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du radium. De plus, il ne faut pas oublier qu'il s’agit souvent de cas refusés par le chirurgien, de cas où des extensions aux culs-de-sac avaient fait poser une contre-indication opératoire : les rayons du radium, en allant détruire les cellules cancéreuses disséminées dans le paramètre, provoquent au niveau de cette destruction une cicatrice qui, lors de l’intervention secondaire du chirurgien, gênera la libération de l'utérus. Il y a là un tissu scléreux de cicatrisation, au milieu duquel la dissection par le bistouri ou les ciseaux pourra être malaisée ; mais s’il avait fallu s'attaquer primitivement à ces lésions, c'est en pleine masse cancéreuse que le chirurgien aurait eu à travailler. Sur les cas de cancer du col opérable que nous avons pu relever, jamais une application de radium vieille de plus de huit semaines n'est venue gêner en quoi que ce soit l'intervention, et, dans quelques cas seulement, quelques adhérences faciles à détacher au doigt constituaient la seule signature de l’application antérieure. Par contre, on trouve un utérus petit, toujours très atrophié, dur, scléreux, offrant une forte prise aux pinces, et permettant une traction solide sans risquer ces déchirures dont on est quelquefois témoin au cours d’hystérectomies primitives pour cancer du col utérin. Notre opinion est donc qu’une application bien faite de radium sur un cancer du col au début ne provoque aucune adhérence gênant l'acte opératoire. Sur un paramètre touché, elle est susceptible d'entraîner des difficultés lors de l’interven-

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tion, difficultés en tous cas moins grandes et surtout moins dangereuses que lorsque l’on pratique sans curiethérapie ces opérations de Wertheim pour des cas ayant déjà dépassé les limites de l’opérabilité et à l'étude desquels nous ne nous sommes pas arrêtés.

Cette méthode de l'intervention post-curiethérapique présente cependant un gros inconvénient provenant non pas du radium, non pas de la chirurgie, mais de la malade elle-même. Lorsqu'après un traitement par le radium, la malade voit son état général se relever, l'appétit et les forces revenir, les pertes disparaître, il devient difficile d'obtenir son consentement à l'intervention. [1 faudra alors que le chirurgien use de toute son influence et de son autorité, et ne craigne pas de lui montrer les risques graves qu’elle encourt par son attitude.

À quel moment doit-on pratiquer l’hystérectomie? Cette question a été longtemps débattue. Il ne faut pas opérer trop tôt, car on ajoute alors au choc radiumthérapique le choc opératoire ; Rubens-Duval a pu observer dans deux cas la mort rapide chez des malades ayant été hystérectomisées huit à dix jours après la curietherapie. Gosset et Monod opèrent six semaines après ; les Docteurs Petit et Le Grand, de: Rouen, ont opéré trente cas de cancer huit à dix semaines après l'application du radium. L'état de de la malade sera d’ailleurs le guide principal en cette circonstance.

La curiethérapie devra être pré-opératoire : la curiethérapie post-opératoire est à rejeter complète-

ment. Préconisée un moment par Jean-Louis Faure, ellé a profondément déçu ses espérances. Cet auteur publia une statistique où, sur 44 sujets irradiés, il y eut 22 récidives. Le résultat lamentable de cette méthode est logique : l'opération pratiquée est l’hystérectomie totale élargie, avec tous ses inconvénients ; le radium, privé des dispositions anatomiques qui rendaient facile sa mise en place, agit sur un bassin dépourvu de vascularisation, de tissu conjonctif, sur l'importance duquel nous insistons. Son application est dangereuse pour les organes de voisinage, avec lesquels il se trouve en contact direct ; le shock qu’il entraîne se surajoute au shock chirurgical. En résumé, nous pouvons dire que « radium, ‘puis chirurgie, additionnent leurs avantages ; chi-

rurgie, puis radium, additionnent leurs inconvé-

nients. » \

Ainsi donc, jusqu'à preuve du contraire, nous ne comptons pas sur le radium pour obtenir une guérison définitive du cancer du col utérin. Nous avons l'espoir que cette guérison pourra être obtenue un jour, puisque des observations cliniques paraissent nous en fournir une preuve certaine et que des examens histologiques ont montré dans de nombreux cas une destruction totale, complète, des cellules cancéreuses. Mais les travaux de Monod et Gosset nous montrent que cette destruction complète n'est pas toujours constante. Nous-même, dans une observation que nous citons, nous avons relevé dans un col irradié quelques cellules cancéreuses non dé-

truites. Ces cellules auraient-elles repullulé ? L'utérus a-t-il été enlevé trop tôt (huit semaines), et aurions-nous constaté quelques semaines plus tard une destruction complète de ces cellules ? Nous l’ignorons, mais cette malade, opérée il y a six ans, est actuellement en parfaite condition locale et générale, et rien que ce fait ne peut nous faire regretter d'avoir pratiqué l’hystérectomie secondaire. Nous attachons au radium une action de stérilisation et de désinfection nous permettant de pratiquer avec moins de danger une hystérectomie large, et nous défendons cette idée que cette stérilisation par le radium n’entraîne pas de généralisation et ne vient en rien compliquer l’acte opératoire. Notre impression, c’est que de jour en jour, dans la lutte contre le cancer, la place de la chirurgie devient de plus en plus petite, celle du radium de plus en plus importante.

Cette stérilisation pré-opératoire, pourrait-on l’obtenir à moins de frais, plus rapidement, et avec autant de sécurité ? Cela est possible. La méthode diathermique, dont nous avons déjà parlé à propos du curettage, pourrait peut-être remplacer le radium. Dans ces dernières semaines, avant la publication de notre thèse, de nombreuses observations sont venues donner un regain d'actualité à cette technique, vieille pourtant de plusieurs années. Les communications de Heïitz-Boyer, de Proust, et principalement celles de Fourmestreaux, de Chartres, où cet autenr a employé la diathermie pré-opératoire dans

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le cancer utérin, autorisent à penser que cette méthode pourra remplir efficacement ce premier temps

de désinfection qui nous semble si nécessaire. Ces

observations ne sont pas assez anciennes pour que nous puissions nous en faire les défenseurs.

N'oublions pas enfin que, dans cette lutte contre le cancer, si le radium est un remarquable agent dont on doit attendre plus encore, il ne faut toutefois lui demander que ce qu’il peut donner, et que, avec le radium comme avec la chirurgie, il ne faut s'adresser qu’à des cas curables et par conséquent faire avant tout un diagnostic précoce.

Nous ne donnons dans ce travail qu’un petit nombre d'observations personnelles ; nous n'avons pas cherché à faire une statistique importante, et nous avons supprimé, sur les nombreux cas qui nous avaient été présentés pour cette étude, ceux qui n'avaient pas un examen histologique pratiqué par un anatomo-pathologiste compétent et ceux qui n’avaient pas été traités par un curiethérapeute indiscutable. De plus, nous n’avons voulu conserver que les observations vieilles de plus de cinq ans, et surtout celles où les circonstances nous ont permis, non seulement d’avoir des nouvelles des malades, mais de les suivre, et de les examiner complètement peu de temps avant la publication de cette thèse ; et nous pouvons affirmer qu’à l'heure actuelle, toutes ces malades vues dans ces trois derniers mois étaient en bon état.

Avant de terminer ce travail, nous dirons tous les

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espoirs que nous fondons sur le radium, et nous sommes persuadé que les progrès de la technique nous permettront un jour de guérir définitivement le cancer du col au moyen de ce seul agent. La télécuriethérapie nous ouvre à ce sujet de nouveaux horizons ; de même, l'association de la roentgenthérapie et de la curiethérapie, si ardemment défendue par Regaud dans son admirable rapport au Congrès de Rome de 1926 ; quoi qu’il en soit, nous avons le ferme espoir que dans quelques années, en un temps qui n’est peut-être pas lointain, le radium aura définitivement vaincu ce terrible fléau que constitue le cancer du col utérin.