INTRODUCTION

La thérapeutique du cancer du col utérin, malgré les discussions qu'elle a pu susciter, est encore à l'heure actuelle une question à l’ordre du jour. Il y à seulement quelques années, n'était admis que le traitement chirurgical, dont les indications étaient d’ailleurs extrêmement limitées. Ce n’est qu'en 1905 que Abbe, de New-York, put signaler deux cas de cancer du col utérin guéris par l'application, l’un de soixente milligrammes de bromure de radium pur, l’autre de vingt-cinq milligrammes pendant vingt-quatre heures.

Cette communication suscita un vif intérêt, et, à partir de 1906, Dominici, aidé de Beaudoin et de Jaboin, fit une mise au point des propriétés des diverses radiations du radium, en permit la sélection par l’utilisation des filtres. Grâce à cette dernière découverte, les bases de la curiethérapie étaient jetées ; cependant, les données étaient encore trop vagues, et la chirurgie conserva longtemps ses droits ; seuls étaient envoyés au curiethérapeute les cas inopérables. Le radium n'était considéré que comme un remède palliatif, destiné à donner aux malades une survie plus ou moins longue ; c'était pour le chirurgien, comptant surtout sur son effet moral, la dernière arme à laquelle il pût avoir recours. Ne nous attardant pas à étudier les tâton-

prete

nements qui se sont succédé dans l'emploi du radium, nous nous bornerons à envisager le traitement du cancer du col opérable par la chirurgie, le radium, et les deux méthodes associées, à comparer leurs résultats et à en tirer des conclusions. Nous allons essayer de défendre cette idée que ce n'est pas une faute pour le chirurgien d'essayer, dans ces cas donnés, de s'adresser d’abord au radium avant de pratiquer Fablation de Futérus.

Avant de jeter les bases d’une discussion sur les différents traitements employés, il nous semble important de définir ce qu’on entend par cancer opérable ; il s’agit de cas où la maladie est restée exclusivement locale : mobilité utérine conservée, culs-de-sac souples, absence de douleurs. Le diagnostic d’opérabilité est d’ailleurs assez délicat, et le pronostic n'est pas toujours en rapport avec les. signes cliniques fournis par un examen trop rapide. C’est ainsi qu'il arrive quelquefois de voir des médecins déclarer incurables des cancers végétants formant une masse volumineuse dans le vagin, que la curiethérapie après curettage guérit d’une façon définitive, alors qu’ils confient au chirurgien des malades présentant un cancer intra-cervical avec perte de souplesse d’un des culs-de-sac, et dont le pronostic fatal ne fait aucun doute. Dans ce travail, nous n'envisagerons que les cas pour lesquels le chirurgien n'hésite pas à pratiquer l’hystérectomie totale.

TRAÏÎTEMENT CHIRURGICAL

En présence d’un cas opérable, doit-on confier la malade au chirurgien ou au curiethérapeute ? A cette question, la réponse de Jean-Louis Faure est nette : tout cas opérable, sans contre-indication médicale, relève de la chirurgie ; il faut pratiquer l'hystérectomie totale élargie, opération dite de Wertheim.

Cette opération est évidemment curative, et Jean- Louis Faure, qui en a décrit la technique et l’a mise au point, signale des cas de guérison qui se maintiennent depuis plus de quinze ans. Elle a de plus l'avantage d'être unique, rapide, d’un prix relativement moins élevé qu’un traitement par le radium; mais il ne faut pas oublier que c'est une des plus -difficiles qui existent. Elle nécessite de la part du chirurgien une très bonme technique et une grande habitude ; il faut voir les uretères, les libérer complètement, lier les utérines très loin en dehors du croisement qu'elles forment avec eux, pratiquer au besoin, comme le conseille Jean-Louis Faure, la ligature des hypogastriques, réséquer le plus possible des paramètres, surtout le long des ligaments utérosacrés, et enlever en continuité l'utérus avec toute

la partie supérieure du vagin.

Comme l’on peut s'en rendre compte, il s’agit d'une opération qui, même entre les mains d’un chirurgien habile, est toujours longue et délicate ; c’est elle qui compte de beaucoup, parmi les opérations pelviennes, la plus grosse mortalité, laquelle, même dans les meilleures statistiques, dépasse 5 %. Cette mortalité est due, dans la grande majorité des cas, à l'infection, et, comme l’a écrit Jean-Louis Faure, « tient à ce que les malades portent en elles, dans un col que rien ne saurait aseptiser, les germes de leur infection ». Ce facteur est en effet extrêmement important et constitue le plus grand obstacle au succès de l'opération de Wertheim. Tout cancer du col, comme tous les cancers ouverts, est infecté ; il n'existe aucune exception à cette règle ; or, les zones infectées débordent largement le territoire néoplasique, et l’on conçoit fort bien que, par suite de la section par le bistouri des lymphatiques du tissu que l’on se trouve dans l'obligation d’évider largement, l’infection gagne tout le tissu cellulaire du petit bassin, provoquant la cellulite pelvienne, presque toujours mortelle, toujours extrêmement grave. Pour lutter contre elle, plusieurs moyens ont été employés ; Lecène, après avoir suturé la tranche vaginale antérieure au péritoine vésical, la tranche vaginale postérieure au péritoine rectal, draine très largement par le vagin les espaces pelviens latéraux décollés, et termine par un cloisonnement du petit bassin par suture vésico-sigmoïdienne. Jean-Louis Faure a recours au drainage à la Mickulicz, qui a

pour but d'isoler le foyer infecté du reste de la cavité pelvienne et de le laisser largement ouvert. Ce drainage, constituant en outre un tamponnement efficace en cas de suintement sanguin, permet d'éviter une hémostase quelquefois difficile, de réduire ou même de négliger complètement la péritonisation, de raccourcir la suture pariétale qui n’est plus que la réunion des deux tiers supérieurs de l’incision

. de la paroi. Il s'ensuit donc une diminution quel-

quefois très sensible de la durée de l'opération. Grâce à ces divers avantages, une amélioration indiscutable et très appréciable en est résultée. Mais à côté de la sécurité qu’il procure, le Mickulicz, dont Jean- Louis Faure s’est fait l’ardent défenseur, est susceptible d'entraîner quelqes complications post-opératoires qui, pour rares qu'elles soient, n’en existent pas moins : risque d’éventration, production d’une fistule intestinale par adhérence à l'intestin et déchirure au moment de l’ablation du sac, occlusion intestinale.

En résumé, l’hystérectomie totale élargie est une opération qui, pour être faite honnêtement, c'est-àdire complètement, est toujours très difficile, suivie d’un shock considérable, surtout lorsque les difficultés opératoires se trouvent accrues par des dispositions anatomiques spéciales, telles que profondeur du bassin, adiposité de la paroi. Lecène, qui pratique le drainage par mèches vaginales, compte 2 morts sur 34 hystérectomies. Jean-Louis Faure, sur 18 cas qu'il qualifie de « bons », a eu une mort,

soit 5,55 %, 2 récidives (11,77 %) et 15 guérisons (88,25 %). Si nous considérons la gravité et de la maladie et de l'opération , ces résultats sont très beaux ; mais quand on songe qu'entre les mains d'un Jean-Louis Faure, la statistique est encore si lourdement chargée, on peut se demander si nous a’avons pas, à côté de la chirurgie, d’autres armes nous permettant de lutter plus efficacement et avec ‘moins de risques contre ce cancer et d’obtenir une guérison définitive. |

RADIUMTHERAPIE

Avant de discuter la curiethérapie dans le cancer du col utérin, il nous paraît intéressant de rappeler quelle est l’action du radium sur les tissus néoplasiques, et particulièrement sur les cellules que l’on rencontre dans le cancer utérin.

C'est à Dominici que revient l'honneur d’avoir attiré l'attention sur ce fait que le rayonnement filtré était le seul doué d’un pouvoir électif. Les rayons y possèdent donc seuls cette action élective qui, d’après Mme Laborde, est la base même de la curiethérapie ; mais, comme le fait justement remarquer Proust, elle n’a de valeur que vis-à-vis d'une dose déterminée de rayonnement, au-delà de laquelle 1a réceptivité des divers éléments cellulaires est, suivant l’expression imagée de Dominici, « unifiée par a mort ».

Ne nous attardant pas à rapporter les diverses “xpériences réalisées pour étudier l’action des rayons sur les différents tissus, nous nous bornerons à énoncer les lois que Bergonié et Tribondeau ont formulées à propos des rayons X et qui peuvent être appliquées aux rayons y : un tissu est d'autant plus sensible :

1° que son activité karyokinétique est plus grande ;

>° que son devenir karyokinétique est plus long ;

3° que sa morphologie et ses fonctions sont moins définitivement fixées.

Or, le caractère histologique fondamental d’un néoplasne malin, c’est la reproduction indéfinie d’une espèce cellulaire caractéristique ; si nombreuses que soient les tumeurs secondaires, si considérable que soit leur volume, elles sont toujours et exclusivement constituées par la descendance des éléments cellulaires. (Ménétrier.) Il est donc logique de conclure, avec Regaud, et l’expérience le prouve, que, « poisons antagonistes de la reproduction cellulaire, les rayons y de très courte longueur d'onde sont par cela même des agents curatifs du cancer ».

Quels sont lés cancers sur lesquels le radium exerce une action particulièrement énergique ? Ce sont les néoplasmes d’origine épidermique, formant la très grande majorité des cas de cancer du col utérin.

Une autre raison de l’action particulièrement bienfaisante du radium sur le cancer rutérin réside dans la présence du stroma conjonctivo-vasculaire. D’après Dominici, dont l'opinion a été adoptée par Siredey, Gagey, Rubens-Duval et plusieurs curiethérapeutes, l’action des radiations sur le stfoma consiste en un « rajeunissement histologique de ses éléments, qui deviennent du tissu embryonnaire angiomateux. Il lui serait dévolu un rôle de phagocytose sur les cellules.

néoplasiques, inises en état de moindre résistance par le rayonnement, puis un rôle de réparation des tissus. » La guérison par le radium est donc due, pour une grande part, aux réactions locales de l’organisme, « réactions qui ne sont nulle part aussi accentuées que là où le tissu cellulaire est lâche et abondant ». C’est ce qui se passe dans le paramètre et le museau de tanche ; le tissu conjonctif est par contre rare dans la paroi utérine..Ces faits expliquent pourquoi, après le traitement par le radium, il y a parfois persistance de quelques cellules cancéreuses dans l'utérus, alors que partout ailleurs elles sont disparues. C’est un point sur lequel nous nous proposons de revenir plus loin.

Voilà donc deux considérations importantes qui militent en faveur du traitement par le radium : nature histo-pathologique du cancer du col, présence du stroma conjonctif. Il faut y ajouter un argument d'ordre anatomique : la disposition des organes génitaux de la femme. Le canal utérin se trouve au fond de la cavité vaginale, cavité propre à contenir et à maintenir les appareils radifères. Grâce à la multiplicité des foyers intra et extra-cervicaux, il est possible d’irradier dans toutes les direc- tions et de donner une dose unique suffisante pour obtenir une action rapide et efficace, sans inconvénient pour le tissu sain, très peu radiosensible.

Enfin, nous devons noter la facilité d'exécution du traitement radiumthérapique, lequel n’expose pas aux risques immédiats que craignent les chirur-

giens, et n'exige que très rarement l’anesthésie générale ,nécessaire seulement lorsqu'on veut faire une dilatation rapide du col par les bougies. Mais, du fait même de la facilité d'exécution de ce traitement, le radium est souvent posé par n'importe qui, et n'importe comment ; or, la curiethérapie est une branche tout à fait particulière de la thérapeutique et exige plus que toute spécialité de véritables spécialistes. -

Nous ne saurions mieux terminer la liste des avantages que procure le radium qu'en donnant une statistique des cas opérables traités par le radium seul :

Doderlein : 48 guérisons sur 110, soit 43, %.

Bautner : 4 sur 9, soît 44,4 %.

Bayley et Healey : 35 sur 59, soit 67 %.

Laborde-Wickam : 5 sur 5, soit 100 %.

À l'heure actuelle, Regaud résume ainsi les résultats fournis par l’ensemble des statistiques publiées cinq ans après le traitement (Congrès de Rome, 1926) : :

Cas opérables : 30 à 40 %.

Cas traités au début : 50 à 60 %.

Cse chiffres sont fort beaux, et il est À espérer et à prévoir qu'au fur et à mesure des progrès de la technique, ces résultats iront en s’améliorant.

La curiethérapie constitue donc un traitement facile, efficace, exempt de dangers sérieux. En outre, le radium ne connaît que peu de contre-indications, lesquelles sont d’ailleurs celles de l’acte chirurgical :

pyo-métrite, salpingite, telles sont les deux principales. Aussi devra-t-on reculer l'application jusqu’à la disparition de la fièvre et des différentes collections purulentes.

Nous allons maintenant aborder les arguments qui ont été invoqués contre la curiethérapie. Le plus important de ceux-ci a été formulé par Jean-Louis Faure : il y aurait, après un traitement par le radium, une fréquence plus grande des métastases. C’est un point qu'il importe de discuter longuement, car il constitue, entre les mains des défenseurs de l'hystérectomie immédiate, un gros reproche contre l'emploi du radium dans un bon cas de cancer du col. Jean-Louis Faure signale trois cas de métastases après radium, dans le cerveau et la cuisse, le ster- : num, le rein, et les attribue à cet agent, n'ayant jamais vu d’autres cas de ce genre. Cependant, des chirurgiens tels que Bérard n’en ont jamais observé : de même, les Docteurs Petit et Le Grand, de Rouen, sur plus de trente cas qu’ils ont traités. D'autre part, plusieurs auteurs ont observé des métastases en dehors de toute irradiation : Raoul Monod rapporte l’histoire d’une femme de 35 ans, atteinte d’un épithélioma pavimenteux du col, succombant un an après une hystérectomie totale avec des métastases multiples (sternum, poumon, foie). Jeanneney et Mathey-Cornat ont observé une métastase osseuse dans un cancer du col non traité. Jean Paoli pré-

senta, le 20 décembre 1926, à la Société Marseillaise et Coloniale du Cancer, un cas de généralisation d’un cancer utérin non traité avec métastases inguinales et sus-claviculaires. Ces faits montrent d’une façon suffisamment probante que les métastases peuvent s’observer en l’absence de tout traitement par le radium.

Est-ce à dire que l’on n’observe jamais de métastases après curiethérapie ? Non, mais il ne faut pas en déduire qu’elles en sont la conséquence. Il est logique d'admettre que les manœuvres nécessitées par l’application du radium favorisent les embolies néoplasiques ; ces cas sont d’ailleurs extrêmement rares, et paraissent dûs à la nature du mal, plutôt qu’à la nature du traitement. D'autre part, il est possible que sur des métastases méconnues, le radium, mettant l'organisme dans un état de moindre résistance, donne un coup de fouet, une excitation qui déclenche une généralisation. Il leur permet de se manifester, et non de se créer. C’est vraisemblablement dans ce groupe que rentre l’observation de métastase après curicthérapie rapportée en 1927 à la Société de Chirurgie. Il s’agissait d’un cas inopérable, qui ne permet donc pas d'établir une juste comparaison entre le radium et la chirurgie. En résumé, malgré toutes nos recherches, nous n’avons pas trouvé un seul cas de métastase à la suite de radium appliqué pour cancer au début.

Ÿ a-t-il d’autres arguments à la charge du radium? Devèze rapporte quatre observations d'embolie à la