérodactylie aboutit à l’atrophie progressive, avec des troubles trophiques, des ulcérations et de la gangrène, si, en l’absence de toute autre manifestation d'atteinte sympathique, ce n’est pas là la première manifestation de la sclérodermie bien que la malade n’ait constaté l’apparition de son affection que quelques mois plus tard.

Cette hypothèse est confirmée par le fait qu’au début de la sclérodermie généralisée toutes les descriptions classiques mentionnent une longue période prodromique constituée par des fourmillements, des arthralgies, des érythèmes et des troubles neuromusculaires et sudoraux.

Nous voyons aussi qu'à l’occasion d’un séjour à l’Institut du Radium, Mme Cuv.…. réagit avec intensité aux émanations de ce corps : elle maïigrit très rapidement, elle est anorexique, elle a de la diarrhée, présente des troubles graves du psychisme, et des panaris apparaissent sous les ongles de plusieurs de ses doigts.

L'ensemble de tous ces faits montre que cette femme a réagi avec une extrême sensibilité aux agents physiques, ainsi qu'on le voit souvent dans le traitement radiothérapique de la maladie de Basedow ou à côté de certains patients résistants ou intolérants, il existe des malades hypersensibles chez lesquels la chute du poids et l’augmentation du métabolisme basal témoignent d’une aggravation de l’affection.

En résumé, le fonctionnement des glandes de la région thyro-parathyroïdienne a été inhibé pendant un temps plus ou moins long et la fonction trophique, régulatrice étant supprimée ou considérablement diminuée, à une époque précoce du développement, il en est résulté un arrêt, ou un ralentissement plus

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ou moins marqué dans le processus général d’accroissement et de perfectionnement des tissus et des organes. De plus l’évolution pubérale normale ne s’est pas produite et il en est résulté la constitution d’un état spécial aboutissant à la sclérodermie.

Mais dans notre observation qu’elle est la glande dont la déficience, après application de Rayons X dans la région thyro-parathyroïdienne, crée la sclérodermie ? Est-ce la thyroïde ? Sont-ce les parathyroïdes ?

I — ARGUMENTS EN FAVEUR DE L'ORIGINE PARATHYROIDIENNE DE LA SCLERODER- MIE.

. A. Le métabolisme du calcium.

Il n’y a pas loin des modifications squelettiques et humorales que l’on constate dans la tétanie aux modifications squelettiques et humorales que l’on rencontre dans la sclérodermie..

L’existence des concrétions calcaires sous-cutanées est un indice de plus d’un trouble du métabolisme du calcium. Il est aisé de rapprocher les deux affecüons et de rechercher si elles n’ont point une origine commune. C’est ce que firent en 1921 Pautrier et Zorn, puis Leriche, qui se demandèrent si la sclérodermie n’était pas dûe à un trouble des glandes parathyroïdes. Cette hypothèse était justifiée par des travaux déjà anciens de Sabatini (1904) ; ceux de Mac Callum et Voetglin qui démontrèrent pour la première fois que la parathyroïdectomie provoquait une chute brutale et rapide de la calcémie et mirent en évidence les rapports de la tétanie du nourrisson et

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de l’hypocalcémie ; Erdheim, puis Canal (1909) et Morel (1910) affirmèrent l’existence d’une relation entre l’ostéogénèse et la fonction parathyroïdienne. Harvier en 1909 mit en lumière, dans sa thèse, tous les faits de ce genre et en esquissa une explication qui est devenue classique.

A ces faits expérimentaux s’ajoutaient des faits cliniques indiscutables. Des observations avaient été publiées dans lesquelles coexistaient chez un même malade une sclérodermie, une maladie de Basedow et de la tétanie (Dupré et Guillain, 1900) ; ou bien encore une sclérodermie, un syndrome de Raynaud et de la tétanie (Follet et Sacquepée, 1902. A l’étranger, Flesch, Curschmann, Moehlig (cités par Sainton) avaient rencontré une douzaine de cas de sclérodermies associées à des crises tétaniques. :

En 1931, Leriche enleva une parathyroïde chez des sclérodermiques. Les résultats furent probants, la maladie rétrocéda.

En 1932, Selyve observa chez le rat jeune recevant une injection quotidienne de 5 unités de parathormone, dans 20 % des cas, des modifications cutanées rappelant la sclérodermie humaine : au bout de quelques jours, il y eut une induration de la peau du dos depuis la tête jusqu’au rebord costal ; quelques temps après les poils tombèrent sur la région atteinte ; la peau devint dure et épaisse, il y eut même à quelques endroits des ulcérations spontanées. La guérison de cette affection se fit par atrophie et déglabration définitive. L’histologie montra une hypertrophie conjonctive nette entre l’épithelium et la couche de follicules pileux. Les plaques fibreuses montrèrent de la dégénérescence et la méthode de Kossa révéla des- dépôts amorphes de calcium — dépôts secon-

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daires à une fibrose primitive, car de grandes plages fibreuses étaient restées libres.

Shelling, Asher et Jackson confirmèrent ces résultats l’année suivante ; et Leriche se basant sur les arguments cliniques constitués par la coexistence de calcifications multiples, communes à l’hyperparathyroidie et à la sclérodermie d’une part, et la raréfaction osseuse que l’on observe chez les sclérodermiques d'autre part, put dire que « la sclérodermie est une forme cutanée de l’hyperparathyroïdie chronique ».

Des arguments d’ordre expérimental furent four-

nis par les expériences de Selye et par celles de Leriche, Jung et Surreyya qui provoquèrent des lésions du type sclérodermique chez le porc et le rat au moyen de la parathormone de Collip et de l'extrait parathyroïdien préparé par Byla sous le nom de parathyrone. Les dosages chimiques et les recherches: histologiques leur permirent de dire que le processus d'hyperparathyroïdie se manifeste par :

1° une hyperparathyroïdie initiale ;

2° une ostéolyse ;

3° une hypercalcie locale.

Ces expériences apportent un appui considérable à la démonstration de l’origine parathyroïdienne de la sclérodermie. Elles sont d’autant plus intéressantes que les dosages du calcium sanguin avaient montré dans de nombreux cas une hypercalcémie notable (Naegeli, Gate, Giraud et Linard, Bertaccini, Leriche et Jung - 1931) des examens systématiques faits par Jung et Sinassi Hakki donnèrent des résultats compris entre 100 milligrammes et 115 mmgrs par litre (80 % des cas) chez 15 clérodermiques. Zorn (Thèse, Strasbourg, 1933) obtint à peu près le même pourcentage chez 14 malades ; mais il constata de plus